張亞蘭 李秀春 劉昌榮

超聲造影檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的應(yīng)用研究

張亞蘭①李秀春①劉昌榮①

目的：探討超聲造影(CEUS)檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況，評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的臨床價(jià)值。方法：選取86例婦產(chǎn)科門診檢查的病例，將其中49名健康育齡期女性納入健康組，37例不孕癥患者納入不孕組，分別在增殖晚期、排卵期和種植窗口期對(duì)所有受試者進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像(CDFI)以及CEUS檢測；其中20名健康女性和18例不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜活檢。統(tǒng)計(jì)2組微血管密度(MVD)和時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)。結(jié)果：經(jīng)CDFI檢測在增殖晚期，健康組受試者比不孕組受試者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注更豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.575，P＜0.05)；經(jīng)活檢在增殖晚期和排卵期，不孕組受試者的子宮內(nèi)膜MVD均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.821，t=8.659；P＜0.05)；經(jīng)CEUS檢測在增殖晚期和排卵期，健康組受試者子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下峰值強(qiáng)度(Pi)和曲線下面積(AUC)值均高于不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.004，t=1.269，t=6.581，t=6.759；P＜0.05)；且兩組受試者內(nèi)膜下峰值強(qiáng)度(Pi)與MVD均呈正相關(guān)。結(jié)論：超聲造影檢測可以通過準(zhǔn)確檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況，評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性，值得臨床推廣。

超聲造影；子宮內(nèi)膜容受性；血流灌注；微血管密度；時(shí)間-強(qiáng)度曲線；超聲造影劑

子宮內(nèi)膜容受性是指母體子宮內(nèi)膜特定時(shí)間內(nèi)接受胚胎種植的能力[1]。臨床上認(rèn)為胞飲突是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的超微結(jié)構(gòu)標(biāo)志物，需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，不僅價(jià)格昂貴，且易對(duì)子宮造成創(chuàng)傷，因此臨床應(yīng)用受限[2]。經(jīng)陰道超聲造影價(jià)格低廉且不會(huì)入侵子宮，有潛力成為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的檢測手段[3]。

近年來，隨著新型微氣泡聲學(xué)超聲造影劑的面世，以及檢測儀器靈敏度的提高，超聲造影(contrastenhanced ultrasound，CEUS)已廣泛用于檢測各種器官血流灌注情況。既往有研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)[4]。為此，本研究通過超聲造影技術(shù)，檢測不孕癥患者和健康育齡女性子宮內(nèi)膜以及內(nèi)膜下血流灌注情況，評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年4月期間在荊州市婦幼保健院婦產(chǎn)科門診檢查的86例就診病例，年齡為21～35歲，平均年齡為(28.32±3.17)歲，將其中的49名健康育齡期女性納入健康組，37例不孕癥患者納入不孕組。86例就診病例中20名健康育齡期女性和18例不孕癥患者接受子宮內(nèi)膜活檢，其余受試者未進(jìn)行此項(xiàng)檢查。分別在增殖晚期、排卵期和種植窗口期對(duì)所有受試者進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)以及CEUS檢測，統(tǒng)計(jì)微血管密度(microvessel density，MVD)和時(shí)間-強(qiáng)度曲線(timeintensity curve，TIC)。受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的病歷資料；②對(duì)于不孕癥患者，需1年以上正常性生活，但仍未懷孕且被診斷為不明原因不孕；③健康育齡期女性1年內(nèi)有生育史，并停止母乳喂養(yǎng)＞3個(gè)月；④無任何婦科疾??；⑤月經(jīng)周期正常；⑥入院前3個(gè)月未服用任何影響盆腔供血的藥物；⑦既往無血液系統(tǒng)疾病史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排卵障礙患者；②雙側(cè)輸卵管均不通患者；③患有盆腔感染和子宮內(nèi)膜炎；④患有卵巢囊腫婦科疾病。

1.3 儀器與試劑

采用Volusion 730 EXPERT型三維彩色B超診斷儀(美國通用公司)，探頭頻率為4～9.5 MHz，脈沖頻率為4～6 cm/s。Sonovue新型超聲造影劑(意大利Bracco公司)。

1.4 檢查時(shí)間

接受超聲檢查的受試者分別于同一月經(jīng)周期增殖晚期(第10～12 d)、排卵期(排卵當(dāng)日至排卵后2 d)、種植窗口期(排卵后第8 d至第10 d)先進(jìn)行超聲檢查，再進(jìn)行活檢。根據(jù)陰道超聲檢查以及尿促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)的濃度確定排卵時(shí)間。

1.5 CDFI檢查

獲取子宮灰階正中長軸切面，采用CDFI模式檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況。將內(nèi)膜下區(qū)域設(shè)定為內(nèi)膜邊緣外5 mm，根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分為：①Ⅰ型，內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號(hào)，并接近宮腔中線；②Ⅱ型，內(nèi)膜區(qū)域可見血流信號(hào)，但≤1/2單層內(nèi)膜；③Ⅲ型，內(nèi)膜下區(qū)域可見血流信號(hào)，如圖1所示。

圖1 子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注分型聲像圖

1.6 CEUS檢查

采用Sonovue新型超聲造影劑，靜脈注射進(jìn)入檢查者體內(nèi)。獲取子宮正中長軸切面，通過自動(dòng)超聲造影模式進(jìn)行造影，保存動(dòng)態(tài)圖像；統(tǒng)計(jì)TIC。采用Q-Lab軟件分析TIC數(shù)據(jù)，包括峰值強(qiáng)度(peak intensity，Pi)和曲線下面積(area under curve，AUC)，如圖2、圖3所示。

圖2 CEUS檢查子宮內(nèi)膜下6個(gè)重點(diǎn)區(qū)域圖像

圖3 子宮內(nèi)膜下6個(gè)子區(qū)域的TIC圖像

1.7 子宮內(nèi)膜活檢

受試者活檢當(dāng)日以及術(shù)后連續(xù)服用達(dá)力新至少3 d，手術(shù)當(dāng)日受試者膀胱內(nèi)留尿，采用宮腔組織吸引管，進(jìn)入子宮內(nèi)7～8 cm，到達(dá)宮壁后往回抽吸，采集子宮內(nèi)膜組織。將獲取的組織置入10%的福爾馬林固定液中，用石蠟包埋制片，將蠟塊切片后，進(jìn)行HE染色或CD34免疫組織化學(xué)染色。采用Weidne改良定量法檢測MVD，用條和(或)視野作為統(tǒng)計(jì)單位。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或者Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注分型比較

經(jīng)CDFI檢測，在增殖晚期兩組受試者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注分型情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.575，P＜0.05)；健康組受試者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流情況更豐富，但在排卵期和種植窗口期，兩組受試者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.986，x2=1.374；P＞0.05)，見表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分型[例(%)]

2.2 兩組子宮內(nèi)膜MVD比較

對(duì)比20名健康育齡期女性和18例不孕癥患者，接受子宮內(nèi)膜活檢的情況，在增殖晚期和排卵期，不孕組子宮內(nèi)膜MVD均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.821，t=8.659；P＜0.05)；表明健康組子宮內(nèi)膜微血管更多，血流灌注更豐富，但在種植窗口期，兩組子宮內(nèi)膜MVD相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.753，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜MVD比較(條/視野) (±s)

表2 兩組子宮內(nèi)膜MVD比較(條/視野) (±s)

2.3 兩組TIC參數(shù)比較

(1)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下Pi和AUC值是最重要的兩個(gè)TIC參數(shù)，在增殖晚期和排卵期，健康組子宮內(nèi)膜Pi和AUC值均高于不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.004，t=1.269，t=6.581，t=6.759；P＜0.05)；在種植窗口期，兩組子宮內(nèi)膜Pi和AUC值均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.001，t=0.899，t=0.708，t=0.945；P＞0.05)，見表3。

(2)健康組和不孕組內(nèi)膜下Pi在3個(gè)不同檢測時(shí)間點(diǎn)的值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.756，F(xiàn)=5.083，F(xiàn)=4.627；P＜0.05)，但在排卵期最低，在種植窗口期達(dá)到峰值，見表4。

表3 兩組內(nèi)膜TIC參數(shù)比較 (±s)

表3 兩組內(nèi)膜TIC參數(shù)比較 (±s)

表4 兩組內(nèi)膜下TIC參數(shù)比較 ±s)

表4 兩組內(nèi)膜下TIC參數(shù)比較 ±s)

圖4 內(nèi)膜下Pi與MVD的關(guān)系示圖

2.4 內(nèi)膜下Pi與MVD的關(guān)系

健康組和不孕組內(nèi)膜下Pi與MVD均呈正相關(guān)，如圖4所示。

3 討論

子宮對(duì)胚泡種植的接受期時(shí)間很短，通常為排卵后6～8 d，在此關(guān)鍵時(shí)期是子宮具備容受性的時(shí)間段[5]。子宮內(nèi)膜容受性的建立需要多種因素參與，尤其是受到卵巢分泌的性激素的影響，在激素周期性分泌的宏觀調(diào)控下，子宮內(nèi)膜局部周期性表達(dá)容受性相關(guān)分子，從而影響胚泡的植入[6-7]。

目前，全球范圍內(nèi)大約有15%左右的適齡期夫婦患有不孕不育，排除卵巢、子宮、輸卵管等器質(zhì)性變化、精子因素以及激素分泌異常等因素，很多女性確診為不明原因不孕癥[8]。而子宮內(nèi)膜容受性異常被認(rèn)為是這部分不孕癥患者的主要原因，雖然子宮內(nèi)膜活檢可以檢查患者的子宮內(nèi)膜容受性，但是價(jià)格昂貴，且屬于有創(chuàng)手術(shù)，易對(duì)患者子宮造成傷害，患者接受程度較差，從而使得其臨床推廣受限。相比這種入侵式的手術(shù)方式，超聲檢查更易被患者接受[9-10]。

MVD作為反映血管生成和血流灌注最直接的檢測指標(biāo)，一直得到臨床上的普遍認(rèn)可[11]。CD34是血管內(nèi)皮細(xì)胞其特異性標(biāo)志抗原，敏感性較高，本研究通過免疫組化的方法對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34進(jìn)行染色標(biāo)記，計(jì)數(shù)MVD[12]。本研究結(jié)果顯示，在增殖晚期和排卵期，不孕組的MVD低于健康組，表明健康組子宮內(nèi)膜微血管更多，血流灌注更豐富。由此可以推斷，子宮內(nèi)膜受損及內(nèi)膜下血流灌注情況異常是很多患者不孕的主要原因。但是根據(jù)CDFI的檢測結(jié)果，在增殖晚期，健康組比不孕組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注更豐富，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在排卵期和種植窗口期，兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

MVD統(tǒng)計(jì)結(jié)果和CDFI檢測結(jié)果存在一定的偏差，推測原因可能是因?yàn)镃DFI檢測手段具有一定的局限性，檢測結(jié)果易受到設(shè)備設(shè)定條件、衰減情況以及操作技術(shù)等影響；此外，雖然子宮內(nèi)膜活檢創(chuàng)傷較小，但是仍有可能刺激到微血管再生，因此有可能導(dǎo)致排卵期間受試者血流灌注差異減小[13]。相較于活檢和CDFI，CEUS則是一種更敏感、更可靠以及重復(fù)性更好的檢測手段。以往利用CDFI檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況一直備受臨床爭議[14]。

隨著近年CEUS廣泛應(yīng)用于臨床，以及新型微氣泡聲學(xué)超聲造影劑的出現(xiàn)，可以極大提高CEUS檢測的精確度和靈敏度[15]。本研究中CEUS檢測結(jié)果顯示，在增殖晚期和排卵期，健康組子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下Pi和AUC值均高于不孕組；在種植窗口期，兩組子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下Pi和AUC值均相當(dāng)，證實(shí)CEUS檢測結(jié)果與MVD結(jié)果一致，表明CEUS用于檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注較CDFI準(zhǔn)確性更高。此外，健康組和不孕組內(nèi)膜下Pi在3個(gè)不同檢測時(shí)間點(diǎn)的值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在排卵期最低，在種植窗口期達(dá)到峰值，并且與MVD呈正相關(guān)性，表明內(nèi)膜下Pi對(duì)于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下微循環(huán)灌注較AUC更敏感，MVD值越大，Pi值越大，微血管生成越多，血流灌注量越豐富。

綜上所述，超聲造影檢測可以準(zhǔn)確可靠地檢測子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況，用以評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性，具有較大的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。

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An application study on assessment for endometrial receptivity by detecting endometrial and sub-endometrial perfusion with contrast-enhanced ultrasound

/ZHANG Yalan, LI Xiu-chun, LIU Chang-rong

Objective:To discuss the endometrial and sub-endometrial perfusion by using contrast-enhanced ultrasound (CEUS) so as to assess the clinical value of endometrial receptivity.Methods:86 cases, that were divided into healthy group (49 healthy females) and infertility group (37 patients with infertility),were enrolled in the research. All of cases

detection of color doppler flow imaging (CDFI) and CEUS per vaginam at later period of proliferation, ovulatory period and window phase of implantation, respectively. In these cases, 20 healthy females and 18 patients received endometrial biopsy. The microvessel density (MVD) and time intensity curve (TIC) were analyzed.Results:At the later period of proliferation, the endometrial and subendometrial perfusion of the healthy females were significantly more abundant than that of the infertility females as the results of CDFI (x2=4.575, P＜0.05). As the results of biopsy for later period of proliferation and ovulatory period, the endometrial MVD of infertility females were significantly lower than that of healthy females (t=7.821,t=8.659, P＜0.05). As the results of CEUS for later period of proliferation and ovulatory period, the endometrial and sub-endometrial perfusion peak intensity (Pi) value and area under the curve (AUC) value of healthy females were significantly higher than that of infertility females (t=8.004, t=1.269, t=6.581, t=6.759, P＜0.05). Besides, the subendometrial Pi were positive correlation with MVD at healthy group and infertility group, respectively.Conclusion:The CEUS can assess the endometrial receptivity through accurately detected endometrial and sub-endometrial perfusion. Therefore, it is worthy to be popularized in clinical practice.

Contrast-enhanced ultrasound; Endometrial receptivity; Perfusion; Microvessel density; Time-intensity curve; Ultrasound contrast agent

Department of Special Inspection, Maternal and Child Health Care Hospital of Jingzhou City, Jingzhou 434020,China.

張亞蘭,女,(1979- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。荊州市婦幼保健院特檢科，研究方向：超聲醫(yī)學(xué)。

①荊州市婦幼保健院特檢科 湖北 荊州 434020

//China Medical Equipment,2017,14(12):7-11.

1672-8270(2017)12-0007-05

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.003

2017-06-03