雷榮強 錢林學* 胡向東

動態(tài)高頻超聲在咽食管憩室診斷中的應用*

雷榮強①錢林學①*胡向東①

目的：探討高頻超聲對Zenker憩室(咽食管憩室)的診斷價值。方法：分析應用高頻超聲檢測診斷的15例Zenker憩室患者，總結其超聲表現(xiàn)，并與上消化道鋇餐造影及術后病理結果進行對照。結果：在15例患者中4例病灶行上消化道鋇餐確診，11例病灶經(jīng)術后病理確診。15例Zenker憩室患者全部位于甲狀腺左葉背側，有3種聲像圖表現(xiàn)：①等回聲病灶，內(nèi)見點片狀無回聲，形態(tài)呈半圓狀；②低回聲病灶，形態(tài)不規(guī)則或半環(huán)狀，邊界清晰，內(nèi)可見點狀強回聲；③強回聲病灶，探頭輕壓后強回聲可移動并伴有形態(tài)改變，周邊隱約可見纖薄半環(huán)狀低回聲壁。結論：高頻超聲檢查Zenker憩室具有方便、快捷和無創(chuàng)的優(yōu)勢，掌握其聲像圖特點及探查方法，有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，避免誤診和漏診，具有重要的臨床價值。

高頻超聲；Zenker憩室；診斷；甲狀腺

Zenker憩室(咽食管憩室)是成人食管憩室中常見的類型，發(fā)生在咽食管交界部，因其德國學者Zenker對此類憩室做了正確的分析與觀察，故命名為Zenker憩室[1]。臨床常表現(xiàn)為咽部異物感，吞咽壓迫感，食管內(nèi)容物返流，咳嗽等。病變呈進行性加重，極少數(shù)還可惡變。

Zenker憩室需要早期明確診斷并進行手術治療?；颊咴缙诎Y狀輕加之對食管鋇餐造影或纖維內(nèi)鏡等常用檢查接受程度低，導致本病早期診斷率低，誤診漏診較多，延誤治療。高頻超聲可以觀察到頸部結構并具有無痛、無創(chuàng)、價格低廉、檢查方便等優(yōu)點。基于此，本研究回顧性分析確診的15例Zenker憩室病例，總結其高頻超聲聲像圖特征及檢查手法，以提高高頻超聲檢查對Zenker憩室檢出率，為臨床準確診斷Zenker憩室提供更好的方法支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2017年8月在北京友誼醫(yī)院行超聲檢查，并診斷為Zenker憩室的15例患者，其中男性9例，女性6例；年齡30～63歲，中位年齡47歲。15例患者中4例病灶行上消化道鋇餐確診，11例病灶經(jīng)術后病理確診。

1.2 儀器設備

采用Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭頻率5～12 MHz；GE Logic 9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，探頭頻率11～15 MHz，設置為甲狀腺模式。

1.3 檢測方法

患者仰臥位，探頭探查充分暴露的頸前區(qū)，調(diào)節(jié)增益補償按鈕，使甲狀腺、氣管及食管都能清楚顯示。采用橫切、縱切及斜切逐步掃查手法，觀察甲狀腺背側目標病灶的回聲、位置、大小以及形態(tài)。配合輕壓手法觀察病灶與食管壁的相互關系，是否有彩色血流信號。囑患者含水連續(xù)吞咽時，觀察病灶與食管腔是否相通及病灶聲學表現(xiàn)。

2 結果

15例病灶均位于甲狀腺左葉背側，大小約5 mm×3 mm～25 mm×13 mm。3例表現(xiàn)為甲狀腺左葉背側等回聲病灶，內(nèi)見點片狀無回聲，形態(tài)呈半圓狀。10例表現(xiàn)為甲狀腺左葉背側低回聲病灶，形態(tài)不規(guī)則或半環(huán)狀，邊界清晰，內(nèi)可見點狀強回聲，其中4例病灶突入甲狀腺內(nèi)。僅縱切面和橫切面掃查極易誤診為甲狀腺結節(jié)(如圖1所示)。

圖1 甲狀腺左葉背側Zenker憩室壓迫甲狀腺左葉超聲圖像

緩慢多切面連續(xù)逐步掃查發(fā)現(xiàn)結節(jié)與食管壁相延續(xù)，結節(jié)內(nèi)部與食管腔疑似相通(如圖2、圖3所示)。

圖2 甲狀腺左葉背側Zenker憩室與食管腔相通超聲圖像(縱切面)

圖3 甲狀腺左葉背側Zenker憩室與食管腔相通超聲圖像(橫切面)

囑患者左側臥位，含水做連續(xù)飲水動作后發(fā)現(xiàn)病灶均與甲狀腺運動不同步，而與食管壁運動一致，可見水樣無回聲或點條樣氣體強回聲進入病灶內(nèi)(如圖4、圖5所示)。

圖4 飲水時含有氣體(強回聲)的水進入Zenker憩室圖像

圖5 飲水時無氣體(強回聲)的水進入Zenker憩室圖像

2例表現(xiàn)為甲狀腺左葉背側強回聲病灶，極易漏診或誤診為鈣化灶。探頭輕壓后，強回聲可移動并伴有形態(tài)改變。仔細觀察強回聲周邊隱約可見纖薄半環(huán)狀低回聲壁，含水做連續(xù)飲水動作后，發(fā)現(xiàn)與食管壁有延續(xù)性，才得以診斷(如圖6、圖7所示)。彩色多普勒檢查，15例病灶均未探及彩色血流信號。

圖6 Zenker憩室表現(xiàn)為甲狀腺左葉背側強回聲圖像

圖7 Zenker憩室表現(xiàn)為甲狀腺左葉背側強回聲，飲水后強回聲減小圖像

在15例病灶中，4例病灶行上消化道鋇餐造影確診為Zenker憩室，憩室腔內(nèi)可見鋇劑填充；11例病灶經(jīng)術后病理證實。

3 討論

Zenker憩室的發(fā)生與咽食管連接處存在的解剖薄弱區(qū)有關，咽部與食管連接處肌纖維存在解剖學上的薄弱三角區(qū)，左側較右側更為薄弱，食管黏膜經(jīng)此區(qū)域膨出即形成Zenker憩室，故Zenker憩室左側多發(fā)，而本研究病例Zenker憩室均發(fā)生在左側，符合解剖學機制。Zenker憩室是食管憩室中最多見的類型，位于頸部，與發(fā)生于胸部的食管憩室相比，無骨骼遮擋，為超聲探查提供了可行性[2-3]。

高頻超聲可以清晰顯示頸部軟組織結構層次，可以顯示甲狀腺及其后方的食管頸段結構，同時可以動態(tài)實時觀察食管壁和食管內(nèi)容物運動，理論上能夠準確早期診斷Zenker憩室[4]。本研究顯示，高頻超聲診斷對Zenker憩室患者均得到造影或病理證實，診斷準確率為100%。分析本研究病例超聲探查過程發(fā)現(xiàn)，探查手法應采用逐步多切面、多方向掃查，必要時輕壓探頭，才能準確定位可疑病灶，并得到反映病灶與食管及甲狀腺之間關系的圖像。

本研究顯示，Zenker憩室高頻超聲圖像特點位于甲狀腺左葉背側，壁為低回聲或等回聲，內(nèi)部回聲多樣，可呈強回聲、無回聲、等回聲或混合回聲。病灶形態(tài)及內(nèi)部回聲可以動態(tài)變化，輕壓探查更為明顯。病灶形態(tài)和內(nèi)部回聲多變可以作為Zenker憩室診斷的特點[5]?？紤]回聲多變和憩室內(nèi)容物種類和多少有關系，部分病灶(4/15例)壓迫甲狀腺左葉甚至突入甲狀腺內(nèi)，病灶與甲狀腺結節(jié)極易混淆。病灶內(nèi)含有強回聲，若誤診為甲狀腺結節(jié)伴鈣化灶，將給患者帶來不必要的穿刺或手術[6]。

本研究對Zenker憩室患者探查時囑其左側臥位，含水做連續(xù)飲水動作，可以清晰觀察到水流和氣體從咽部流向食管，部分進入憩室，避免了誤診[7]。由此可見，連續(xù)飲水動作可以用于Zenker憩室與甲狀腺結節(jié)、甲狀旁腺結節(jié)、腫大淋巴結等病變的鑒別診斷。本研究病例彩色多普勒顯像均未探及血流信號，這一特點可以用于Zenker憩室與甲狀腺或甲狀腺周圍富血供結節(jié)的鑒別診斷[8]。

隨著影像設備及影像技術快速發(fā)展，高頻超聲分辨率也在提高，可以清晰顯示頸部軟組織層次解剖關系。本研究病例中診斷的最小憩室僅為5 mm×3 mm，同時還可動態(tài)觀察憩室、食管及甲狀腺的相對運動，以及憩室及食管內(nèi)容物的流動，這一特點是鋇餐造影、CT等影像無法比擬的。鋇餐造影是Zenker憩室的常規(guī)確診手段，但因為有一定放射性，吞咽鋇餐有不適感，患者接受度差。食管鏡檢查有危險性，插入咽部時比較痛苦，患者很難接受。高頻超聲檢查無痛苦、方便、廉價、還可實時動態(tài)觀察，具有其他檢查不可比擬的優(yōu)點。當高頻超聲動態(tài)觀察到憩室運動受限，位置固定，蠕動僵硬，憩室壁不規(guī)則變厚等表現(xiàn)，不能除外憩室惡變，需要食管鏡活檢確診。本研究中的15例患者未見惡性病變，可能與惡性病變發(fā)生率低和病例數(shù)少有關。

4 結論

Zenker憩室位于頸部，屬于高頻超聲探查范圍，主要聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺背側中低回聲病灶，病灶壁與食管壁相連處內(nèi)部可見強回聲、無回聲或混合回聲。輕壓手法探查可見形態(tài)和回聲變化。彩色多普勒模式下，病灶內(nèi)未探及血流信號，配合連續(xù)飲水動作，有助于鑒別診斷，提高診斷率。由此可見，只要掌握其聲像圖特點及探查方法，高頻超聲可成為臨床診斷Zenker憩室的一線手段。

目前，由于臨床醫(yī)師對Zenker憩室關注度低，診斷方法有限，誤診和漏診時有發(fā)生，同時也是本研究病例數(shù)少的原因之一[9-10]。期待在今后臨床診療中，廣泛應用高頻超聲篩查診斷Zenker憩室，以提高其檢出率及診斷準確率。

[1]Kwak JY，Kim EK.Sonographic findings of Zenker diverticula[J].Ultrasound Med，2006，25(5)：639-642.

[2]劉芳.彩色多普勒超聲對4例咽食管憩室的診斷分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(7)：142-143.

[3]胡文笳，吳剛，袁建軍，等.咽食管憩室的超聲診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2014，23(12)：1054-1056.

[4]栗小艷，王旸，唐杰，等.咽食管憩室的超聲診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2014，22(12)：912-913.

[5]劉菲菲，許永波，楊智，等.高頻超聲在Zenker憩室診斷中的價值[J].中華超聲影像學雜志，2015，24(10)：911-912.

[6]Komatsu M，Komatsu T，Inove K.Ultrasonography of Zenker'S diverticulum：special reference to differential diagnosis from thyroid nodules[J].Eur J Ultrasound，2000，11(2)：123-125.

[7]駱韻青，章燕鋒，于尚坤，等.高頻超聲結合飲水試驗在咽食管憩室診斷中的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30(7)：664-666.

[8]曾敏霞，王燕，姜立新，等.咽食管憩室誤漏診10例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12(6)：1370.

[9]Lixin J，Bing H，Zhigang W，et al.Sonographic diagnosis features of Zenker diverticulum[J].Eur J Radiol，2011，80(2)：e13-e19.

[10]陳勇，張鈞，方旭昊.咽食管憩室超聲檢查誤診為甲狀腺腫瘤[J].臨床誤診誤治，2010，23(1)：54.

The application of dynamic high-frequency ultrasound in the diagnosis of Zenker diverticulum

/LEI Rong-qiang, QIAN Lin-xue, HU Xiang-dong

Objective:To explore the diagnostic value of high-frequency ultrasound for Zenker diverticulum.Methods:15 patients who were suspected as Zenker diverticulum through the diagnosis of using high frequency ultrasound were analyzed in the research. Their appearances of ultrasound were summarized, and these results were compared with barium meal at upper gastrointestinal tract and results of postoperative pathology, respectively.Results:In 15 patients,4 cases were confirmed by adopting barium meal at upper gastrointestinal tract, and 11 cases were confirmed by adopting postoperative pathology. All of lesions in 15 cases were located on the back of left side of the thyroid gland,and there were 3 kinds of sonographic appearance. The first kind was equal echo lesion, and there were spots and schistoses without echo inside lesion, their form showed a semicircle shape. The second kind was hypoechoic, the form showed irregularity or semi cyclic annular, and the border was clear, and there were strong echogenic spots.The third kind was hyperechoic lesions, and the strong echo were movable with morphological changing after the slight pressure of search unit, and slim half ring low echo wall can be seen indistinctly around lesions.Conclusion:High-frequency ultrasonography is a convenient, rapid and non-invasive method for the diagnosis of Zenker diverticulum, and it is helpful to grasp its ultrasonogram characteristic and examination method in early detection of disease, avoiding misdiagnosis and missed diagnosis. Therefore, it has important clinical value.

High-frequency ultrasound; Zenker diverticulum; Diagnosis; Thyroid gland

Department of Ultrasound Medicine, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University, Beijing 100050, China.

首都臨床特色應用研究(Z131107002213143)“超聲引導繼發(fā)甲旁亢微波/射頻治療新技術評價”

①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

calEquipment,2017,14(12):1-4.

雷榮強,男,(1979- ),碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。

專欄——超聲影像技術的臨床應用進展

編者按：超聲醫(yī)學在醫(yī)學影像技術中起步晚，但卻發(fā)展迅猛，各種基于超聲的成像新技術層出不窮。超聲醫(yī)學在既往成像領域中展示了更加精確的解剖信息，甚至是功能信息，并不斷拓展成像領域，給臨床醫(yī)師提供了更多的診斷價值。

本專欄收錄的論文分別從不同角度體現(xiàn)了超聲影像在臨床中的應用進展，如應用超聲指標評估子宮內(nèi)膜的容受性、應用高頻超聲動態(tài)觀察咽食管憩室和超聲造影評估淋巴結的性質(zhì)，充分顯示了超聲影像靈活、無創(chuàng)的優(yōu)勢；脈搏波成像技術和聲速匹配技術是超聲影像新技術，兩篇論文均通過實驗研究證實了其在臨床應用中的潛力和價值。

欄目主編：錢林學

錢林學，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科主任，中國醫(yī)學裝備協(xié)會超聲裝備技術分會會長，北京超聲醫(yī)學學會副會長、首都醫(yī)科大學超聲科學系副主任、中國醫(yī)學影像技術研究會超聲分會副主任委員、中國醫(yī)學影像技術研究會腹部超聲專業(yè)委員會候任主任委員、中國研究型醫(yī)院學會腫瘤介入專業(yè)委員會副主任委員、國家衛(wèi)生計生委超聲能力建設項目專家委員會副主任委員，長期從事臨床超聲診斷與治療，擅長腹部超聲診斷、淺表及小器官超聲診斷、介入超聲治療等。主要研究方向：淺表及小器官超聲診斷和介入超聲。

1672-8270(2017)12-0001-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.001

2017-06-20