譚小蕖 錢林學* 劉玉江 趙軍鳳

超聲造影在甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移診斷中的作用分析*

譚小?、馘X林學①*劉玉江①趙軍鳳①

目的：探討超聲造影對二維超聲形態(tài)異常的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)患者頸部淋巴結良惡性診斷意義。方法：選取67例確診為甲狀腺乳頭狀癌術前或術后患者，且二維超聲發(fā)現頸部淋巴結形態(tài)改變，包括淋巴結門消失、縱橫比(L/S)≤2、囊性變、點狀鈣化以及皮質局部回聲增強，進行超聲造影，觀察淋巴結的造影模式。正常強化模式為離心性增強，異常增強模式為向心性增強、混合性增強及不均勻增強(局部低灌注、高灌注或缺損)，比較二者的診斷價值。結果：在所有病例中，二維超聲陽性預測值為54.1%，使用超聲造影可使陽性預測值達到81.4%；術后患者二維超聲陽性預測值為38.1%，使用超聲造影后陽性預測值可提高至70%。結論：超聲造影與二維超聲聯合在PTC頸部淋巴結的評估中具有重要作用。

超聲造影；淋巴結轉移；甲狀腺乳頭狀癌；二維超聲

近年來，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的區(qū)域淋巴結轉移問題逐漸受到學者們的重視，有學者認為，不同亞型的淋巴結轉移率存在差別，并且區(qū)域淋巴結轉移與甲狀腺癌復發(fā)存在一定關系[1-5]。因此，超聲檢查在術前及術后隨訪中辨別淋巴結是否發(fā)生轉移則尤為重要。本研究在二維超聲的基礎上使用超聲造影，旨在進一步提高對淋巴結良性、惡性的鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6-12月在北京友誼醫(yī)院確診為甲狀腺乳頭狀癌術前或術后檢查的67例患者，其中男性28例，女性39例；平均年齡(35±6.2)歲。對67例患者74個淋巴結進行研究，術前發(fā)現53個淋巴結，術后隨診中發(fā)現21個淋巴結。所有病例均經穿刺病理或手術病理證實。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①確診PTC術前或術后患者；②二維超聲發(fā)現頸部淋巴結形態(tài)改變，包括淋巴結門消失、縱橫比(long-to-short axis ratio，L/S)≤2、囊性變、點狀鈣化以及皮質局部回聲增強。

(2)排除標準：①與甲狀腺疾病無關的淋巴結形態(tài)異常；②二維超聲淋巴結形態(tài)無明顯異常者；③未進行手術切除或細針穿刺活檢者；④患有心、肺等嚴重疾病或蛋白質過敏不適合做造影的患者。

1.3 儀器與設備

采用EPIQ 5型二維彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭頻率為9～12 MHz；造影劑(sonovue)意大利博萊科公司。

1.4 檢查方法

使用二維超聲及彩色多普勒，檢查并記錄患者甲狀腺結節(jié)的情況，包括結節(jié)大小、數目、邊緣、內部回聲、鈣化、血流、L/S情況及手術狀態(tài)。掃查頸部淋巴結，重點掃查患側Ⅲ-Ⅳ區(qū)淋巴結。記錄異常淋巴結的數目、分區(qū)、大小以及異常表現。如同側有多發(fā)異常淋巴結，則選取其中典型淋巴結造影，如雙側均有異常淋巴結，則分別進行超聲造影。

1.5 超聲造影方法

選擇好觀察切面，以通過淋巴結門的切面或最大切面為佳，如淋巴結存在局部回聲增強等特殊表現，則以通過特殊表現的切面為佳。啟動超聲造影模式，機械指數(Ml)為0.20～0.22，功率為80 dB，深度為20～30 mm，必要時進行局部放大，單點聚焦并將聚焦點調至結節(jié)下緣的下方水平。以5 ml生理鹽水溶解造影劑粉末，充分振蕩20 s待其完全溶解后取2.4 ml經肘正中靜脈團注，用5 ml生理鹽水進行沖管。保存造影圖像至2 min。

1.6 診斷標準

正常強化模式為離心性增強，造影劑由淋巴結門進入，迅速均勻增強，達峰時淋巴結邊界清晰，強化均勻。異常增強模式包括：①向心性增強，造影劑由周邊進入，淋巴結門消失，通常伴有周邊環(huán)狀高增強及環(huán)狀延遲消退，伴或不伴靜脈期環(huán)狀消退延遲；②混合性增強，同時可見淋巴結門血流及局部由周邊進入的血流，伴或不伴靜脈期環(huán)狀消退延遲；③不均勻增強，增強達峰時，淋巴結內部強度不均勻，包括局部強度增強、局部強度減弱及局部無增強[6]。

2 結果

2.1 二維超聲結果

二維超聲結果顯示，74個淋巴結中，淋巴結門消失70個，皮質回聲增高7個，L/S≤2者58個，伴點狀鈣化28個，囊性變27個。

2.2 超聲造影結果

病理結果PTC淋巴結轉移40例，反應性增生32例，壞死性淋巴結炎1例，結核1例。二維超聲以發(fā)現一種或數種異常超聲表現來診斷PTC，其淋巴結轉移陽性預測值為54.1%；超聲造影40例淋巴結轉移病例中，均勻離心強化5例(如圖1所示)，均勻向心強化16例(如圖2所示)，混合強化1例，不均勻強化19例(如圖3所示)。以非均勻離心強化診斷PTC淋巴結轉移陽性預測值81.4%，陰性預測值83.9%，見表1。

圖1 均勻離心性強化影像圖

圖2 均勻向心性強化影像圖

圖3 不均勻強化影像圖

表1 不同病理類型淋巴結的超聲造影表現

2.3 術后淋巴結超聲造影表現

術后隨訪的21例患者二維超聲發(fā)現異常的淋巴結中，轉移性淋巴結8例，反應增生性淋巴結13例，二維超聲陽性預測值為38.1%，超聲造影陽性預測值70%，陰性預測值90.1%，見表2。

表2 PTC術后異常淋巴結不同病理類型與超聲造影表現

3 討論

超聲造影作為一種新的診斷技術，已廣泛應用于全身各個臟器的檢查。正常淋巴結擁有淋巴結門、神經、血管及輸出淋巴管由此穿行，進入淋巴結門的動脈呈分支狀分布至皮質，形成毛細血管環(huán)，因此經靜脈途徑淋巴結造影表現為動脈期自淋巴結門開始增強的血流，迅速均勻分布于整個淋巴結。當淋巴結發(fā)生結核和惡性疾病轉移時，淋巴結正常結構被破壞，淋巴結內可出現壞死，超聲造影表現為充盈缺損。當惡性細胞侵入包膜內的輸入淋巴管及包膜下竇，侵犯淋巴結實質，形成大小不一的腫瘤島時，正常的淋巴結門結構被破壞，新生血管形成，此時超聲造影可表現多樣，呈向心性增強，可伴有局部的增強或減弱[7]。

甲狀腺乳頭狀癌可發(fā)生頸部淋巴結轉移，多數文獻認為淋巴結門消失、L/S≤2、囊性變、點狀鈣化以及皮質回聲增強均為淋巴結異常的超聲表現，其中囊性變、點狀鈣化及皮質回聲增強被認為有較高特異性[8-10]。由于甲狀腺癌經常伴發(fā)橋本氏甲狀腺炎，以及PTC術后淋巴結的反應性增生等原因，二維超聲對異常淋巴結為反應性增生或惡性細胞轉移的診斷特異性低[11]。PTC淋巴結轉移時多發(fā)生血流分布狀態(tài)的改變，而超聲造影可以更清晰地顯示淋巴結內的血流情況，因此可以提高淋巴結PTC轉移的特異性。尤其是甲狀腺惡性腫瘤術后的患者，容易出現術后淋巴結的反應性增生，且患者多情緒緊張，此時正確判斷異常淋巴結的性質，為臨床外科提供可靠的診斷結果，以指導其后續(xù)治療，顯得尤為重要。

本研究中共21例術后異常淋巴結，其二維超聲陽性預測率僅為38.1%，病理診斷為反應性增生的淋巴結其二維超聲也出現了淋巴結門消失，L/S≤2等特征，而超聲造影后可將陽性預測值提高至70%。

此外，頸部淋巴結形態(tài)異常是感染、多種頭頸部惡性腫瘤轉移、淋巴結自身疾病如結核、淋巴瘤等多種疾病的表現，當患者同時存在兩種或以上疾病時，超聲造影缺乏特異性表現。本研究中出現了1例同時伴有甲狀腺癌及頸部淋巴結結核的患者及1例甲狀腺癌同時伴有壞死性淋巴結炎的患者。因此淋巴結超聲造影更適用于針對某一疾病的術前診斷及術后隨訪，或區(qū)別正常及異常淋巴結以引導穿刺活檢。

本研究的數據中除外了二維超聲顯示結構正常的淋巴結，導致一定的假陰性率，二維超聲圖像正常的PTC患者，可采用前哨淋巴結定位及活檢術，以提高診斷效果[12-14]。

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Analysis of the effect of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis for lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma

/TAN Xiao-qu, QIAN Lin-xue, LIU Yu-jiang, et al

Objective:To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound for benign and malignant of cervical lymph node of patients with papillary thyroid carcinoma(PTC) whose 2-dimensional ultrasound were abnormal.Methods:67 pre-postoperative patients with PTC whose 2-dimensional ultrasound were abnormal in cervical lymph node were enrolled in this research. And these abnormal appearances included disappeared lymph node, long-to-short axis ratio less than 2, cystic degeneration, punctate calcification and echo enhancement at local cortex. And all of them were implemented contrast-enhanced ultrasound so as to observe the imaging model. Centrifugalization was enhanced in normal model, and centrality, miscibility and asymmetry were enhanced in abnormal model. And the diagnostic values of them were compared and analyzed.Results:In all of cases, the positive predictive value of 2-D ultrasound was 54.1%, while the positive predictive value of contrast-enhanced ultrasound could achieve 81.4%.And the positive predictive value of 2-D ultrasound for post-operative patients only was 38.1%, while contrastenhanced ultrasound could achieve 70% for these patients.Conclusion:Contrast-enhanced ultrasound combined with 2-D ultrasound has important value in the evaluation for cervical lymph node of PTC.

Contrast-enhanced ultrasound; Lymphatic metastasis; Papillary thyroid carcinoma; 2-D ultrasound

Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University,Beijing, 100050, China.

首都臨床特色應用研究(Z131107002213143)“超聲引導繼發(fā)甲旁亢微波/射頻治療新技術評價”

①首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):4-7.

譚小蕖,女,(1980- ),碩士，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。

1672-8270(2017)12-0004-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.002

2017-05-10