于國(guó)淵 段曉偉 王喜旺 王曉燕 王晶 楊華堂

(邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 邯鄲 056001)

半球骨瓣減壓術(shù)輔助亞低溫治療顱腦創(chuàng)傷的臨床療效

于國(guó)淵 段曉偉 王喜旺 王曉燕 王晶 楊華堂*

(邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外二科，河北 邯鄲 056001)

目的觀察半球顱骨骨瓣減壓術(shù)輔助亞低溫聯(lián)合小劑量脫水藥救治重型顱腦創(chuàng)傷后惡性高顱壓臨床效果，探討合理用藥降低顱內(nèi)壓最有效的方法。方法本組患者選擇行“半球顱骨骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后早期行氣管切開(kāi)并輔“亞低溫”和“聯(lián)合小劑量脫水物”治療惡性高顱壓，維持肛溫35 ℃左右，小劑量甘露醇125 mL快速靜點(diǎn)4～6 h一次，呋塞米40～60 mg滴斗入4～6 h一次，兩者交替給藥，甲潑尼龍40 mg靜點(diǎn)4～6 h一次。結(jié)果378例患者根據(jù)GOS評(píng)分判定療效：恢復(fù)良好252例，重殘56例，植物生存18例，死亡52例。死亡率19%。結(jié)論半球顱骨骨瓣減壓術(shù)輔助亞低溫聯(lián)合小劑量脫水藥救治重型顱腦創(chuàng)傷后惡性高顱壓明顯降低了致殘率、死亡率。

半球顱骨骨瓣減壓術(shù); 亞低溫治療; 聯(lián)合小劑量脫水藥; 重型顱腦創(chuàng)傷; 惡性高顱壓

我科自2009年6月至2014年6月對(duì)512例重型顱腦創(chuàng)傷的患者采用了手術(shù)治療，其中275例給予半球骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后輔助亞低溫和聯(lián)合脫水藥物治療，為比較半球骨瓣減壓術(shù)輔助亞低溫和聯(lián)合脫水藥物與常規(guī)手術(shù)及藥物治療降低顱內(nèi)壓的療效，進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組患者具有以下特點(diǎn)：①患者共512例，男397例，女115例，平均年齡36.28歲，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，無(wú)其他臟器損傷及骨折患者。致傷原因：車禍傷267例，墜落傷133例，打擊傷55例，其他原因致傷57例。②頭顱CT檢查，本組病例包括以下診斷：額、顳、頂(廣泛)腦挫裂傷伴有或不伴有顱內(nèi)血腫、硬膜外/硬膜下/局部腦內(nèi)血腫/彌漫腦腫脹，或者彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)繼發(fā)的彌漫性腦腫脹；中線有明顯偏移或者腦室受壓變小變形或環(huán)池消失。

2.分組：采用隨機(jī)分組，本實(shí)驗(yàn)組275例患者均急診全麻下行“半球骨瓣減壓術(shù)”或“雙額去骨瓣減壓術(shù)”，合并或不合并血腫、腦挫裂傷清除。對(duì)照組237例患者采用常規(guī)骨瓣手術(shù)開(kāi)顱及血腫清除術(shù)。

3.手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)骨瓣去除方法如下：①頭皮、“？”形切口，半球骨瓣范圍(圖1)：前距眉弓1～2 cm、上距正中線1～2 cm、后到枕骨節(jié)節(jié)后、下到顴弓水平耳屏前1 cm。②冠狀切口雙額骨窗范圍(圖2)：標(biāo)準(zhǔn)冠狀切口后延至冠狀縫前1～2 cm或達(dá)冠狀縫。

圖1 半球骨瓣減壓范圍

圖2 雙額去骨瓣減壓范圍

均采用游離骨瓣。充分剪開(kāi)硬膜，清除硬膜外、硬膜下或腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，給予充分減壓。徹底止血后減張縫合硬腦膜、顳肌，嚴(yán)密縫合頭皮。

4.術(shù)后治療：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后早期輔以“亞低溫”和聯(lián)合“脫水藥物”治療；對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)治療。

實(shí)驗(yàn)組治療方案：①降溫方法：根據(jù)病情給予全身亞低溫或局部亞低溫，保持室內(nèi)溫度(18±1) ℃，同時(shí)軀體背部給予冰毯，必要時(shí)給予冬眠藥物，呼吸機(jī)同步輔助呼吸或完全呼吸機(jī)控制呼吸，維持腋溫35 ℃左右。②聯(lián)合脫水藥物：小劑量甘露醇125 mL快速靜脈點(diǎn)滴，每4～6 h一次；呋塞米40～60 mg靜脈注射，每6～8 h一次，兩者交替給藥；甲潑尼龍40 mg靜脈點(diǎn)滴，每6～8 h一次，根據(jù)病情逐漸減量直至停藥。

對(duì)兩組所有患者均進(jìn)行了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

5. 療效判定：對(duì)所有患者的顱內(nèi)壓力值進(jìn)行了記錄，比較兩組患者第1、3、5、7天的壓力平均值；根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)判定療效：5分為恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存：僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi))；1分為死亡：死亡。

二、結(jié)果

兩組患者一般資料(性別、平均年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分)經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，術(shù)后不同時(shí)期的顱內(nèi)壓力及預(yù)后均有明顯差異(表2、3，P<0.05)。

組別n年齡(歲)性別(男/女)GCS評(píng)分 對(duì)照組23735.90±1.76157/804.49±2.21 實(shí)驗(yàn)組27536.67±1.34199/764.31±2.07

組別1d3d5d7d 對(duì)照組2.89±1.693.01±1.272.93±1.512.81±1.57 實(shí)驗(yàn)組2.71±1.43a2.92±1.35a2.77±1.49a2.61±1.38a

aP<0.05,vs對(duì)照組.

表3 兩組患者術(shù)后預(yù)后的比較 [n(%)]

組別恢復(fù)良好輕度殘疾重度殘疾植物生存死亡 對(duì)照組18(7.6)32(13.5)47(19.8)69(29.1)71(30.0) 實(shí)驗(yàn)組35(12.7)a49(17.8)a60(21.9)a61(22.2)a70(25.4)a

aP<0.05,vs對(duì)照組.

三、討論

根據(jù)格拉斯哥評(píng)分(GCS)，3～5分為特重型顱腦創(chuàng)傷，6～8分為重型顱腦創(chuàng)傷，目前國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料調(diào)查顯示，重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率約為30%～50%[1-2]，特重型顱腦創(chuàng)傷死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重型顱腦創(chuàng)傷的患者，嚴(yán)重威脅著人類的健康，給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的損害和負(fù)擔(dān)。重型顱腦創(chuàng)傷急性期所產(chǎn)生的急性腦水腫、腦腫脹所致高顱壓是腦創(chuàng)傷后致殘、致死亡的重要因素，因此，對(duì)于創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹所致高顱壓狀態(tài)的防治成為治療重型顱腦創(chuàng)傷的焦點(diǎn)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦創(chuàng)傷患者的救治中起到了至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。

1988年江基堯教授首先從美國(guó)將“標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)”引入我國(guó)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①骨窗大，減壓充分；②可同時(shí)處理距離稍遠(yuǎn)的多個(gè)病灶；③咬除蝶骨脊，解除對(duì)側(cè)裂靜脈的壓迫，利于靜脈回流；④能較好的控制顱底出血；⑤能有效的打開(kāi)側(cè)裂池釋放腦脊液，減緩壓力[1]。近年有學(xué)者提出“半球骨瓣減壓術(shù)”對(duì)降低顱內(nèi)溫度有一定的幫助，其機(jī)制可能是利于熱傳導(dǎo)，利于顱內(nèi)溫度降低[3-4]。對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷急癥患者，清除血腫后如果術(shù)中或估計(jì)術(shù)后腦腫脹、腦水腫較明顯應(yīng)行一側(cè)或雙側(cè)“半球骨瓣減壓術(shù)”，若術(shù)前已發(fā)生腦疝者，更是行“半球骨瓣減壓術(shù)”的手術(shù)指征。確診后要盡快手術(shù)，效果才好。

國(guó)內(nèi)報(bào)道、研究已經(jīng)證實(shí)，“亞低溫”治療對(duì)腦外傷后的治療作用[5-7]，基于以下理論：降低腦細(xì)胞耗氧量，減少乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦組織水腫；抑制內(nèi)源性毒物對(duì)腦細(xì)胞的損害；減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；減少腦組織結(jié)構(gòu)蛋白破壞；減輕彌漫性軸索損傷。本研究實(shí)驗(yàn)組患者根據(jù)病情分別采用了全身或局部“亞低溫”治療，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。全身亞低溫易于控制溫度，目標(biāo)溫度可靠，能更充分的降低患者顱內(nèi)壓力，但其缺點(diǎn)是易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如：呼吸抑制，電解質(zhì)紊亂，因抵抗力下降而導(dǎo)致炎癥感染等，且復(fù)溫要求較高，復(fù)溫時(shí)顱內(nèi)壓力易反跳等；而局部亞低溫則易于實(shí)施，副作用較少，復(fù)溫易于完成，其缺點(diǎn)是目標(biāo)溫度控制不穩(wěn)定，降溫不充分等。

重型顱腦創(chuàng)傷患者減輕腦水腫、腦腫脹和降低顱內(nèi)壓首選滲透性脫水劑，以甘露醇的應(yīng)用最為廣泛，Marshall等報(bào)道不同劑量的甘露醇間隔同樣時(shí)間，小劑量(0.25 g/kg)與大劑量(1 g/kg)治療后顱內(nèi)壓降低的程度沒(méi)有明顯差異；呋塞米主要是通過(guò)快速增加尿量提高血漿膠體滲透壓而起到降顱壓作用的，主要用于輔助高滲性脫水劑降低顱壓； Roberts等證實(shí)在甘露醇使用15 min后再使用呋塞米可產(chǎn)生最明顯和最持久的降顱壓效果；白蛋白是構(gòu)成血漿膠體滲透壓的主要成分，白蛋白可滲透到腦實(shí)質(zhì)，被神經(jīng)元攝取，起到保護(hù)神經(jīng)元的作用；甲強(qiáng)龍有減輕腦水腫的作用。甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合應(yīng)用脫水作用最佳，并且應(yīng)該間歇快速給藥[8]。也有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水對(duì)控制顱內(nèi)壓有重要作用[9-11]。因此，本組患者使用小劑量甘露醇有以下優(yōu)點(diǎn)：可以避免大劑量引起的顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象、血清尿素氮升高、電解質(zhì)紊亂(低納綜合癥)等副作用，配合呋塞米可以更有效、更持久的降低顱內(nèi)壓。

本研究?jī)山M患者顱內(nèi)壓力在第3天均開(kāi)始上升，考慮為腦水腫逐漸加重所致。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后顱內(nèi)壓力明顯低于對(duì)照組，且兩組顱內(nèi)壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明重型顱腦創(chuàng)傷患者在實(shí)施“半球顱骨骨瓣減壓術(shù)”后輔助亞低溫和聯(lián)合小劑量脫水藥物，能明顯降低患者的顱內(nèi)壓力。對(duì)比兩組患者的預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組死亡70例，對(duì)照組死亡71例，分析死亡原因主要包括：原發(fā)損傷過(guò)重，救治無(wú)效；救治時(shí)機(jī)延誤；繼發(fā)性顱腦損傷，如術(shù)后再灌注損傷、術(shù)后大面積腦梗死等；合并多器官損害等；其中實(shí)驗(yàn)組因亞低溫治療過(guò)程中因并發(fā)癥死亡4例。兩組相比較分析，對(duì)照組患者致殘率、死亡率明顯高于實(shí)驗(yàn)組患者，說(shuō)明降低重型顱腦患者的顱內(nèi)壓力能明顯降低患者的致殘率、死亡率。

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Clinicaleffectofhemisphereboneflapdecompressivecraniectomyandadjuvantmildhypothemiatherapyforcraniocerebralinjury

YUGuoyuan,DUANXiaowei,WANGXiwang,WANGXiaoyan,WANGJing,YANGHuatang

SecondDepartmentofNeurosurgery,HandanCityCentralHospital,Handan056001, China

ObjectiveThe clinical effect of hemisphere skull bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication for the malignant high cranial pressure following Craniocerebral injury was discussed, and the proper methods to reduce the intracranial pressure by rational using of drugs were studied.MethodsEarly reintubation after hemisphere bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication were perfomred for the treatment of malignant high cranial pressure. Temperature was maintained around 35 ℃ anus. Small dose of mannitol 125 mL rapid static point was performed once per 4～6 hours and 40 to 60 mg frusemide was dropped once per 4～6 hours. Both two medication were given alternatively, and a nylon 40 mg static point was performed once per 4～6 hours.ResultsGOS was used to evaluate the clinical effect of 378 patients: good recovery in 252 cases, severely disabled in 56 patients, vegetative survival in 18 cases, and death in 52 cases. The mortality rate was 19%.ConclusionHemisphere bone flap decompression and adjuvant mild hypothemia in combination with small dose of dehydration medication reduces effectively the morbidity and mortality of malignant high pressure after craniocerebral injury.

Hemisphere skull bone flap decompression; Low temperature treatment; In combination with small dose of dehydration medicine; craniocerebral injury; Malignant high cranial pressure

1671-2897(2017)16-261-03

于國(guó)淵，主治醫(yī)師，E-mail: wangxiwang1117@163.com

*通訊作者： 楊華堂，主任醫(yī)師，E-mail: yanghuatang157@sina.com

R 651

A

2015-08-29；

2017-02-09)