王蔚瓊

摘 要 目的：了解維持性血液透析患者單室尿素清除率達(dá)標(biāo)與否與患者的年齡、性別、透析齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體學(xué)資料等因素的關(guān)系，為評(píng)估血液透析患者的單室尿素清除率并采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù)。方法：采用隨機(jī)抽樣方法，對(duì)我院90名維持性血液透析患者的資料進(jìn)行回顧性分析，并利用二分類(lèi)Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果：篩選出體細(xì)胞質(zhì)量和細(xì)胞內(nèi)水分等因素是維持性血液透析患者單室尿素清除率不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：根據(jù)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果，對(duì)維持性血液透析患者重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群采取有效地干預(yù)措施以提高透析充分性。

關(guān)鍵詞 單室尿素清除率 維持性血液透析 回歸模型

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.5； R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）23-0070-04

A preliminary study on Logistic regression model for the non-reaching standard of single-compartment urea clearance rate

WANG Weiqiong（the Hemodialysis Center， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To understand the relationship between the achievement of single-compartment urea clearance rate （spKt/V） whether or not the standard is reached in maintenance hemodialysis （MHD） patients with such factors as age， gender， dialysis duration， laboratory indicators and anthropological data so as to provide basis for evaluating spKt/V in the patients with MHD and taking corresponding preventive measures. Methods： The data from 90 patients with MHD in our hospital were retrospectively analyzed by random sampling and the risk factors were also analyzed by binary logistic regression. Results： Factors such as somatic cell quality and intracellular overhydration were identified as risk factors for substandard spKt/V in MHD patients. Conclusion： The effective intervention measures should be taken to improve the dialysis adequacy in the key monitoring population with MHD based on the results of risk factor analysis.

KEY WORDS single-compartment urea clearance rate； maintenance hemodialysis； regression model

我國(guó)尿毒癥防治形勢(shì)嚴(yán)峻，據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國(guó)在透血液透析患者近34萬(wàn)[1]。隨著老齡化的進(jìn)程，尿毒癥患者將越來(lái)越多，其結(jié)果是維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者將持續(xù)增長(zhǎng)，必將帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量和生存率已成為醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)心的話題。血液透析充分性是指通過(guò)血液透析有效清除尿毒癥患者的體內(nèi)潴留水分和毒素，使各種并發(fā)癥得以有效控制；它也是患者發(fā)病率和死亡率的重要影響因素[2]。2012年我國(guó)發(fā)布了中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南，推薦單次血液透析的尿毒清除率：?jiǎn)问夷蛩厍宄剩╯pKt/V）應(yīng)≥1.2[3]。本研究對(duì)我院90例MHD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討發(fā)生spKt/V不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，以提高臨床透析充分性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月至10月在某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析中心接受維持性血液透析治療的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡在3個(gè)月以上；②年齡≥18歲；③每周常規(guī)透析3次；④愿意配合研究者完成人體成分的測(cè)量者。排除近期存在急性感染、心腦血管疾病、手術(shù)史以及合并有惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法，收集患者的相關(guān)資料，并通過(guò)人體成分分析儀評(píng)估患者的人體成分：①一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、終末期腎臟病原發(fā)病因、透析齡；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：資料收集期間檢測(cè)的生化指標(biāo)包括血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（iPTH）。血清均為空腹采集；③單室尿素清除率：根據(jù)Daugirdas Ⅱ公式spKt/V=-In（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W計(jì)算spKv/V值，其中R為透析前后BUN值，t為透析時(shí)間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體質(zhì)量（kg）；④人體成分：采用人體成分分析儀（Body Composition Monitor，BCM）進(jìn)行人體成分的測(cè)量，分別記錄患者的水負(fù)荷（overhydration，OH）、痩組織質(zhì)量（LTM）、脂肪量（FAT）、體細(xì)胞質(zhì)量（BCM）、細(xì)胞內(nèi)水分（ICW）、細(xì)胞外水分（ECW）。測(cè)試均在受試者血液透析治療開(kāi)始前完成，以免造成誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單室尿素清除率影響因素的單因素分析

spKt/V<1.2組和≥1.2組的平均年齡分別為（54.00±15.40）和（59.35±11.74）歲，平均透析齡分別為（35.89±30.25）和（58.87±55.36）月，平均BMI分別為（23.76±2.89）和（22.37±3.10）kg/m2，兩組患者的年齡、透析齡、BMI均無(wú)顯著性差異；spKt/V<1.2組患者的Cr、LTM、BCM、ECW、ICW顯著高于≥1.2組（P<0.05，表1）。

2.2 單室尿素清除率影響因素的多因素分析

將單因素分析有顯著性差異的影響因素以及OH、Alb進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，共有2個(gè)變量進(jìn)入方程，分別是BCM和ICW（表2）。

2.3 單室尿素清除率危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型的初步構(gòu)建

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果篩選有意義的變量，建立單室尿素清除率危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型：=0.517BCM+15.221-1.336ICW。將患者的相關(guān)數(shù)據(jù)代入該模型即可計(jì)算出發(fā)生單室尿素清除率不達(dá)標(biāo)的概率，本組患者數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果約為20.3%。

3 討論

對(duì)透析充分性的評(píng)價(jià)，既往主要根據(jù)臨床觀察，近年來(lái)，應(yīng)用尿毒動(dòng)力學(xué)模型，即時(shí)間平均尿素值（TAccurea）、整體尿素清除率（Kt/V）、蛋白分解率（PCR）等參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性和設(shè)定透析處方也被普遍接受[4]。大量研究表明，透析充分性是降低尿毒癥患者死亡率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的重要保證[5-6]。Kt/V值直接反映透析中清除尿毒容積占總體水的比例，是調(diào)整透析方案的最佳指標(biāo)[2]。該值受多方面因素的影響，如存在血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)及透析后尿素反跳，以及采血技術(shù)不規(guī)范等，都會(huì)導(dǎo)致透析后尿素氮濃度假性降低，以致過(guò)高估計(jì)了spKt/V值[7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出采用聯(lián)機(jī)監(jiān)測(cè)尿素和測(cè)定透出液的尿素濃度來(lái)測(cè)定spKt/V值，但因費(fèi)用昂貴，并缺乏與患者預(yù)后的相關(guān)研究，目前尚未普及應(yīng)用[8-9]。

本研究回顧性選取了90例MHD患者的spKt/V值及部分臨床資料，以探討影響spKt/V值不達(dá)標(biāo)的影響因素，經(jīng)二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，體細(xì)胞質(zhì)量（BCM）和細(xì)胞內(nèi)水分（ICW）是進(jìn)入模型的2個(gè)重要變量。有研究報(bào)道[10]性別是影響spKt/V值的一個(gè)重要因素，由此建議使用體表面積而不是體液總量來(lái)計(jì)算spKt/V。體液總量約為細(xì)胞內(nèi)水分與細(xì)胞外水分總和，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞內(nèi)水分同樣是影響spKt/V值的因素之一；另一方面，袁夢(mèng)荷等[11]認(rèn)為同樣體質(zhì)量的患者，肌肉與脂肪組織的比例不同，相對(duì)脂肪組織含量高的患者，脂肪組織含量低的患者使用體質(zhì)量法比體積法計(jì)算出的spKt/ V結(jié)果低的程度更多，這提示相對(duì)脂肪組織含量高患者的透析充分性是被低估的。這可能與我們觀察到的透析現(xiàn)象有所不同。因此，要充分考慮患者的不同體質(zhì)量和不同性別，設(shè)定個(gè)體透析充分性目標(biāo)，以促進(jìn)透析充分，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。

綜上，我們應(yīng)該根據(jù)國(guó)家指南及科研的需要，認(rèn)證貫徹臨床實(shí)踐指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)單室尿素清除率不達(dá)標(biāo)的MHD患者予以更多的關(guān)注，盡早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，對(duì)透析不達(dá)標(biāo)的患者力爭(zhēng)早期識(shí)別。本研究通過(guò)建立Logistic回歸模型，建立了一種簡(jiǎn)便易行的單室清除率達(dá)標(biāo)與否危險(xiǎn)因素的Logistic回歸模型，對(duì)臨床應(yīng)用具有較大意義和應(yīng)用價(jià)值，但考慮到本研究樣本量過(guò)?。▋H90例），尚不足以說(shuō)明問(wèn)題，因此未來(lái)的研究可進(jìn)一步收集病例，通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其回歸模型，從而建立更適合廣泛人群的透析充分性危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)模型。

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