李 琳，宋貝貝，丁 靜

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺·

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病患者預(yù)約門診現(xiàn)況分析

李 琳，宋貝貝，丁 靜*

目的了解首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)患者預(yù)約門診情況及其影響因素。方法采用系統(tǒng)抽樣法，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015-06-01至2016-05-31首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的9個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生簽約慢性病患者200例為調(diào)查對象。根據(jù)履約情況，將其分為履約組(100例)和爽約組(100例)。采用自行設(shè)計的月壇社區(qū)“家庭醫(yī)生式服務(wù)”預(yù)約就診調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，婚姻狀況(離異或喪偶)〔OR=1.997，95%CI(1.124，3.549)〕、預(yù)約過程滿意度〔OR=0.242，95%CI(0.133，0.439)〕是慢性病患者履約行為的影響因素(P<0.05)。爽約組患者爽約原因主要為臨時有事無法就診65例(65.0%)、遺忘51例(51.0%)。結(jié)論首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病患者預(yù)約門診履約率偏低，家庭醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注離異或喪偶患者，提高預(yù)約門診服務(wù)滿意度，完善預(yù)約門診就診流程，只有這樣才能提高履約率。

病人預(yù)約和時間安排；慢性??；社區(qū)衛(wèi)生中心；全科醫(yī)生

隨著我國人口老齡化的加劇和醫(yī)療體制改革的不斷深入，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式已得到社會的普遍認(rèn)可。在該模式實(shí)際推廣應(yīng)用中，家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過預(yù)約門診形式，為簽約社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)。而實(shí)行預(yù)約門診服務(wù)，不僅可以引導(dǎo)患者錯峰就醫(yī)、合理就醫(yī)，達(dá)到有序就醫(yī)的目的，同時有利于提高醫(yī)生的工作效率、醫(yī)療質(zhì)量及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理水平[1]。目前，我國已經(jīng)在北京、上海、深圳等各大城市積極開展預(yù)約門診服務(wù)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2014年開始實(shí)施預(yù)約門診服務(wù)。

我國預(yù)約門診服務(wù)模式還處于探索初期，居民門診預(yù)約意識較差，爽約現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)文獻(xiàn)報道，我國預(yù)約門診爽約率達(dá)20.7%，使得預(yù)約診療服務(wù)的成效極大降低[2]。因此本課題通過對首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的慢性病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，分析影響患者預(yù)約就診及履約、爽約行為的相關(guān)因素，并依此完善預(yù)約門診就診制度，優(yōu)化就診流程，從而改善患者預(yù)約依從性。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年度內(nèi)合計就診次數(shù)≥4次；(2)無精神科疾??；(3)自愿參加并能配合問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合或拒絕調(diào)查者。

1.2 調(diào)查對象 2015-06-01至2016-05-31首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬的9個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轄區(qū)居民共135 586例，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)4 016例，其中慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)患者3 766例(93.8%)〔履約1 688例(44.8%)，爽約2 078例(55.2%)〕。采用系統(tǒng)抽樣法，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取其中200例慢性病患者為調(diào)查對象。根據(jù)履約情況，將其分為履約組(100例)和爽約組(100例)。年度內(nèi)合計預(yù)約次數(shù)≥4次的患者，若履約次數(shù)占預(yù)約次數(shù)的百分比≥50%，即算履約，否則算為爽約。

1.3 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的月壇社區(qū)“家庭醫(yī)生式服務(wù)”預(yù)約就診調(diào)查問卷，通過面對面的形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用報銷方式、家庭人均月收入、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)情況、是否了解預(yù)約流程、預(yù)約過程滿意度、預(yù)約周期。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 設(shè)計階段 進(jìn)行了3輪專家論證，對月壇社區(qū)“家庭醫(yī)生式服務(wù)”預(yù)約就診調(diào)查問卷進(jìn)行修訂。

1.4.2 實(shí)施階段 在選擇樣本時，嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)，以消除選擇偏倚。課題組安排專人對各項數(shù)據(jù)進(jìn)行不定期檢查，并復(fù)核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

本研究背景：

家庭醫(yī)生式服務(wù)是指借鑒先進(jìn)的家庭醫(yī)生服務(wù)理念，開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，并通過與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。預(yù)約是指就診者抵達(dá)醫(yī)院前對醫(yī)院的預(yù)先訂約，即通過使用電話、電傳、書信、網(wǎng)站等方式，與醫(yī)院聯(lián)系，在預(yù)定的時間或時段內(nèi)就診。預(yù)約就診已經(jīng)出現(xiàn)很多年了，初始是現(xiàn)場預(yù)約，后來推行電話預(yù)約及網(wǎng)絡(luò)預(yù)約。家庭醫(yī)生式服務(wù)利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良好履行其定位功能，緩解社區(qū)醫(yī)生工作壓力；預(yù)約制度對于調(diào)整患者就診習(xí)慣，提高患者滿意度均有重要意義。但我國目前家庭醫(yī)生預(yù)約門診就診正在探索中，存在爽約現(xiàn)象，本研究通過了解國內(nèi)預(yù)約門診就診現(xiàn)狀，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建設(shè)性意見，以更好地達(dá)到預(yù)期效果。

1.4.3 數(shù)據(jù)錄入階段 錄入時進(jìn)行雙錄入自動核對。

2 結(jié)果

2.1 履約行為影響因素的單因素分析 兩組性別、年齡、BMI、民族、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用報銷方式、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、腦血管病發(fā)生率、預(yù)約流程了解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組婚姻狀況、家庭人均月收入、預(yù)約過程滿意度、預(yù)約周期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 履約行為影響因素的多因素Logistic回歸分析 以履約情況為因變量(賦值：履約=1，爽約=2)，婚姻狀況(賦值：已婚=1，其他=2)、家庭人均月收入(賦值：1 000～2 000元=1，2 001～4 000元=2，4 001～6 000元=3，>6 000元=4)、預(yù)約過程滿意度(賦值：非常滿意=1，比較滿意=2，不滿意=3)、預(yù)約周期(賦值：1周=1，2周=2，1個月=3，其他=4)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，婚姻狀況、預(yù)約過程滿意度是慢性病患者履約行為的影響因素(P<0.05，見表2)。

表1 慢性病患者履約行為影響因素的單因素分析

Table1 Univariate analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

項目爽約組(n=100)履約組(n=100)檢驗(yàn)統(tǒng)計量值P值性別〔n(%)〕2.5110.113 男46(46.0)35(35.0) 女54(54.0)65(65.0)年齡(歲)71.3±9.070.0±9.01.021a0.308BMI(kg/m2)6.3310.097 <18.53(3.0)0 18.5～23.932(32.0)45(45.0) 24.0～28.049(49.0)39(39.0) >28.016(16.0)16(16.0)民族1.4180.234 漢族92(92.0)96(96.0) 非漢族8(8.0)4(4.0)婚姻狀況5.9440.015 已婚94(94.0)83(83.0) 其他6(6.0)17(17.0)文化程度2.3470.504 初中及以下46(46.0)48(48.0) 高中或中專26(26.0)22(22.0) 大專9(9.0)15(15.0) 本科及以上19(19.0)15(15.0)職業(yè)狀態(tài)0.1300.718 未離休3(3.0)5(5.0) 離休97(97.0)95(95.0)醫(yī)療費(fèi)用報銷方式0.0001.000 醫(yī)療保險98(98.0)99(99.0) 其他2(2.0)1(1.0)家庭人均月收入(元)10.8960.012 1000～20006(6.0)1(1.0) 2001～400045(45.0)65(65.0) 4001～600038(38.0)23(23.0) >600011(11.0)11(11.0)高血壓0.2870.592 是79(79.0)82(82.0) 否21(21.0)18(18.0)糖尿病0.3280.567 是40(40.0)44(44.0) 否60(60.0)56(56.0)冠心病0.0210.885 是39(39.0)40(40.0) 否61(61.0)60(60.0)腦血管病2.2530.133 是28(28.0)19(19.0) 否72(72.0)81(81.0)了解預(yù)約流程2.3690.124 是94(94.0)99(99.0) 否6(6.0)1(1.0)預(yù)約過程滿意度5.040b<0.001 非常滿意32(32.0)67(67.0) 比較滿意65(65.0)33(33.0) 不滿意3(3.0)0預(yù)約周期7.9370.047 1周2(2.0)0 2周8(8.0)10(10.0) 1個月80(80.0)88(88.0) 其他10(10.0)2(2.0)

注：a為t值，b為u值，其余為χ2值

表2 慢性病患者履約行為影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI婚姻狀況 0.6920.2935.5550.0181.997(1.124,3.594)家庭人均月收入-0.2230.2141.0830.2980.800(0.525,1.218)預(yù)約過程滿意度-1.4180.30421.764<0.0010.242(0.133,0.439)預(yù)約周期-0.2810.3640.5960.4400.755(0.370,1.541)

2.3 慢性病患者爽約原因 爽約組患者爽約原因?yàn)椋号R時有事無法就診65例(65.0%)，遺忘51例(51.0%)，當(dāng)日雖就診但未按預(yù)約時段就診17例(17.0%)，天氣原因16例(16.0%)，預(yù)約條丟失9例(9.0%)，認(rèn)為流程過于繁瑣4例(4.0%)，已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診3例(3.0%)。

3 討論

文獻(xiàn)報道的預(yù)約門診爽約率比較高，為10%～20%，有些甚至達(dá)30%以上[3]。對上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年4—7月的預(yù)約、履約數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，截至2014年7月底簽約對象為1 324人，總預(yù)約383人次，預(yù)約率為7.23%；總履約267人次，履約率為69.71%[4]。慢性病已成為社區(qū)常見病，實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約門診服務(wù)，履約率明顯增高[5]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2014年才開始開展預(yù)約門診服務(wù)，時間尚短。

3.1 家庭醫(yī)生簽約慢性病患者的預(yù)約門診現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病患者的履約率為44.8%(1 688/3 766)，表明慢性病患者履約率偏低，應(yīng)根據(jù)其影響因素來提高履約率。

3.2 預(yù)約門診履約行為的影響因素 北京大學(xué)第一醫(yī)院曾在2014年5月對預(yù)約門診情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，預(yù)約掛號的知曉和使用受年齡、文化程度和居住地影響[6]。有研究對青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、青島市立醫(yī)院、青島海慈醫(yī)院預(yù)約掛號情況分析顯示，認(rèn)為有必要開展預(yù)約掛號的患者占84.54%，學(xué)歷越高的人越認(rèn)為有必要開展預(yù)約掛號，78.69%的患者認(rèn)為有必要開展社區(qū)首診再預(yù)約[7]。本研究結(jié)果顯示，婚姻狀況、預(yù)約過程滿意度是慢性病患者履約行為的影響因素。這與陳潔等[8]研究結(jié)果一致，充分說明了對現(xiàn)有家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量感到滿意的居民能更進(jìn)一步地接受并配合預(yù)約門診的實(shí)施。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，如患者無配偶或者其他家屬，家庭醫(yī)生會對弱勢家庭給予更多的關(guān)心和幫助，充分說明了家庭醫(yī)生以人為中心的工作理念，在患者生活和健康方面均起到了作用，可降低患者的爽約率，從而提高履約率?；颊邔彝メt(yī)生有足夠的信任，才有可能會預(yù)約，所以，患者的預(yù)約過程滿意度對履約行為有很大影響。家庭醫(yī)生應(yīng)具有較高的專業(yè)水平，從患者的實(shí)際角度出發(fā)，解決患者的各種問題，提高預(yù)約門診服務(wù)滿意度。另外，也應(yīng)促進(jìn)患者對家庭醫(yī)生有正確的認(rèn)識，避免其對家庭醫(yī)生的專業(yè)水平持懷疑態(tài)度。只有患者和家庭醫(yī)生之間相互了解，履約率才會得到提高。總之，實(shí)施預(yù)約門診服務(wù)，對提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度均是必須的[9]。

3.3 建議

3.3.1 政府引導(dǎo)，政策保障 爽約可能對衛(wèi)生保健系統(tǒng)工作產(chǎn)生影響，增加相關(guān)部門人員不必要的麻煩(如重新安排預(yù)約的時間及預(yù)約的醫(yī)生)，使得工作效率降低，行政管理人員配置模式也會受到影響[10]。故要制定向社區(qū)傾斜的醫(yī)保政策，引導(dǎo)居民去社區(qū)看病，鼓勵并逐步規(guī)范慢性病、常見病患者首診在基層，從而提高預(yù)約患者履約率。

3.3.2 完善預(yù)約門診就診制度，優(yōu)化預(yù)約流程 規(guī)范管理，制度先行。預(yù)約形式不僅局限于現(xiàn)場預(yù)約，還可以開通網(wǎng)絡(luò)預(yù)約及電話預(yù)約。家庭醫(yī)生承擔(dān)了諸多診療以外的工作，故建議加大醫(yī)療輔助人員如社區(qū)護(hù)士和醫(yī)生助理的投入，使家庭醫(yī)生真正回歸本職工作。簽約居民通過電話聯(lián)系或者直接登錄網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行門診預(yù)約或?qū)σ杨A(yù)約時間進(jìn)行調(diào)整[3]。如預(yù)約條丟失，則可提議實(shí)行電子預(yù)約條等。預(yù)約成功后，由專人負(fù)責(zé)提醒患者按時就診。對爽約次數(shù)多的患者予以預(yù)警，嚴(yán)重時可取消其預(yù)約資格。優(yōu)化預(yù)約流程，患者應(yīng)嚴(yán)格遵守預(yù)約時間，從而增加就診效率。

3.3.3 做好輿論宣傳，提高對預(yù)約門診就診的認(rèn)識 預(yù)約門診就診，不僅是達(dá)到有序就醫(yī)的有效方法，還是醫(yī)改分級診療模式基層就診的具體體現(xiàn)，因此要加大預(yù)約門診就診宣傳力度，引導(dǎo)患者錯峰就醫(yī)、合理就醫(yī)，以達(dá)到有序就醫(yī)的目的，真正提高家庭醫(yī)生的工作效率，營造舒適的就診環(huán)境，使醫(yī)患雙方均有獲得感。

3.4 本研究局限性 本研究樣本量較小，代表性有一定局限，后期應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病患者預(yù)約門診履約率偏低，家庭醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注離異或喪偶患者，提高預(yù)約門診服務(wù)滿意度，完善預(yù)約門診就診流程，從而提高履約率。

作者貢獻(xiàn)：丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；李琳、宋貝貝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析與解釋，對文章整體負(fù)責(zé)；李琳進(jìn)行數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；丁靜進(jìn)行論文修訂，質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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AppointmentSituationofFamilyDoctorServiceamongContractedPatientswithChronicDiseasesinYuetanCommunityHealthServiceCenter,AffiliatedFuXingHospitalofCapitalMedicalUniversity

LILin,SONGBei-bei,DINGJing*

FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity;YuetanTeachingandResearchingDepartment,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

*Correspondingauthor:DINGJing,Professor,Associatechiefphysician;E-mail:xiaoxiaodingj@126.com

ObjectiveTo investigate the appointment situation and its influencing factors of family doctor service among contracted patients with chronic diseases(hypertension,diabetes,coronary heart disease,and cerebrovascular disease) in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University.MethodsBased on inclusion and exclusion criteria,200 patients with chronic diseases who had registered in Yuetan Community Health Service Center and its nine affiliated clinics were selected through systematic sampling from June 1st,2015 to May 31st,2016.As per appointment situation,these 200 patients were divided into attendance group(n=100) and non-attendance group(n=100).All patients were required to complete the self-designed Family Doctor Service Appointment in Yuetan Community Questionnaire.ResultsMultiple Logistic regression analyses showed that marital status(divorced or widowed)〔OR=1.997,95%CI(1.124,3.549)〕 and satisfaction degree of the appointment process〔OR=0.242,95%CI(0.133,0.439)〕 were factors associated with the attendance of patients(P<0.05).The main reasons for non-attendance were conflicting with other personal issues(65.0%,65/100) and forgetting the appointment(51.0%,51/100).ConclusionThe compliance rate of the appointment of family doctor service among contracted patients with chronic diseases in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University is low,so in order to improve the compliance rate,family doctors should pay more attention to patients who are divorced or widowed,and improve the appointment process of outpatient treatment.

Appointments and schedules;Chronic disease;Community health centers;General practitioners

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(2014-3-102)；首都全科醫(yī)學(xué)研究專項課題《月壇社區(qū)“家庭醫(yī)生式服務(wù)”預(yù)約就診現(xiàn)況分析及對策研究》(15QK20)

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院月壇社區(qū)教研室

*通信作者：丁靜，教授，副主任醫(yī)師；E-mail：xiaoxiaodingj@126.com

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.180

李琳，宋貝貝，丁靜.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約慢性病患者預(yù)約門診現(xiàn)況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(36)：4539-4542.[www.chinagp.net]

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10.3969/j.issn.2095-1752.2014.26.296.

2017-07-11；

2017-11-03)

崔麗紅)