楊 哲，張士華，任曉燕，涂 斌，何志軍，何春榮，李林貴△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共管理研究中心，銀川 750004；2.白河縣衛(wèi)生和計劃生育委員會，陜西安康 725800；3.湖北省十堰市人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 442000；4.白河縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，陜西安康 725800)

·衛(wèi)生管理·

陜西省某公立醫(yī)院跨省托管后績效評價分析*

楊 哲1，張士華1，任曉燕1，涂 斌2，何志軍3，何春榮4，李林貴1△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共管理研究中心，銀川 750004；2.白河縣衛(wèi)生和計劃生育委員會，陜西安康 725800；3.湖北省十堰市人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 442000；4.白河縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，陜西安康 725800)

公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主體力量，是體現(xiàn)公益性，解決基本醫(yī)療，緩解人民群眾看病貴、看病難的主要機構(gòu)[1]。2009年，新醫(yī)改方案明確提出“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一[2]，并指出“鼓勵城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院采取合作、托管、組建醫(yī)聯(lián)體等多種方式，建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作關(guān)系，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)水平[3]”。白河縣地處陜西省東南部，距離西安市約350公里，橫跨秦嶺；南與湖北十堰市距離約100公里，當(dāng)?shù)鼐用窨床≈饕侨ナ呤懈麽t(yī)療機構(gòu)。為了探索公立醫(yī)院改革新的管理體制和運行機制，實現(xiàn)分級診療和醫(yī)療資源的合理優(yōu)化分配，白河縣政府與十堰市人民醫(yī)院于2013年10月合作成立了“秦楚醫(yī)療聯(lián)合體”，由十堰市人民醫(yī)院托管白河縣中醫(yī)院，實現(xiàn)跨省之間醫(yī)療機構(gòu)合作。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和計劃生育委員會及醫(yī)院管理者同意，獲取白河縣中醫(yī)院2010-2015年的業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)、收支數(shù)據(jù)、醫(yī)保信息、疾病譜及費用信息進(jìn)行前后對比。

1.2方法 通過對白河縣中醫(yī)醫(yī)院托管前后業(yè)務(wù)量、收入支出、疾病費用、疾病譜等方面進(jìn)行綜合描述的基礎(chǔ)上，采取回顧性調(diào)查的方法，綜合評價跨省之間特殊合作方式公立醫(yī)院改革的績效，為公立醫(yī)院改革提供更加科學(xué)合理的管理和運行機制。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 為了綜合觀察托管前后的變化，本文選取了部分代表性指標(biāo)，采用密切值法[4]進(jìn)行分析。先將評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，其中逆向指標(biāo)同向化處理，絕對數(shù)指標(biāo)則采用倒數(shù)法，相對數(shù)采用差值法。然后根據(jù)公式確定評價指標(biāo)的“最優(yōu)點”和“最劣點”。最后計算出各評價對象與最優(yōu)點距離和最劣點距離，計算出各個評價對象的密切值。

2 結(jié) 果

2.1托管前后績效分析

2.1.1托管前后業(yè)務(wù)量變化 由表1可知，門急診人次數(shù)和出院人數(shù)總體呈上升的趨勢，其中2012年增長最快，門急診人次數(shù)與2011年相比環(huán)比增長率為2 079.62%；出院人數(shù)與2011年相比環(huán)比增長率為2 034.21%。分析原因：白河縣中醫(yī)院在2012年搬入新的院區(qū)，并成為湖北省十堰市人民醫(yī)院的幫扶對象，新的設(shè)備及人員技術(shù)的大量投入使醫(yī)院的門急診人次數(shù)和出院人數(shù)大幅度增加。

2.1.2托管前、后收入支出變化 由表2可知，醫(yī)院的總收入、總支出呈現(xiàn)逐年上升趨勢，2012年以前醫(yī)院的收支基本平衡，并且稍有結(jié)余，2012年以后收支結(jié)余出現(xiàn)負(fù)值，其中2013年透支354.30萬元，隨后收支結(jié)余逐漸提高，至2015年回歸平衡，凈收益達(dá)到了123.10萬元。2012年醫(yī)院的總收入和總支出增加非常明顯，與2011年相比，環(huán)比增長率分別為384.35%和436.81%。分析原因：白河縣中醫(yī)院在2012年搬入新的院區(qū)，需要采購大量的儀器設(shè)備，導(dǎo)致收不抵支，直至2015年恢復(fù)平衡，結(jié)余為正。

表1 陜西省白河縣中醫(yī)院2010-2015 年業(yè)務(wù)量變化情況

2.1.3托管前、后疾病費用變化 從表3可以看出，職工基本醫(yī)療保險從2010年的752.91元上升到2015年的4 799.61元。以2013年為界，由于托管后新的醫(yī)療資源的介入和業(yè)務(wù)量的擴(kuò)大，2014年次均費用達(dá)4 956.97元，2015年走向平穩(wěn)并稍有下降。其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和合作醫(yī)療患者次均費用也表現(xiàn)為同樣變化趨勢。這說明醫(yī)院在建立醫(yī)聯(lián)體后,三大基本醫(yī)療保險的次均費用均大幅度提高。 當(dāng)然，這種變化并不絕對意味著由于托管的實施導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲，這必須結(jié)合托管前、后到十堰市人民醫(yī)院就醫(yī)的業(yè)務(wù)量、疾病譜和醫(yī)療費用來分析。由于托管的實施，可能會把大批的患者截留至縣內(nèi)就診。

托管前，白河縣居民到十堰市人民醫(yī)院和十堰市其他醫(yī)院平均每年就診人次為20 000人次，住院人數(shù)為2 100人次，平均80.00%的病源流向了十堰市各醫(yī)療機構(gòu)，平均住院次均費用為3 400元，既增加了患者的直接醫(yī)療成本，也增加了患者的交通、陪護(hù)等間接醫(yī)療費用。托管后，80.00%的患者留在縣內(nèi)看病，只有少部分重癥患者和疑難雜癥患者通過“綠色通道”轉(zhuǎn)往十堰市，而平均住院次均費用2015年僅為2 473.49元，平均節(jié)約醫(yī)療費用1 000元，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時，也大大降低了由于縣外就診給醫(yī)療保險基金帶來的風(fēng)險。說明由于托管，使大量去十堰市就診的患者截留到了縣內(nèi)，有效地實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診和分級診療。

2.1.4托管前后疾病譜變化 2013-2015年醫(yī)院排名前10位的疾病大致相同，主要集中在兒科及康復(fù)科。2013年白河縣中醫(yī)院病例數(shù)有3 181例，喘息性支氣管肺炎356例，占總數(shù)的11.19%，腰椎間盤疾患340例，占總數(shù)的10.69%，見表4。與2012年相比，2013年白河中醫(yī)院由于托管疾病例數(shù)增長迅速，并且疾病種類增多。

2.1.5托管前后職工績效工資變化 由表5可知，醫(yī)院的年人均績效和月人均績效均呈不斷上升趨勢。2012年及以前醫(yī)院的年人均績效和月人均績效水平較低，2013年績效水平提高顯著，與2012年相比環(huán)比增長率分別為54.52%和55.38%。2014年較2013年人均績效及月人均績效水平環(huán)比增長率分別為63.4%和63.37%，月績效額增長了600多元。

2.2托管前后密切值分析

2.2.1中醫(yī)院績效指標(biāo)基本情況 由表6可知，2010年和2011年的各項指標(biāo)波動不大，但2012年中醫(yī)院的在崗職工數(shù)、總費用支出、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、人員經(jīng)費、住院人次、住院收入等指標(biāo)明顯上升，而在2013年10月該中醫(yī)院被托管之后，各項指標(biāo)均持續(xù)上升，特別是人員經(jīng)費、門診人次、住院人次、門診收入、住院收入有較大提升，但是財政補助在2013-2014年呈現(xiàn)下降趨勢。

Bj={0.602 9,0.572 4,0.581 8,0.690 7,0.652 2,0.645 5,0.695 8,0.745 0,0.614 1,0.625 3，0.714 0,0.859 8}

Wj={0.086 8,0.154 7,0.047 5,0.202 7,0.061 3,0.013 5,0.062 8,0.033 6,0.016 9,0.042 1,0.009 8,0.018 6}

表2 陜西省白河縣中醫(yī)院2010-2015年收入支出變化情況

-:無數(shù)據(jù)

表3 2010-2015年白河縣中醫(yī)醫(yī)院不同支付類型患者次均費用(元)

表4 陜西省白河縣中醫(yī)院2013-2015年排名前10位疾病譜和例數(shù)分析

表5 2010-2015白河縣中醫(yī)醫(yī)院職工績效對比表

-:無數(shù)據(jù)

表6 2010-2015年陜西省白河縣中醫(yī)院績效指標(biāo)基本情況表

表7 2010-2015年陜西省白河縣中醫(yī)院醫(yī)院績效評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果

表8 2010-2015年陜西省白河縣中醫(yī)院績效綜合評價密切值及排序

3 討 論

3.1結(jié)合國家政策的改革方式 新醫(yī)改方案明確提出“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一，并指出“鼓勵城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院采取合作、托管、組建醫(yī)聯(lián)體等多種方式，建立長期穩(wěn)定的分工協(xié)作關(guān)系，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)水平”。本文中陜西省白河縣政府與十堰市人民醫(yī)院合作成立的“秦楚醫(yī)療聯(lián)合體”，不僅探索了公立醫(yī)院改革新的管理體制和運行機制，還探索了分級診療和醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，由此可見，跨省之間公立醫(yī)院托管是公立醫(yī)院管理體制改革的一種特殊形式[5]。

3.2托管后的績效變化 本文從托管前、后業(yè)務(wù)量、收入支出、疾病費用、疾病譜和職工績效工資等方面進(jìn)行綜合分析醫(yī)院績效情況，并采取密切值法對部分代表性績效指標(biāo)進(jìn)行綜合評價和年度排名。總體來看，醫(yī)院綜合實力都在逐年增長，對當(dāng)?shù)鼐用瘛⑼泄芘c被托管方、政府和衛(wèi)生行政部門都是多贏的局面。但是，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營特色，發(fā)現(xiàn)疾病譜仍然比較單一，體現(xiàn)技術(shù)含量和學(xué)科特色的治療項目尚未形成[6]。

3.3對托管績效的認(rèn)識 本文未對管理體制和文化績效做出分析。結(jié)合職工績效和滿意度，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，托管后的文化績效和文化融合仍然是個問題。原白河中醫(yī)院在編職工、原聘任職工、十堰市人民醫(yī)院職工(固定和流動)、新聘任職工在這種體制下都有一個很長時間的文化沖突和文化磨合[7]，這也是幾乎所有當(dāng)前托管醫(yī)院存在的文化融合問題[8]。這需要托管方正視和尊重被托管醫(yī)院在歷史發(fā)展過程中形成的技術(shù)底蘊、文化傳統(tǒng)，將文化融合的托管措施與院情有機結(jié)合，因地制宜、循序漸進(jìn)地穩(wěn)妥推進(jìn)[9]。

3.4建議

3.4.1加強醫(yī)院核心競爭力診斷，打造托管品牌 要結(jié)合十堰市人民醫(yī)院綜合資源優(yōu)勢和白河地方居民的醫(yī)療服務(wù)需求，明確中醫(yī)院功能定位和長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)，穩(wěn)定職工隊伍，形成比較可靠穩(wěn)定的學(xué)科優(yōu)勢。

3.4.2建立體現(xiàn)托管特色的以公益性為核心的績效考核體系 在當(dāng)前托管的過程中，出現(xiàn)了借托管名義擴(kuò)地盤占市場，提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，打造松散型醫(yī)療集團(tuán)等現(xiàn)象，影響了當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這不是托管的真正目的所在[10]。托管的重要目的是被托管方利用托管方的醫(yī)療資源和管理優(yōu)勢，進(jìn)一步提高管理效率，激活運行機制，使居民享受更好的醫(yī)療服務(wù)。這在考核體系中，就要著重體現(xiàn)托管與非托管醫(yī)院的差別，明確是否體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的目標(biāo)[11]。

3.4.3 進(jìn)行全成本測算，進(jìn)一步深度評價托管績效 醫(yī)院托管后，進(jìn)行績效指標(biāo)評價的基礎(chǔ)上，還可以進(jìn)行醫(yī)院全成本測算，分析醫(yī)院在托管前后的規(guī)模效益變動情況，以及托管與被托管醫(yī)院之間的利益分配情況，科室績效分配情況，提高職工工作積極性和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平[12]。

[1]朱嘉龍，胡弘，杜巍巍．醫(yī)院托管“漢川模式”的實踐與思考[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(4)：246-249．

[2]薩礎(chǔ)日娜，李蔓婷，朱思慧．公立醫(yī)院改革背景下三地醫(yī)院托管實踐之比較分析[J]．前沿，2016,38(5)：71-77．

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[4]黃芳，劉金明，譚雪玲，等．應(yīng)用密切值法對護(hù)理質(zhì)量管理的綜合評價分析[J]．中國實用護(hù)理雜志，2015，31(25)：1941-1944．

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[10]景素芬．二級醫(yī)院被三級醫(yī)院托管后的變化和發(fā)展分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，5(7)：41-43．

[11]涂建鋒，張雅萍，胡智明，等．大型公立醫(yī)院托管縣級醫(yī)院的實踐與思考[J]．中國醫(yī)院管理，2016，36(2)：35-37．

[12]任曉燕，孫玉鳳，劉鴻宇，等．公立醫(yī)院托管改革后醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價分析[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(12)：46-48．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.044

國家自然科學(xué)基金資助項目(71463045)。

楊哲(1993-)，在讀碩士，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理研究?！?/p>

，E-mail:lilingui2533@126.com。

R197

B

1671-8348(2017)35-5031-03

2017-05-18

2017-08-16)