張海靜 趙穎 張曉杰 李偉寧

摘要：取象比類是中醫(yī)學(xué)的基本思維方法之一，在皮膚科應(yīng)用廣泛，對(duì)于病情復(fù)雜、遷延反復(fù)的血瘀型銀屑病，可運(yùn)用取象比類法直觀辨證，并指導(dǎo)分析病因病機(jī)、確立治療方法，為中醫(yī)藥治療銀屑病提供新思路。

關(guān)鍵詞：取象比類法；血瘀型銀屑??；陰陽(yáng)五行；以形治形

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.024

中圖分類號(hào)：R275.986.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0106-03

Abstract： Comparative state is one of the basic thinking methods of TCM， and widely used in dermatology. For complicated and repeated psoriasis with blood stasis， comparative state method can be applied to direct differentiation of syndrome， and guide the analysis on etiology and pathogenesis to establish treatment methods， which can provide new ideas for TCM treatment of psoriasis.

Keywords： comparative state method； psoriasis with blood stasis； yin-yang and five elements； cure symptom with form

“取象比類”源自《周易》，是一種通過(guò)直接觀察，將2個(gè)或2類在某些屬性上相似或相同的事物進(jìn)行比較，以推斷出其他可能屬性的推理方法。其中的“象”，一是指事物可以感知的現(xiàn)象，包括肉眼可見(jiàn)的和肉眼不可見(jiàn)但能感知的物象；二是指卦象等象征性符號(hào)。取象比類是中醫(yī)學(xué)基本思維方法之一，與中醫(yī)哲學(xué)思想密切相關(guān)，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建出中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)等。中醫(yī)在分析病因病機(jī)、認(rèn)識(shí)證候、確立治法、指導(dǎo)用藥等過(guò)程中均滲透著取象比類的思維方式。

取象比類法在中醫(yī)皮膚科應(yīng)用廣泛。在疾病命名方面，如濕瘡是取發(fā)病時(shí)創(chuàng)面滋水淋漓之象、紅蝴蝶瘡是取紅斑發(fā)于兩顴狀如蝴蝶之象、蛇串瘡是取皮損如蛇形排列攻竄疼痛之象等。在病因病機(jī)分析方面，如癮疹因其驟起驟消、周身瘙癢似風(fēng)邪數(shù)變無(wú)常，故臨床以風(fēng)論治，祛風(fēng)止癢為要；再如濕瘡因其皮損常糜爛滲液且反復(fù)發(fā)作、纏綿難遇，與濕邪致病特點(diǎn)相符，故臨床多從濕論治，健脾利濕頗有療效。在治法方藥方面，如以皮類藥治療頑固性癮疹的以皮治皮法，以鉤藤、全蝎等鉤刺類藥物治療頑固性瘙癢的以形治形法，以及采用黑米、黑豆等治療白癜風(fēng)的以色治色法，均療效顯著[1]。

銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇。趙炳南先生將尋常型銀屑病辨證分為血熱型、血瘀型、血燥型[2]。其中血瘀型銀屑病皮疹多呈斑塊狀，有較厚鱗屑、色黯紅，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩，患者大多病情復(fù)雜、遷延難愈。筆者認(rèn)為，對(duì)常規(guī)治療效果不佳的血瘀型銀屑病，可運(yùn)用取象比類的思維方法論治。茲從陰陽(yáng)五行及用藥方面淺析取象比類法在血瘀型銀屑病治療中的運(yùn)用，以供借鑒。

1 陰陽(yáng)類象

一般而言，血瘀型銀屑病的治療多以活血化瘀、清熱解毒為主，有一定的療效，但有些患者效果不佳或愈后反復(fù)。

臨證上，部分血瘀型銀屑病患者斑塊色黯紅、干燥脫屑、四肢不溫、舌黯淡胖苔膩，皮損多分布在頭頂和四肢伸側(cè)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，四肢為陽(yáng)氣之本，伸側(cè)為人體陽(yáng)面，在經(jīng)絡(luò)上也多屬陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“陽(yáng)化氣，陰成形”，運(yùn)用取象比類的思維方法，此類患者病程日久，耗傷陰血，陽(yáng)無(wú)以附，頗似陽(yáng)不化氣、反而成形之“陽(yáng)氣式微”表現(xiàn)。陽(yáng)虛則寒凝血瘀，玄府閉郁，濕毒蘊(yùn)結(jié)，斑塊乃成，故可采用溫陽(yáng)活血、解毒化瘀法治療。許銑教授在辨治此型時(shí)常運(yùn)用麻黃、桂枝等發(fā)汗通陽(yáng)，使?jié)穸緩谋矶?，配合玉竹、石斛等滋陰?fù)脈，丹參等活血化瘀，黃芪、黨參等補(bǔ)脾益氣，全方共奏溫陽(yáng)化瘀復(fù)脈之效，標(biāo)本同治[3]。

另外，一些血瘀型銀屑病患者病情反復(fù)呈明顯的季節(jié)性，即春夏輕而秋冬重；而四時(shí)之陰陽(yáng)，秋冬為陰氣主令，陽(yáng)氣潛藏，此時(shí)人體陽(yáng)氣最弱，且其患處尚有斑塊色淡紅、鱗屑較厚、形寒肢冷、舌淡紅、苔薄白、脈緊或澀的表現(xiàn)。取象比類，其病機(jī)與“陽(yáng)”關(guān)系密切，故治療亦不可單純活血化瘀。溫成平教授將此歸為陽(yáng)郁血瘀，治以葛根湯加減[4]。對(duì)于病情頑固、反復(fù)發(fā)作者，還可“冬病夏治”，于三伏陽(yáng)氣旺盛之時(shí)穴位貼敷，使陽(yáng)氣旺盛，扶正培本，可使秋冬寒冷季節(jié)陽(yáng)氣充足，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 五行類象

五行學(xué)說(shuō)依據(jù)五行特性，對(duì)自然界各種事物現(xiàn)象進(jìn)行歸類，通過(guò)取象比類，推演絡(luò)繹構(gòu)建起五行系統(tǒng)，以說(shuō)明人體與自然環(huán)境的統(tǒng)一。血瘀型銀屑病患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，臨證難以找準(zhǔn)病因病機(jī)，此時(shí)可去繁從簡(jiǎn)，以五行類象直觀辨證。

《尚書·洪范》云：“水曰潤(rùn)下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡?！逼渲小澳尽迸c本病關(guān)系密切。血瘀型患者皮損肥厚、干燥、鱗屑量多，狀如樹(shù)皮，春天樹(shù)木生長(zhǎng)、升發(fā)，故一些患者常在血瘀之上于立春后出現(xiàn)大量新起皮損。肝為木，喜條達(dá)而惡抑郁，因此對(duì)有明顯“木郁”之象者，治療除采用傳統(tǒng)理血之法，還可佐以調(diào)肝。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將銀屑病歸為身心疾病，因皮損影響外觀，加之不同程度瘙癢，患者日常精神緊張、情緒低落，出現(xiàn)“因病致郁，因郁致病”的惡性循環(huán)，而情志與肝疏泄關(guān)系密切，肝不藏血，氣血失和，肌膚不榮，則可見(jiàn)角化肥厚、干燥脫屑。因虛、因燥而致瘀，治療可選疏肝行氣之柴胡疏肝散或逍遙散等疏肝解郁、理氣活血化瘀，或歸芍地黃湯加減以養(yǎng)陰補(bǔ)血柔肝，或當(dāng)歸飲子養(yǎng)血潤(rùn)燥、和營(yíng)化瘀。若患者指甲凹陷，出現(xiàn)頂針樣改變，蓋因“肝主筋”，肝血虧虛、爪甲不榮，故亦從肝論治，有一定臨床療效[5]。

近年來(lái)，有醫(yī)家通過(guò)取象比類的思維方法拓寬了治療思路，在傳統(tǒng)從血論治、從肝論治基礎(chǔ)上，對(duì)血瘀型銀屑病提出了新的認(rèn)識(shí)。如譚誠(chéng)[6]提出，患者大腹便便、于立夏至大暑間發(fā)病，此為火令當(dāng)土之時(shí)，其臨床表現(xiàn)為紅斑、白色鱗屑、皮損肥厚，狀如西北高原燥土，其人性格急躁，符合離卦之“離中虛”特點(diǎn)，其病機(jī)為“火炎土焦”，故在治療上創(chuàng)立“坎離方”，以生地黃、知母瀉火滋陰為君，梔子、北沙參、麥冬等苦寒或甘寒之品瀉火生津?yàn)槌?，佐以野百合、淡竹葉、山萸肉、夏枯草、酸棗仁分入肺、心、腎、肝等五臟以養(yǎng)陰、清熱、生津。諸藥合用，瀉火滋陰、甘寒調(diào)候，以此則燥土得潤(rùn)，化泄生金。

再如根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，2017年為丁酉之年，木運(yùn)不及，陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉，《素問(wèn)·氣交變大論》有“歲木不及，燥乃大行”，故病機(jī)為瘀熱互結(jié)的銀屑病患者病情多有加重，臨證可選蓯蓉牛膝湯以提高療效。丁酉年臨床多見(jiàn)患者有干咳之象，比類于燥乃大行之風(fēng)燥火熱，以蓯蓉牛膝湯陰陽(yáng)平補(bǔ)、瀉少陰少陽(yáng)、潤(rùn)燥清熱；若見(jiàn)脅肋、少腹疼痛，腸鳴便溏，比類于木虛風(fēng)動(dòng)，亦可以蓯蓉牛膝湯補(bǔ)陰陽(yáng)以化燥、調(diào)營(yíng)衛(wèi)以止瀉，佐以祛風(fēng)泄熱之僵蠶、蟬蛻等。

3 中藥類象

取象比類法對(duì)中藥理論的形成和發(fā)展影響深遠(yuǎn)，尤其在研究藥物特殊用法時(shí)，“同形相趨，同氣相求”至今仍是部分臨床用藥的依據(jù)。中藥取象比類在血瘀型銀屑病的治療中主要從“以形治形”入手，即臨證常選用外形與疾病形態(tài)相似的藥物治療相應(yīng)疾病，包括以皮治皮、以藤通絡(luò)、以色治色三方面。

3.1 以皮治皮

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了牡丹皮能“療癰瘡”，蛇蛻“主蟲毒”，桂皮“和顏色、通血脈”等，近代趙炳南先生的“多皮飲”即是在以皮治皮的類象思維指導(dǎo)下創(chuàng)立并用于治療慢性蕁麻疹等疾病[2]。

血瘀型銀屑病患者皮膚干燥，斑塊浸潤(rùn)肥厚、上覆鱗屑，狀如樹(shù)皮，以類象之法則可取植物皮類藥物治療。如臨床常用牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)解毒等，在銀屑病治療中運(yùn)用廣泛。

從血論治貫穿銀屑病發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，以取象比類演繹，動(dòng)物皮屬血肉有情之品，能入血分，故在血瘀型銀屑病治療中作用尤為突出。以蛇蛻為例，其性味甘咸寒，能祛風(fēng)解毒、退翳定驚，雖無(wú)“入血分”之名，但臨證用之，療效明顯；又如阿膠乃驢皮熬制濃縮而成，對(duì)病情纏綿、陰血虧虛者，可佐以阿膠烊化以滋陰潤(rùn)燥補(bǔ)血。

3.2 以藤通絡(luò)

該理論源于“節(jié)以治節(jié)，核以治核……藤蔓治筋脈……各以其類也”[7]。植物的藤蔓、枝節(jié)可輸送水分、營(yíng)養(yǎng)，被認(rèn)為有疏通經(jīng)絡(luò)、活血行血功效。如《本草綱目拾遺》記載了雞血藤有活血化瘀功效。部分血瘀型銀屑病患者常出現(xiàn)血虛風(fēng)燥之象，方中加入雞血藤以活血之中寓有補(bǔ)血之效。又如大血藤有清熱解毒、活血、祛風(fēng)止痛功效，也常用于血瘀證。另外，若兼寒凝血瘀、關(guān)節(jié)不利，也可選用海風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛。

3.3 以色治色

所謂“以色治色”，通常指在治療色素疾病時(shí)，選擇與皮損顏色相反的藥物，如以何首烏、黑芝麻等治療色素減退，以白芷、白茯苓等治療色素沉著。而“以形治形”理論下的“以色治色”是以類象法選擇與皮損顏色相類似的藥物進(jìn)行治療，兩者有本質(zhì)區(qū)別。

在中醫(yī)學(xué)中，“紫”為血瘀之象。血瘀型銀屑病患者的皮損和舌象也多呈紫色，且有紫紅、紫黯之分。瘀熱互結(jié)者，其皮損色紫紅，臨證常用顏色紫紅的紫草以清熱解毒涼血。紫草味甘、咸，性寒，入心、肝經(jīng)，在銀屑病的內(nèi)治和外治中都有重要作用。若瘀重于熱者，其皮損并有血虛、心煩表現(xiàn)，其皮損色黯紅，舌紫黯，治療常選用丹參。丹參，又名紫丹參，性微寒，歸心、肝經(jīng)，能活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、安神除煩，《婦人明理論》載“一味丹參，功同四物”，是治療血瘀型銀屑病的要藥。

4 典型病例

患者，男，57歲，2016年12月9日初診。尋常型銀屑病反復(fù)發(fā)作10余年，每年秋冬季節(jié)皮損加重，干燥、瘙癢，既往有哮喘病史50余年，平素畏寒肢冷、胸悶煩熱、氣短乏力，動(dòng)則喘甚汗出?？淘\：皮損多分布于四肢伸側(cè)，斑塊顏色黯紅，浸潤(rùn)肥厚，納呆，排便無(wú)力，小便量多，舌黯紅，苔薄白，脈沉澀。辨證：陽(yáng)氣郁閉，內(nèi)有瘀熱。治法：發(fā)汗通陽(yáng)、解熱化瘀。方以葛根湯加減：葛根12 g，柴胡9 g，麻黃9 g，桂枝6 g，丹參15 g，郁金9 g，赤芍12 g，白芍12 g，蛇蛻9 g，石斛12 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，生姜3片，大棗5枚。14劑，每日1劑，水煎服。并配合走罐。

2016年12月23日二診：瘙癢減輕，斑塊顏色變淡，仍覺(jué)胸中煩熱，口渴不欲飲，食欲不振，守方去地膚子，加玄參15 g、麥冬15 g、陳皮9 g。繼服14劑。

2017年1月6日三診：皮損明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢皮損基本消退，下肢皮損變薄，納眠可，二便調(diào)，自覺(jué)腰膝酸麻。守方去柴胡、石斛，加用牛膝10 g，繼服28劑。此后患者病情平穩(wěn)。結(jié)合患者哮喘病史，建議患者可于夏至后進(jìn)行穴位貼敷，入秋后服用膏方。

2017年9月14日給予膏方銀屑膏加減：麻黃70 g，桂枝70 g，柴胡120 g，玄參150 g，天冬120 g，麥冬120 g，蛇蛻15 g，土茯苓150 g，當(dāng)歸100 g，適量阿膠、冰糖烊化制膏劑，飯后溫服。電話隨訪，入冬后皮損未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者皮損分布于陽(yáng)經(jīng)循行部位，秋冬季節(jié)陽(yáng)氣潛藏，病情反復(fù)，其病機(jī)與“陽(yáng)”關(guān)系密切，辨證為“內(nèi)有瘀熱、衛(wèi)陽(yáng)郁閉”。本案治療方中以葛根、桂枝、麻黃發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜、大棗溫陽(yáng)益氣，配合皮損部位走罐治療，以啟迪陽(yáng)氣，使陽(yáng)郁得開(kāi)、血瘀得行。根據(jù)“天人相應(yīng)”的“治未病”思想，于夏季陽(yáng)氣旺盛之時(shí)穴位貼敷、秋季陽(yáng)氣漸衰之時(shí)膏方進(jìn)補(bǔ)，使陽(yáng)氣旺盛、扶正培本，可使秋冬寒冷季節(jié)陽(yáng)氣充足，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

隨著社會(huì)環(huán)境變化和治療手段的豐富，一些頑固性銀屑病因病程較久或失治誤治導(dǎo)致病情復(fù)雜，現(xiàn)有醫(yī)籍記載缺乏指導(dǎo)性，或一時(shí)難以從錯(cuò)綜雜糅的證候中抓住主證，若此時(shí)運(yùn)用取象比類法直觀論治，可能有意外收獲。取象比類法是基于中醫(yī)整體觀、“天人一體觀”的一種思維方法，對(duì)豐富治療理論、創(chuàng)新治療方法具有啟發(fā)和引導(dǎo)作用。取象比類是類比推導(dǎo)而不是類比說(shuō)理，正確應(yīng)用取象比類思維還應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的基本原則、靈活應(yīng)用，才能獲得滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉漢長(zhǎng)，伍麗儀.試論取象比類法在中醫(yī)皮膚科的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，18（2）：2.

[2] 北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：269-274.

[3] 吳小紅，曾雪，鄭晉云.許銑運(yùn)用溫陽(yáng)化瘀復(fù)脈法治療頑固性斑塊型銀屑病的體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2017，16（3）：271- 273.

[4] 黃丹云.溫成平教授論治銀屑病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017， 41（9）：741-746.

[5] 尚俊良，徐佳，王莒生，等.肝與銀屑病的研究概述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（1）：236-238.

[6] 譚城.從理法之象探討銀屑病等紅斑鱗屑性皮膚病“火炎土焦”病機(jī)[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)藥，2016，27（12）：2955-2956.

[7] 史成和.中藥法象藥理學(xué)說(shuō)淺述[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007， 31（6）：680-681.