■文／王宗凡

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度差異和整合策略

■文／王宗凡

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，意在消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的差異，形成統(tǒng)一的制度并進(jìn)行統(tǒng)一管理。目前新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資、待遇、經(jīng)辦和就醫(yī)管理等四項(xiàng)主要政策均存在差異，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的探討也應(yīng)由此展開。

籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)的差異與統(tǒng)一

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼政策基本相同，人均籌資水平也相差不大，但個(gè)人的繳費(fèi)方式與標(biāo)準(zhǔn)卻有所不同。新農(nóng)合以家庭為單位整體參保繳費(fèi)，而且不分人員類別實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個(gè)人參保，分人群設(shè)定不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，主要分為三類人群：成年人、中小學(xué)生和學(xué)前兒童、大學(xué)生，相應(yīng)形成由高到低三個(gè)繳費(fèi)檔次，而且后兩者的待遇水平反而高于前者。就城鄉(xiāng)差異來看，城鎮(zhèn)成年人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于新農(nóng)合，而新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又高于城鎮(zhèn)中小學(xué)生和兒童、大學(xué)生。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分人群的繳費(fèi)政策一定程度上遷就了以前中小學(xué)生參加低繳費(fèi)高待遇的商業(yè)健康保險(xiǎn)以及大學(xué)生實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療（不繳費(fèi)）的既得利益，有利于減小制度實(shí)施的阻力，有其歷史的合理性。這種政策實(shí)際相當(dāng)于在居民中的某個(gè)特殊群體范圍內(nèi)實(shí)行籌資與待遇支付的平衡，這種照顧制度內(nèi)某個(gè)特殊群體利益的做法，顯然不符合制度內(nèi)所有居民團(tuán)結(jié)互助、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)原則，損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。

隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)化解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用逐步顯現(xiàn)，廣大城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)意識(shí)也在逐步增強(qiáng)，制度建立初期為擴(kuò)大覆蓋面而設(shè)置的一些特殊性的籌資政策有必要適時(shí)加以改變。應(yīng)該借城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、統(tǒng)一繳費(fèi)政策之機(jī)，按照社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不盡合理公平的繳費(fèi)政策進(jìn)行必要的調(diào)整。首先，應(yīng)基于公平繳費(fèi)的原則，統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)現(xiàn)有大學(xué)生、中小學(xué)生和兒童、成年人三類人群的個(gè)人繳費(fèi)差距，采用折中平均的辦法設(shè)置一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保持個(gè)人繳費(fèi)的總體水平大致不變。其次，應(yīng)該根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均個(gè)人繳費(fèi)與新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)的差異大小，來確定是否統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：如城鄉(xiāng)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距不大，可設(shè)置統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“一制一檔”；如城鄉(xiāng)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距確實(shí)較大，暫時(shí)可實(shí)行“一制兩檔”，設(shè)置兩個(gè)繳費(fèi)和待遇檔次，允許農(nóng)村居民在兩個(gè)檔次之間進(jìn)行選擇。不過“一制兩檔”僅僅是過渡，應(yīng)當(dāng)設(shè)置一定的過渡期（3—5年），過渡期內(nèi)逐步縮小兩檔的個(gè)人繳費(fèi)差距，盡快轉(zhuǎn)變到“一制一檔”，即所有城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平。至于財(cái)政補(bǔ)貼，則仍然沿用目前不分城鄉(xiāng)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的政策。另外，現(xiàn)有新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資政策都存在實(shí)行定額繳費(fèi)、缺乏自然增長(zhǎng)機(jī)制以及財(cái)政責(zé)任過大的問題，也需要在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時(shí)對(duì)籌資機(jī)制進(jìn)行改革，采用與居民人均收入掛鉤的費(fèi)率制，以及逐步加大個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任、明確財(cái)政與個(gè)人繳費(fèi)的合理分擔(dān)比重。

待遇范圍和水平的差異與統(tǒng)一

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在待遇范圍和待遇水平上存在不小差距。一是報(bào)銷目錄差距大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄的藥品數(shù)量是新農(nóng)合的兩倍多。二是報(bào)銷比例和封頂線有差距?？傮w來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院平均報(bào)銷比例比新農(nóng)合高。新農(nóng)合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差不大或者略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而在二、三級(jí)醫(yī)院（特別是三級(jí)醫(yī)院）住院的報(bào)銷比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要低。而且，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，農(nóng)村居民更多的是享受基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，縣外就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，不僅受到嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診限制，而且報(bào)銷比例大大低于縣內(nèi)就醫(yī)。另外，由于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入大大高于農(nóng)村居民人均純收入，從而導(dǎo)致以這兩種收入為基礎(chǔ)的報(bào)銷封頂線（收入的6倍）也存在較大差距。三是門診大病病種及其待遇水平有差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于新農(nóng)合，且報(bào)銷比例和報(bào)銷限額也大大高于新農(nóng)合。

因此，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的過程中，在統(tǒng)一繳費(fèi)政策的同時(shí)，也要相應(yīng)地整合統(tǒng)一待遇政策。首先要統(tǒng)一醫(yī)保目錄，保障城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。應(yīng)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄為主體，適當(dāng)增添一部分其未納入且治療必須、療效顯著的新農(nóng)合報(bào)銷項(xiàng)目，組成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷目錄。其次是統(tǒng)一住院待遇。制度統(tǒng)一后采用“一制一檔”繳費(fèi)的，按不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置不同的、有差別的住院起付線（等級(jí)越低、起付線也越低）和報(bào)銷比例（等級(jí)越高、比例越低），無論城鄉(xiāng)居民，在相同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)行相同的起付線、報(bào)銷比例。一級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、報(bào)銷比例可以對(duì)原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的起付線、報(bào)銷比例進(jìn)行一定的折中，不必采用“就高不就低”的辦法。而對(duì)于二、三級(jí)（特別是三級(jí)）醫(yī)院，待遇水平應(yīng)該“就高不就低”。三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用高、負(fù)擔(dān)重，城鄉(xiāng)居民對(duì)這類住院的待遇政策調(diào)整非常敏感，為減少制度整合的阻力、規(guī)避社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、化解城鄉(xiāng)居民高額費(fèi)用的支付風(fēng)險(xiǎn)，“就高不就低”更為妥當(dāng)。對(duì)于制度統(tǒng)一后采用“一制兩檔”繳費(fèi)的，兩個(gè)繳費(fèi)檔次的報(bào)銷比例可有所差異，但差距不應(yīng)過大，畢竟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)中財(cái)政補(bǔ)貼占大部分，而且財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)所有人都是均等的。對(duì)于封頂線，制度統(tǒng)一后，應(yīng)該“就高不就低”，統(tǒng)一用城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍作為支付封頂線。第三是統(tǒng)一門診大病待遇。應(yīng)以原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的病種范圍作為統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍，適當(dāng)增補(bǔ)不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種范圍內(nèi)的新農(nóng)合門診大病病種；各個(gè)病種的報(bào)銷比例和報(bào)銷限額也執(zhí)行相對(duì)較高的原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的待遇政策。

制度整合后，隨著原新農(nóng)合參保人群醫(yī)保目錄的擴(kuò)大、門診大病病種的增加和待遇的提高、住院就醫(yī)范圍的擴(kuò)大和待遇水平的提高，必然會(huì)帶來統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出一定幅度的增加，給醫(yī)?；饚硪欢ǖ闹Ц秹毫惋L(fēng)險(xiǎn)。為此，應(yīng)該秉承“由政府承擔(dān)制度整合的必要成本”的原則，通過財(cái)政的適當(dāng)補(bǔ)貼來解決一部分由支出增加帶來的基金壓力，中長(zhǎng)期則通過逐步提高個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼水平、建立常態(tài)化的繳費(fèi)增長(zhǎng)機(jī)制、提高個(gè)人繳費(fèi)所占比重來化解。同時(shí)，需要強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和推進(jìn)支付制度改革，也就是通過統(tǒng)一管理帶來的管理效率提高來消化一部分待遇提高帶來的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系的差異與統(tǒng)一

整合前，新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)辦重心在縣級(jí)；由于縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦能力不足，且信息系統(tǒng)功能相對(duì)較弱，很多地區(qū)新農(nóng)合引入了商保參與經(jīng)辦。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保是一體化經(jīng)辦，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)辦重心在市級(jí)，形成以市級(jí)為主體、市縣（區(qū)）之間相互配合的經(jīng)辦體系，醫(yī)保信息系統(tǒng)也是自上而下統(tǒng)一建設(shè)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大多是社保經(jīng)辦，少有商保參與（商保只是參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦）。另外，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)，新農(nóng)合通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)一定的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理職能，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)管理基本沒有延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合在經(jīng)辦層面需要解決三個(gè)方面的整合問題：市縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何整合，商保參與新農(nóng)合經(jīng)辦如何處置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的經(jīng)辦服務(wù)能力如何提升。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，因此也應(yīng)該基于市級(jí)統(tǒng)籌來整合原有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。具體來說，需要將市縣兩級(jí)新農(nóng)合管理中心分別并入市縣兩級(jí)醫(yī)保（社保）管理中心，形成市縣兩級(jí)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括職工醫(yī)保經(jīng)辦），同時(shí)也要整合統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，以相對(duì)強(qiáng)大的城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)替代相對(duì)較弱的新農(nóng)合信息系統(tǒng)。過去，新農(nóng)合的具體經(jīng)辦和基金管理支付在區(qū)縣一級(jí)，新農(nóng)合的經(jīng)辦力量也主要在區(qū)縣一級(jí)，而整合后實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的情況下，需要將醫(yī)保經(jīng)辦管理重心轉(zhuǎn)移到市級(jí)，重點(diǎn)加強(qiáng)市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、提高其管理能力，強(qiáng)化市級(jí)的統(tǒng)一經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的全市統(tǒng)一。不過，在市級(jí)統(tǒng)籌的情況下，容易出現(xiàn)區(qū)縣一級(jí)經(jīng)辦責(zé)任弱化問題。因此，在強(qiáng)化市級(jí)統(tǒng)一經(jīng)辦管理的同時(shí)，也要明確區(qū)縣的經(jīng)辦管理責(zé)任，并建立自上而下的激勵(lì)約束機(jī)制。另外，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合過程中，還需要處理過去新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的身份問題。新農(nóng)合管理中心工作人員沒有實(shí)行參公管理，而城鎮(zhèn)醫(yī)保（社保）中心工作人員全部實(shí)行參公管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合后，應(yīng)該將進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原新農(nóng)合工作人員的身份由普通事業(yè)編轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒄展珓?wù)員管理的身份，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦人員的身份和待遇的統(tǒng)一。

在實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，新農(nóng)合的經(jīng)辦勢(shì)必要納入專業(yè)化、規(guī)范化、信息化相對(duì)比較強(qiáng)的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦體系之中。隨著城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)向農(nóng)村地區(qū)的延伸、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦執(zhí)行全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，特別是在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷提升信息系統(tǒng)功能、全面推進(jìn)智能審核的情況下，商保參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦的功能將會(huì)弱化。當(dāng)然，農(nóng)村地區(qū)幅員廣闊、人口散居，醫(yī)保經(jīng)辦比較薄弱，信息化手段的提升并不能全面解決農(nóng)村醫(yī)保經(jīng)辦力量不足的問題。因此，商保仍然可以在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦中發(fā)揮一定作用，包括對(duì)基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、異地就醫(yī)的真實(shí)性審查和費(fèi)用審核、協(xié)助基層政府承擔(dān)一定的動(dòng)員參保任務(wù)，以及通過政府購(gòu)買的形式向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供某些專業(yè)性公共服務(wù)。

過去，城鎮(zhèn)醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)只有社保所承擔(dān)一定的動(dòng)員參保、零星報(bào)銷的醫(yī)保經(jīng)辦功能，基本沒有監(jiān)督農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)機(jī)構(gòu)和人員。而新農(nóng)合則利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)一定的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和支付費(fèi)用的功能。在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之后，一方面需要繼續(xù)利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)一定的費(fèi)用支付和服務(wù)監(jiān)管（特別是對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管）職能，另一方面也需要強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所的功能，增加專職的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外獨(dú)立承擔(dān)針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的監(jiān)管職責(zé)，逐步改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的情況。

定點(diǎn)和就醫(yī)管理的差異與統(tǒng)一

城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理也存在一定差異。城鎮(zhèn)醫(yī)保是將全市符合條件和要求的一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及縣級(jí)醫(yī)院都納入定點(diǎn)范圍，農(nóng)村地區(qū)的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和全部村衛(wèi)生室都沒有納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的定點(diǎn)范圍。而新農(nóng)合則將所有的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及部分村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)范圍，縣外只有極少數(shù)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是三級(jí)醫(yī)院）納入定點(diǎn)范圍。

制度整合之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該把原先的兩個(gè)制度的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該全部納入統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。村衛(wèi)生室納入定點(diǎn)需要分兩步走：第一步，目前已經(jīng)納入新農(nóng)合定點(diǎn)的村衛(wèi)生室應(yīng)該率先納入整合后的醫(yī)保定點(diǎn)范圍，與此同時(shí)逐步對(duì)已納入定點(diǎn)的村衛(wèi)生室進(jìn)行一定的規(guī)范，使之盡快達(dá)到醫(yī)生的專業(yè)資質(zhì)條件、信息系統(tǒng)建設(shè)要求和醫(yī)保管理規(guī)范要求等；第二步，聯(lián)合衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)的培訓(xùn)和村衛(wèi)生室的信息化、規(guī)范化管理能力的提升，在相關(guān)村衛(wèi)生室滿足一定的醫(yī)保管理?xiàng)l件的基礎(chǔ)上逐步納入醫(yī)保定點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)每個(gè)村至少都有一家醫(yī)保定點(diǎn)的村衛(wèi)生室，能夠?yàn)榇迕窬徒峁┗镜尼t(yī)療服務(wù)。另外，考慮到村衛(wèi)生室數(shù)量較多且分散，醫(yī)保管理難以延伸到村，需要醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政部門一起行動(dòng)，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，無論采用一體化管理（村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下屬機(jī)構(gòu)）還是代為管理（村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院沒有隸屬關(guān)系），衛(wèi)生院都可以通過公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支付和醫(yī)?；鹬Ц兜冉?jīng)濟(jì)手段來實(shí)施對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的管理監(jiān)督。

就醫(yī)管理方面，實(shí)行制度整合、市級(jí)統(tǒng)籌后，原新農(nóng)合的縣外就醫(yī)的嚴(yán)格管理應(yīng)該取消，縣外就醫(yī)降低報(bào)銷比例的政策也應(yīng)同時(shí)取消。不論城鄉(xiāng)，所有參保人員的就醫(yī)管理政策應(yīng)該統(tǒng)一、一致，也就是說，農(nóng)村居民也可以與城鎮(zhèn)居民一樣在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、享受同等的醫(yī)保待遇。■

人社部社保所