李小潔，張素蘭，喬 艷

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

根本原因分析法在ICU靜脈治療不良事件管理中的應(yīng)用

李小潔，張素蘭，喬 艷

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

目的探討根本原因分析法（RCA）在ICU靜脈治療不良事件管理中的應(yīng)用，以改善ICU靜脈治療不良事件發(fā)生情況。方法分別統(tǒng)計(jì)2016年1～6月ICU實(shí)施RCA前及2016年7～12月ICU實(shí)施RCA后6個(gè)月的靜脈治療不良事件發(fā)生率、靜脈治療的質(zhì)控分?jǐn)?shù)，比較實(shí)施RCA前后的效果。結(jié)果實(shí)施RCA后6個(gè)月靜脈治療不良事件發(fā)生率為0.12%（3例）,低于實(shí)施RCA前6個(gè)月的0.49%（12例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.313，P＜0.05）；實(shí)施RCA后，靜脈治療檢查質(zhì)控分為（96.8±2.4）分高于實(shí)施RCA前的（95.4±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.556，P＜0.05）。結(jié)論在靜脈治療不良事件管理中實(shí)施RCA能有效降低不良事件的發(fā)生率，提高靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量

根本原因分析法；靜脈治療；不良事件

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。ICU患者每日都要進(jìn)行大量的靜脈治療，安全有效的靜脈治療是護(hù)理管理者努力的方向。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）最早是1979年美國海軍應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)查不良事件，RCA是一種系統(tǒng)分析工具，主要追溯系統(tǒng)中的失誤，不針對(duì)個(gè)人，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施,提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的團(tuán)隊(duì)文化[1]。四川省腫瘤醫(yī)院ICU自2016年7月將RCA運(yùn)用于靜脈治療不良事件分析中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU病床23張，入住率為18～23例/d。其中護(hù)士56名，男5名，女51名；年齡20～48歲；學(xué)歷：本科42名，大專14名；職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師12名，護(hù)士39名。2016年1～6月ICU靜脈治療2440例次，發(fā)生靜脈治療不良事件12例，其中藥物外溢6例，藥物滲出2例，標(biāo)簽信息錯(cuò)誤2例，用藥錯(cuò)誤1例，血液未及時(shí)輸入1例。按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)護(hù)理事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，未造成后果事件4例，隱患事件8例。

1.2 方法

（1）全員培訓(xùn)：2016年4月我院護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行RCA培訓(xùn)，ICU在全院培訓(xùn)后進(jìn)一步在科室進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論，使每個(gè)護(hù)士都能正確掌握RCA的運(yùn)用，最后進(jìn)行考核，合格率為100%。（2）成立RCA小組，確立活動(dòng)主題。組長由護(hù)士長擔(dān)任（主任護(hù)師），組員5名，在考核成績優(yōu)異的護(hù)理安全質(zhì)控員中產(chǎn)生，并且要求具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、批判性觀點(diǎn)、態(tài)度客觀的護(hù)理人員，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。（3）對(duì)已經(jīng)發(fā)生的12例靜脈治療不良事件進(jìn)行RCA分析、匯總。收集與事件相關(guān)的資料，包括當(dāng)事者的敘述、操作過程重現(xiàn)與還原、操作流程圖、病歷資料、護(hù)理記錄、環(huán)境等。每個(gè)事件的當(dāng)事人都要作為特邀員參與資料的收集、分析等工作。（4）找出近端原因。采用“魚骨圖”找出事件的原因，從“人”“機(jī)”“物”“法”“環(huán)”5個(gè)方面查找，畫出“魚骨圖”初步列出原因，從以下3個(gè)問題辨別是近端原因還是根本原因：當(dāng)原因不存在時(shí)，此問題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被糾正或排除，此問題會(huì)因相同因子而再次發(fā)生嗎？原因的糾正或排除將仍會(huì)導(dǎo)致類似事件的發(fā)生嗎？答“不會(huì)”者為根本原因，答“會(huì)”者為近端原因”[3]。列出影響質(zhì)量問題的近端原因：①藥物外溢主要近端原因：ICU的輸液器是端端接口，患者靜脈推注的藥物較多，反復(fù)斷開輸液器和頭皮針的接頭處，導(dǎo)致此處連接不緊密，容易松脫，藥物從此處外溢到床單、被套、病員服等處。②藥物滲出主要近端原因：患者極度躁動(dòng)，約束不力，防護(hù)措施不到位；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不規(guī)范，醫(yī)護(hù)銜接不良。③標(biāo)簽信息錯(cuò)誤主要近端原因：打印標(biāo)簽上的字體小，治療車擺在患者床旁，夜間為滿足患者良好睡眠，關(guān)掉部分燈，導(dǎo)致病房光線暗，靜脈治療環(huán)境不規(guī)范。④用藥錯(cuò)誤主要近端原因：此藥國產(chǎn)和進(jìn)口的劑型都一樣，只是商品名不一樣。此患者剛?cè)隝CU時(shí)用國產(chǎn)的，醫(yī)囑更改為進(jìn)口藥時(shí)，護(hù)士慣性思維仍用國產(chǎn)藥；藥物相似，容易造成混淆。⑤血液未及時(shí)輸入近端原因：由于護(hù)士工作較忙，接到血庫取血電話，未及時(shí)從送血通道把血液取出。5類不良事件共有的近端原因：工作忙；當(dāng)事人都是1～4年級(jí)護(hù)士，經(jīng)驗(yàn)不足，執(zhí)行力不強(qiáng)。針對(duì)近端原因及時(shí)采取改進(jìn)措施，避免再次發(fā)生引起嚴(yán)重事件：使用螺旋接口的輸液器，淘汰端端接口的輸液器；和醫(yī)生溝通，對(duì)煩躁、不合作的患者進(jìn)行集束化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；重新設(shè)計(jì)輸液標(biāo)簽，字體加大；治療車只能放在治療室；科室進(jìn)了新藥，總務(wù)老師及時(shí)公布白板上，并且組織護(hù)士學(xué)習(xí)，加強(qiáng)床旁提示；取血規(guī)定首接負(fù)責(zé)制，誰接到血庫取血電話，誰立即到送血通道旁取血，血庫和ICU都要登記電話通知人和取血者姓名、時(shí)間，方便查詢。彈性排班，高、中、低年資合理搭配，每班都有組長負(fù)責(zé)，及時(shí)整改近端原因的相關(guān)因素，阻止相同不良事件再次發(fā)生。（5）確定根本原因。主要的根本原因有：工作不細(xì)，責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)薄，慎獨(dú)精神差，巡視不到位導(dǎo)致藥物外溢；未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，慣性思維，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤和信息錯(cuò)誤；對(duì)輸血的重要性認(rèn)識(shí)不足和輸血相關(guān)知識(shí)缺乏。針對(duì)根本原因制定改進(jìn)措施并實(shí)施：對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)、護(hù)理核心制度中的查對(duì)制度、輸血制度、《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（2013年版）及《臨床用血指南》（2013年版）培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，每人都要上交學(xué)習(xí)報(bào)告；持續(xù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全理論與技能培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士安全意識(shí)，提高護(hù)士慎獨(dú)精神和職業(yè)修養(yǎng)；規(guī)范取血流程，誰接到取血電話，及時(shí)到送血通道進(jìn)行初次查對(duì)后取出血液，送到患者床旁和主管床位的護(hù)士進(jìn)行兩種以上方式的身份識(shí)別核對(duì)患者，再次進(jìn)行雙人核對(duì)輸血信息。培訓(xùn)方式有多媒體授課、現(xiàn)場操作示范、案例分析、護(hù)理查房、資料發(fā)到ICU QQ群里自學(xué)等多種形式，每月隨機(jī)抽查考核，檢測掌握效果；護(hù)士長、質(zhì)控組長加強(qiáng)督促檢查。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）分別統(tǒng)計(jì)2016年1～6月（實(shí)施RCA前6個(gè)月）和2016年7～12月（實(shí)施RCA后6個(gè)月）ICU靜脈治療總例數(shù)及發(fā)生不良事件件數(shù)，不良事件數(shù)除以靜脈治療總?cè)藬?shù)，為靜脈治療不良事件發(fā)生率，采用百分率表示；（2）分別統(tǒng)計(jì)實(shí)施RCA前6個(gè)月和實(shí)施RCA后6個(gè)月醫(yī)院靜脈治療護(hù)理質(zhì)量小組每月對(duì)ICU檢查得分情況，靜脈治療質(zhì)量檢查小組成員由醫(yī)院資深的靜脈治療專家和護(hù)理部主任組成，檢查表有5個(gè)母條目、26個(gè)子條目，隨機(jī)抽查5名患者和主管患者的護(hù)士，1每個(gè)月檢查1次，滿分為100分，實(shí)施RCA前后用同一檢查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施RCA前后6個(gè)月靜脈治療不良事件發(fā)生率比較

實(shí)施RCA后靜脈治療不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 實(shí)施RCA前后6個(gè)月靜脈治療質(zhì)控分?jǐn)?shù)比較

實(shí)施RCA后靜脈治療檢查質(zhì)控分?jǐn)?shù)明顯高于實(shí)施RCA前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 實(shí)施RCA前后靜脈治療不良事件發(fā)生率比較（n，%）

實(shí)施前 2440 12 0.49實(shí)施后 2450 3 0.12 x2 4.313 P＜0.05

表2 實(shí)施RCA前后靜脈治療質(zhì)控分?jǐn)?shù)比較（ ±s，分）

表2 實(shí)施RCA前后靜脈治療質(zhì)控分?jǐn)?shù)比較（ ±s，分）

時(shí)間 n 靜脈治療質(zhì)控實(shí)施前 30 95.4±1.8實(shí)施后 30 96.8±2.4 t-2.556 P＜0.05

3 討 論

RCA通過廣泛收集資料并進(jìn)行系統(tǒng)分析,有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)缺陷，使護(hù)士深入了解造成不良事件的過程及原因；促使管理者更新管理理念[4]。工作缺陷防范是一個(gè)比較復(fù)雜過程，它與人為、設(shè)備因素、可控制和不可控制的外在環(huán)境因素都密切相關(guān)[5]。而護(hù)理工作中多為人為判斷與操作，因此，人為錯(cuò)誤無法絕對(duì)避免，需要從構(gòu)建安全工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、完善硬件設(shè)備、等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降最低。畢娜和王建榮[6]認(rèn)為查對(duì)環(huán)節(jié)是輸液高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。我科發(fā)生的1例用藥錯(cuò)誤和2例標(biāo)簽信息錯(cuò)誤，都是未進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)導(dǎo)致。教育培訓(xùn)是系統(tǒng)缺陷中最多見的原因[7]。低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理缺陷高發(fā)人群，操作者的操作技術(shù)、知識(shí)技能達(dá)不到相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范。我科發(fā)生的6例藥物外溢、2例藥物滲出、1例延遲輸血均與安全意識(shí)不夠、操作技能欠規(guī)范有關(guān)。持續(xù)對(duì)不同年資的護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)、制度、職責(zé)、相關(guān)理論及技能培訓(xùn)，定期檢測掌握效果，提高職業(yè)修養(yǎng)、理論水平及技能水平。靜脈治療質(zhì)控分?jǐn)?shù)明顯提高，靜脈治療不良事件發(fā)生率有效降低。

RCA為護(hù)理管理者提供了一種系統(tǒng)的科學(xué)護(hù)理安全管理新方法，為護(hù)士提供了深入分析不良事件的新工具。雖然RCA不能提早阻止錯(cuò)誤發(fā)生，但能起到亡羊補(bǔ)牢的作用。我科對(duì)實(shí)施RCA后發(fā)生的靜脈治療不良事件繼續(xù)使用RCA分析，找出近端原因和根本原因，提出整改措施，使靜脈治療不良事件進(jìn)一步降低，以達(dá)到持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)為目的，保障患者的安全。

[1] 王翠玲.181例護(hù)理不良事件的根本原因分析[J].護(hù)理研究,2013,27(9):854.

[2] 彭剛藝,陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范[M].4版.廣州:廣東科技出版社,2012:108.

[3] 姜玉娥,熊 勇,楊 麗.根本原因分析法在兒科輸液不良事件管理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(1):79-81.

[4] 鄒麗娟,常后嬋,王慕華.根本原因分析法在手術(shù)室輸血安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(14)(外科版):6-7.

[5] 盧彩霞,鄭 芹,葉志霞.根本原因分析法在靜脈輸液安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(1):141-142.

[6] 畢 娜,王建榮.靜脈輸液技術(shù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的研究[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(11):761-763.

[7] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護(hù)理安全管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2014,28(7):2433-2435.

The application of Root Cause Analysis to the management of adverse events of ICU intravenous therapy

LI Xiao-jie, ZHANG Su-lan, QIAO Yan
(Sichuan Cancer Hospital, Sichuan Chengdu 610041, China)

Objective In this paper we investigate the application of Root Cause Analysis (RCA) to the management of adverse events of ICU intravenous therapy，in order to improve the situation of adverse events of ICU intravenous therapy.Methods We count respectively the rate of adverse events of ICU intravenous therapy and the fraction of nursing quality to compare the therapeutic results, within 6 Months before and after the application of RCA during January-June.2014 and July-December.2014. Results Finally, the rates of adverse events was 0.12% (3 cases) after the application of RCA，which is lower than 0.49% (6 cases) before the application of RCA, (x2=4.313,P＜0.05), the differences is statically significant; the fraction of nursing quality is (96.8±2.4) after the application of RCA, which is higher than (95.4±1.8) before the application of RCA,(t=2.556,P＜0.0), the differences is statically significant. Conclusions So we can reduce the incidence rates of adverse events of ICU intravenous therapy and improve the nursing quality effectively by applying RCA.

Root Cause Analysis; Intravenous therapy; Adverse events

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.49.2.02

張 鈺