王欣

[摘? ? 要] 門診電子病歷系統(tǒng)具有保存可靠、查閱方便、書寫規(guī)范等優(yōu)點。第一版電子病歷系統(tǒng)在我院門診業(yè)務(wù)的應(yīng)用中使用率已達(dá)到80%，后期我院電子病歷系統(tǒng)又進(jìn)行了整體升級，目前門診電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)升級完成。新版門診電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化了用戶界面，簡化了操作步驟，增加了?？苹膽?yīng)用，進(jìn)一步提高了門診醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的書寫效率。相應(yīng)地，我們開發(fā)了門診電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，由病歷質(zhì)量監(jiān)管部門對大量的門診病歷進(jìn)行抽查，以保證門診病歷的書寫質(zhì)量。門診電子病歷系統(tǒng)承載的功能日益見長，此外還集成了傳染病上報、藥品不良反應(yīng)上報、過敏源維護(hù)等功能，形成了較為豐富完善的門診電子病歷系統(tǒng)。

[關(guān)鍵詞] 門診電子病歷;優(yōu)化升級;數(shù)據(jù)庫

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 21. 072

[中圖分類號] TP315;R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2018）21- 0171- 02

0? ? ? 引? ? 言

北京大學(xué)第三醫(yī)院是北京市海淀區(qū)的綜合型三甲醫(yī)院，我院的門急診量已經(jīng)連續(xù)幾年日均過萬人。如何利用電子病歷系統(tǒng)提高門診病歷書寫效率和質(zhì)量，是我們近幾年考慮和解決的問題。以往手寫門診病歷本存在著字跡不清難辨認(rèn)、病歷資料易缺失、患者經(jīng)常忘帶等問題，對患者再次就診造成不便。電子病歷系統(tǒng)具有諸多優(yōu)點，例如保存可靠，病歷數(shù)據(jù)都存儲在數(shù)據(jù)庫中;方便查詢，醫(yī)生可在系統(tǒng)中查詢患者歷次門診病歷和住院病歷，不再依賴于患者的病歷本;規(guī)范化書寫，使用模板書寫病歷可提高病歷質(zhì)量，避免缺項、漏項。通過使用電子病歷系統(tǒng)可以解決紙質(zhì)病歷存在的這些問題。

1? ? ? 門診電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用

我院門診電子病歷系統(tǒng)平均使用率雖然已經(jīng)達(dá)到80%，但是仍然存在不少問題，例如：門診高峰期病歷提交慢、模板多查找困難、缺乏?？苹С值?。新版門診電子病歷系統(tǒng)通過優(yōu)化用戶界面，簡化操作步驟，增加?？苹膽?yīng)用，使得我院門診電子病歷使用率進(jìn)一步提高。如圖1所示，選取舊版門診電子病歷四個月的使用率與新版門診電子病歷的使用率進(jìn)行同期對比，可以看到系統(tǒng)升級后門診電子病歷使用率提高。圖2是優(yōu)化升級后的門診電子病歷系統(tǒng)功能圖。

2? ? ? 門診電子病歷系統(tǒng)的功能特點

2.1? ?基于數(shù)據(jù)中心的書寫助手

我院已建成了數(shù)據(jù)集成平臺，集成平臺的特點是來自各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以消息的形式在集成平臺上進(jìn)行交互，并以消息定制的方式來獲得本業(yè)務(wù)系統(tǒng)需要的數(shù)據(jù)。集成平臺的建立結(jié)束了各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間接口對接口的數(shù)據(jù)傳輸方式，統(tǒng)一和規(guī)范了多個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換模式。通過使用EMPI技術(shù)，解決了門診患者有多個ID號的問題。系統(tǒng)通過身份證號自動地將多個ID關(guān)聯(lián)起來，有利于患者信息檢索。

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，我院的數(shù)據(jù)中心也已建成。我院的數(shù)據(jù)中心使用Hadoop技術(shù)對來自集成平臺的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、標(biāo)化，主題分析，并在數(shù)據(jù)使用過程中，對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對盤點和安全控制，確保了海量數(shù)據(jù)的一致性、完整性和安全性，進(jìn)而可以開展對數(shù)據(jù)的分析利用。

新版門診病歷系統(tǒng)以數(shù)據(jù)中心為強大支撐，開發(fā)了書寫助手工具。書寫助手從數(shù)據(jù)中心調(diào)取數(shù)據(jù)，與舊版本的臨床數(shù)據(jù)提取模塊相比，其數(shù)據(jù)提取功能更全面完善，并作為一個單獨模塊使用。醫(yī)生可通過書寫助手將患者的檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果、住院記錄和手術(shù)記錄等回寫到門診病歷中，實現(xiàn)邊查看邊回寫，提高門診醫(yī)生書寫效率。

2.2? ?與HIS系統(tǒng)同步

門診電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)的同步功能。書寫病歷時醫(yī)生可以將HIS系統(tǒng)中的診斷、處方和診療數(shù)據(jù)實時同步到門診病歷中，減少了重復(fù)錄入。通過使用同步功能，醫(yī)生書寫病歷效率高且數(shù)據(jù)實時性強。

2.3? ?多功能集成

隨著門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的深入，越來越多的功能被集成到門診病歷系統(tǒng)中。目前已經(jīng)集成的功能包括傳染病上報模塊、藥品不良反應(yīng)填報模塊，以及患者敏源維護(hù)模塊。因此醫(yī)生在書寫病歷的同時可以完成多項工作，提高了門診效率。

3? ? ? 統(tǒng)一的版本兼具專科化特點

我院共有三十多個門診科室，門診電子病歷系統(tǒng)使用統(tǒng)一的版本。不同科室在書寫電子病歷時都有其自身“偏好”，例如運動醫(yī)學(xué)科和骨科偏重身體關(guān)節(jié)和骨骼的查體;呼吸科和消化科偏重癥狀的描述;口腔科強調(diào)牙位的描述;生殖醫(yī)學(xué)中心希望依據(jù)患者周期展示病歷。根據(jù)這些特點，我們在統(tǒng)一的系統(tǒng)版本里開發(fā)了一些兼具科室專業(yè)特點的功能，以幫助這些科室更好地使用門診病歷系統(tǒng)。

3.1? ?運動醫(yī)學(xué)科的?？撇轶w模板

運動醫(yī)學(xué)門診是我院的特色門診科室，初診和術(shù)后復(fù)診患者人數(shù)眾多。結(jié)合運動醫(yī)學(xué)科查體的特點，涉及關(guān)節(jié)、活動度等元素，使用大量的單選、多選元素點選來書寫病歷較為煩瑣，醫(yī)生更加希望在一張表單上點選，能快速完成查體部分。由此，我們二次開發(fā)了?？撇轶w模板，使用填表式的錄入來完成查體和病史描述。在科室應(yīng)用后得到好評，并陸續(xù)在骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等門診科室得到了推廣。

3.2? ?口腔科帶牙位圖的模板

口腔科有其自身特點，牙位描述較專業(yè)，模板里很難設(shè)定有多少顆患牙，且患者多以門診治療為主。在使用舊系統(tǒng)時，我們也嘗試改造牙位元素以適應(yīng)臨床描述需要，但未達(dá)到預(yù)期效果。在新版門診病歷系統(tǒng)中，我們根據(jù)目前的使用情況增加了一鍵添加牙位圖的功能。這樣病歷模板中不需要再提前設(shè)置若干個牙位圖備用，而是在書寫病歷時根據(jù)需要添加，極大地提高了口腔科病歷書寫的易用性和靈活性。同時，牙位圖元素也重新進(jìn)行了修改，目前已能滿足我院口腔科的?？苹枋觥?/p>

3.3? ?生殖醫(yī)學(xué)中心門診病歷

生殖醫(yī)學(xué)中心一直是我院門診量最大的科室，因此門診病歷的書寫效率非常關(guān)鍵。為減少醫(yī)生錄入的信息量，在新系統(tǒng)中我們從患者登記系統(tǒng)中讀取了患者及其配偶的基本信息，直接帶入病歷中，避免醫(yī)生再次錄入，節(jié)約了醫(yī)生寶貴的問診時間。患者入院后，醫(yī)生需要書寫住院病歷時，同樣可以從門診病歷中提取初診信息，并自動生成需要的格式。在處理生殖醫(yī)學(xué)中心的門診流程時，病歷系統(tǒng)不再綁定患者的就診次數(shù)，而是根據(jù)醫(yī)生需要展示患者全周期的門診病歷，以便醫(yī)生查看患者的全程就診過程。同時，新系統(tǒng)在書寫病歷時支持全鍵盤操作，書寫更加高效。在男科病歷模板方面，我們根據(jù)醫(yī)生反饋簡化了部分檢驗結(jié)果的回寫格式，縮短了門診病歷篇幅，提高了病歷的閱讀性。

4? ? ? 加強門診電子病歷質(zhì)控

為保證門診病歷的書寫質(zhì)量，我們相應(yīng)地開發(fā)了門診電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，由病歷質(zhì)量監(jiān)管部門對大量的門診病歷進(jìn)行抽查。每個月系統(tǒng)會給每個科室隨機抽取100份病歷，由各科室病歷質(zhì)控專員進(jìn)行質(zhì)控評價，并匯總為科室質(zhì)控報表，可供病歷質(zhì)量監(jiān)管部門查閱。質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)置了主訴、現(xiàn)病史、查體、處置等評分項，每份病歷設(shè)置合格或不合格的判別。通過使用門診病歷質(zhì)控系統(tǒng)，質(zhì)控管理部門和科室質(zhì)控專員可以及時掌握門診病歷書寫的規(guī)范程度，并不斷促進(jìn)提高門診電子病歷書寫質(zhì)量。

5? ? ? 結(jié)? ? 語

經(jīng)過優(yōu)化用戶界面、簡化操作步驟以及增加?？苹瘧?yīng)用，我院門診電子病歷書寫率進(jìn)一步提高。門診醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷和查看既往病歷更加方便高效，同時能進(jìn)行傳染病上報、藥品不良反應(yīng)上報、過敏原維護(hù)等操作。監(jiān)管部門使用病歷質(zhì)控系統(tǒng)抽查門診病歷以保證門診病歷的書寫質(zhì)量。未來我們?nèi)詫⒉粩嗟貎?yōu)化完善門診電子病歷系統(tǒng)，將新技術(shù)與臨床科室需求結(jié)合，開發(fā)更多豐富的功能，例如圖形化描述工具、語音輔助錄入、科室個性化配置、科研檢索等。

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