■文／邱曉禹 苑繼寧 鄭輝

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出分析與醫(yī)療管控
——以天津市為例

■文／邱曉禹 苑繼寧 鄭輝

天津市2004年啟動(dòng)工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦，截至2016年底累計(jì)登記工傷職工22萬(wàn)余人，工傷保險(xiǎn)基金累計(jì)支出68.4億元，其中工傷醫(yī)療費(fèi)支出占比最大。通過(guò)分析中長(zhǎng)期的工傷醫(yī)療費(fèi)支付數(shù)據(jù)，可提示加強(qiáng)管控，明確重點(diǎn)管理人群。由此，天津市實(shí)施了一系列針對(duì)性的管控措施，取得較好的管理效果。

工傷醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨向

風(fēng)險(xiǎn)警示凸顯。從2007—2016年，天津市工傷醫(yī)療費(fèi)用支出逐年增高，年均增長(zhǎng)為21.9%，長(zhǎng)期就診人數(shù)2012年后趨于平穩(wěn)，工傷醫(yī)療人均費(fèi)用支出持續(xù)上升（見(jiàn)圖1），年均增長(zhǎng)15.6%。

2015年天津市工傷保險(xiǎn)綜合費(fèi)率為0.54%,基金支繳率93.62%；2016年工傷保險(xiǎn)費(fèi)率下降為0.47%，基金支繳率為114.92%，當(dāng)期消減基金結(jié)余1.47億元。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)，工傷保險(xiǎn)綜合費(fèi)率不會(huì)快速回調(diào)，工傷支繳率逐年提高，數(shù)據(jù)已經(jīng)提出警示，應(yīng)進(jìn)一步精細(xì)化管理。對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金支出來(lái)說(shuō)，工傷傷殘死亡待遇相對(duì)固定，重點(diǎn)管理的方向是工傷醫(yī)療費(fèi)。

找準(zhǔn)管理對(duì)象。按新工傷、職業(yè)病、老工傷三類(lèi)就醫(yī)人群，對(duì)支付人數(shù)、支付金額、人均費(fèi)用分別進(jìn)行分析。從圖2可以看出，2012—2016年當(dāng)年新發(fā)生工傷就醫(yī)人數(shù)逐漸下降；老工傷人數(shù)位于高位，但呈現(xiàn)平緩下降趨勢(shì)；職業(yè)病患者就醫(yī)人數(shù)持續(xù)增加（政策因素將社會(huì)職業(yè)病患者納入工傷保險(xiǎn)待遇支付所致）。從圖3可以看出，2012—2016年當(dāng)年新發(fā)生工傷及老工傷支付費(fèi)用平緩，而職業(yè)病總體費(fèi)用上升明顯。從圖4可以看出，新工傷人均費(fèi)用最低（新發(fā)工傷中有部分為小微工傷），老工傷居中，形成固定長(zhǎng)期支付人群，職業(yè)病人均費(fèi)用最高，且上升幅度最快。

綜上，職業(yè)病患者人數(shù)比老工傷少，但總體支付金額和人均費(fèi)用都明顯增高，應(yīng)成為重點(diǎn)監(jiān)管的對(duì)象。

建立完整的工傷就醫(yī)管理體系

圖1 天津市工傷保險(xiǎn)2007—2016年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)

圖2 2012—2016年工傷醫(yī)療人數(shù)趨勢(shì)

圖3 2012—2016年工傷醫(yī)療費(fèi)不同人群支出趨勢(shì)

圖4 2012—2016年工傷醫(yī)療人均費(fèi)用趨勢(shì)

明確了工傷就醫(yī)管理是工傷經(jīng)辦管理的重點(diǎn)后，天津市開(kāi)展了多種形式的醫(yī)療服務(wù)工作以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用事前、事中、事后監(jiān)控管理，逐步建立了一套完整的管理體系。

簽署工傷協(xié)議，拓展多種結(jié)算方式。

天津?qū)嵭嗅t(yī)保、工傷、生育統(tǒng)一簽署社會(huì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的模式，各險(xiǎn)種可另簽署附加協(xié)議。工傷保險(xiǎn)每年都對(duì)工傷協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上數(shù)據(jù)和實(shí)地考核，從醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、支付情況、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議執(zhí)行等多方面考核。目前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與全部工傷協(xié)議醫(yī)院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一是工傷認(rèn)定后已經(jīng)工傷登記的職工直接進(jìn)行門(mén)診和住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。二是對(duì)于工傷職工在工傷認(rèn)定前已墊付的費(fèi)用，通過(guò)門(mén)診返傳和住院延遲結(jié)算方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還工傷職工除自費(fèi)費(fèi)用外所有費(fèi)用，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署單病種結(jié)算協(xié)議，先后推出門(mén)診塵肺病單病種付費(fèi)、門(mén)診血吸蟲(chóng)單病種付費(fèi)、住院康復(fù)分階段單病種按日付費(fèi)三種結(jié)算方式。

建立就醫(yī)前多種管理制度，規(guī)范事前管理。一是建立住院聯(lián)網(wǎng)資格審批制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在開(kāi)具“住院資格確認(rèn)書(shū)”時(shí)，要同工傷認(rèn)定部位、鑒定信息相比照，符合工傷支付范圍的診斷才能開(kāi)具，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可查詢(xún)工傷職工登記、認(rèn)定、鑒定以及既往就醫(yī)記錄等基本信息，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事前信息共享。二是建立門(mén)診聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)制度。工傷職工在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診就醫(yī)登記，系統(tǒng)將工傷職工分為工傷、其他職業(yè)病、塵肺病、涉核部隊(duì)、血吸蟲(chóng)5種類(lèi)型登記，按照傷殘等級(jí)分別對(duì)選擇刷卡醫(yī)院的數(shù)量、刷卡時(shí)間、工傷支付范圍等內(nèi)容嚴(yán)格登記管理，基本上杜絕了小傷長(zhǎng)期刷卡結(jié)算的現(xiàn)象。三是建立統(tǒng)一審核支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行屬地化審核，工傷職工所有待遇的審核和管理實(shí)現(xiàn)了集中統(tǒng)一。在總結(jié)歷年審核成果和參考部分醫(yī)學(xué)著作及診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《天津市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審核指導(dǎo)意見(jiàn)》，作為全市的審核標(biāo)準(zhǔn)。四是建立形式多樣的培訓(xùn)制度。為了保證工傷醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)準(zhǔn)確審核支付，在結(jié)算中心、分中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多層次、多樣式的培訓(xùn)工作，做到每一個(gè)參與工傷醫(yī)療費(fèi)工作的人員都了解就醫(yī)的流程、規(guī)定、規(guī)范。拒付醫(yī)療費(fèi)用不是目的，而是為了在一個(gè)相對(duì)公平、公正的環(huán)境下，更好地為工傷職工服務(wù)。

通過(guò)對(duì)住院和門(mén)診的提前嚴(yán)格規(guī)范，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并讓工傷職工、醫(yī)務(wù)人員、社保審核人員都能掌握工傷醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)則，做到有章可循，人人都了解違規(guī)的“紅線(xiàn)”，逾越規(guī)定必能發(fā)現(xiàn)、必將懲處。

實(shí)現(xiàn)就醫(yī)中智能實(shí)時(shí)監(jiān)控，定向事中約談。建立了工傷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、地圖導(dǎo)航、監(jiān)控管理、宏觀(guān)視圖、事后分析5個(gè)子系統(tǒng)，包含9個(gè)監(jiān)控板塊，207個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，對(duì)工傷定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)閾值，系統(tǒng)自動(dòng)篩查比對(duì)數(shù)據(jù)，啟動(dòng)紅、黃、綠三級(jí)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)約談相關(guān)人員，在未形成支付前提前介入，避免基金的損失。這是監(jiān)控的第一道崗位。

審核人員以工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)歷史為主線(xiàn)，按就診時(shí)間、就醫(yī)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)類(lèi)型等條件組合查詢(xún)，結(jié)合認(rèn)定、鑒定等信息進(jìn)行綜合判斷分析，可以一覽工傷職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生全貌，保證醫(yī)療費(fèi)用審核支付全面性、合理性、準(zhǔn)確性。這是監(jiān)控的第二道崗位。

結(jié)算中心對(duì)醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)院進(jìn)行匯總，一個(gè)醫(yī)院當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用支付情況、醫(yī)院每一科室救治情況、每一名醫(yī)務(wù)人員的診治統(tǒng)計(jì)、每一病種拒付情況等分別統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，歸納整理線(xiàn)索并實(shí)地檢查，形成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控的第三道崗。

通過(guò)上傳費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、個(gè)人歷史數(shù)據(jù)的整體審核以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)分析，形成三個(gè)部門(mén)三道崗，建立了工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用立體監(jiān)管體系。

加強(qiáng)就醫(yī)后現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地核查，落實(shí)監(jiān)督整改。一是建立實(shí)地檢查制度。通過(guò)三崗監(jiān)控體系，將疑似違規(guī)問(wèn)題線(xiàn)索提煉出來(lái)，以“突擊”和“常規(guī)”兩種形式全面檢查。“常規(guī)”檢查由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行，形成常態(tài)化管理；“突擊”檢查由市社保中心帶隊(duì)或委派非轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行，本著“三無(wú)”原則（即無(wú)固定人員、無(wú)固定時(shí)間、無(wú)固定模式），最大限度地實(shí)行隨機(jī)檢查，杜絕人情檢查、走過(guò)場(chǎng)檢查等現(xiàn)象的發(fā)生。

二是依據(jù)協(xié)議嚴(yán)格管理?！豆ｋU(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議》和《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療附加協(xié)議》從各方面明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)、權(quán)、利，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的主要依據(jù)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地考核中，隨機(jī)抽取病歷考核協(xié)議各條款執(zhí)行情況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、合法、合規(guī)地為工傷職工有效服務(wù)。針對(duì)部分工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院對(duì)收治職業(yè)病病人掌握住院指征不嚴(yán)的狀況，暫停聯(lián)網(wǎng)資格和結(jié)算，比例超過(guò)了20%，對(duì)違規(guī)收住院的近300人次住院費(fèi)用不予支付，有效實(shí)施了協(xié)議醫(yī)院的就醫(yī)管理。

三是督促落實(shí)強(qiáng)調(diào)整改。對(duì)于依照有關(guān)協(xié)議接受處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要提交書(shū)面報(bào)告，剖析問(wèn)題產(chǎn)生原因、承擔(dān)已發(fā)生的不合理費(fèi)用以及下一步整改計(jì)劃。整改期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月兩次匯報(bào)整改進(jìn)度，相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督，對(duì)于通過(guò)整改達(dá)到預(yù)期效果的適時(shí)恢復(fù)相關(guān)資格及結(jié)算，整改期間仍不能達(dá)到要求的，延長(zhǎng)整改期限或終止協(xié)議。

天津市工傷醫(yī)療監(jiān)管已初步形成一套較完整的管理體系，數(shù)據(jù)分析是基礎(chǔ)，指明監(jiān)控的方向，日常管理是重點(diǎn)，事前、事中、事后監(jiān)管是手段，對(duì)于違規(guī)決不留情?！?/p>

天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心