段寧 劉東斌 曹鋒 梁闊 劉家峰 鄭亞民 王悅?cè)A 江華 仝小剛 徐大華 李非

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素分析

段寧 劉東斌 曹鋒 梁闊 劉家峰 鄭亞民 王悅?cè)A 江華 仝小剛 徐大華 李非

目的探討腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素。方法LCBDE一期縫合的患者154例。膽漏的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，術(shù)前狀況和術(shù)中操作。結(jié)果行LCBDE手術(shù)308例，其中154例行一期縫合。154例患者中膽漏發(fā)生率為11.7%(18/154)。膽漏好發(fā)于擁有纖細(xì)膽總管(直徑<1 cm和直徑≥1 cm膽漏發(fā)生率分別為33.3%和8.0%，P<0.05)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)較少的患者(初始70例和70例后接受手術(shù)的患者膽漏發(fā)生率分別為17.1%和7.1%，P<0.05)。經(jīng)過(guò)多變量回歸分析，纖細(xì)膽總管 [OR 95% CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者[OR 95% CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]對(duì)膽漏的發(fā)生存在影響。結(jié)論纖細(xì)的膽總管和缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者是LCBDE一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)； 一期縫合； 膽漏

早在1917年，Halstead就描述了在開(kāi)腹膽總管探查術(shù)中行膽總管一期縫合。此后，一期縫合與T管引流之爭(zhēng)持續(xù)到腹腔鏡外科時(shí)代。在過(guò)去的十年中，已有許多學(xué)者比較了一期縫合與T管引流的臨床療效，并證實(shí)了膽總管一期縫合的安全性及有效性[1-2]。Yin等[3]的Meta分析表明，在因膽總管結(jié)石行LCBDE患者的術(shù)后恢復(fù)及膽道并發(fā)癥方面，一期縫合組優(yōu)于T管引流組[3]。然而，膽總管一期縫合對(duì)操作的技術(shù)要求高，且存在較高的膽漏風(fēng)險(xiǎn)。盡管一期縫合已廣泛應(yīng)用于LCBDE中，但是膽漏的危險(xiǎn)因素仍不明確。我們對(duì)腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年2月～2017年3月期間于我中心接受腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)一期縫合治療的膽總管結(jié)石患者納入本研究。LCBDE術(shù)中行一期縫合指征如下：(1)膽總管探查術(shù)前行磁共振胰膽管造影(MRCP)或CT檢查證實(shí)無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)膽總管直徑> 0.8 cm；(3)術(shù)中探查明確膽總管無(wú)明顯炎癥改變；(4)術(shù)中膽總管結(jié)石數(shù)量<5枚；(5)術(shù)中膽道鏡檢查證實(shí)Oddi括約肌功能正常且無(wú)殘余結(jié)石。排除有膽道手術(shù)史或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者。

表1 接受LCBDE及LCBDE+一期縫合的膽總管結(jié)石患者一般資料

注：a：根據(jù)MRCP/CT結(jié)果，分析了219例LCBDE和109例一期縫合患者的數(shù)據(jù)；b：隨訪(fǎng)中位數(shù)為40(1～84個(gè)月)

二、方法

1.全麻后，患者取仰臥位。建立氣腹，將CO2氣腹壓力保持在12～14 mmHg。4個(gè)Trocar的選擇分別為臍、劍突下、右腋前線(xiàn)和右鎖骨中線(xiàn)。右鎖骨中線(xiàn)區(qū)域的10 mm操作孔用于膽囊鏡檢查。在游離膽囊之后，用Hem-o-lock夾閉膽囊管。然后，繼續(xù)暴露膽囊管和膽總管的交界處以及膽總管的前壁。在膽總管的前方縱行應(yīng)用切開(kāi)刀及組織剪結(jié)合于無(wú)血管區(qū)切開(kāi)1.0～1.5 cm，避免游離過(guò)多，膽總管切開(kāi)后，可經(jīng)膽總管切口處用生理鹽水沖洗將小塊結(jié)石沖出。我中心常規(guī)應(yīng)用纖維膽道鏡檢查遠(yuǎn)端和近端膽管并使用取石網(wǎng)籃清理殘余結(jié)石。對(duì)于較大結(jié)石，可經(jīng)膽道鏡行液電碎石。結(jié)石清除完畢后，再次行膽道鏡檢查以明確肝內(nèi)/肝外膽管結(jié)石有無(wú)殘留和Oddi括約肌的功能。最后，使用4-0 Vicryl行連續(xù)或間斷縫合。術(shù)中不行膽管造影術(shù)。

2.膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)放置引流者，在引流液中連續(xù)檢測(cè)到膽汁超過(guò)24小時(shí)，或膽汁引流每天超過(guò)100 ml； (2)未放置引流者，檢測(cè)到腹膜炎體征，并通過(guò)穿刺或再次手術(shù)于腹水中發(fā)現(xiàn)膽汁。LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏的可能危險(xiǎn)因素包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、術(shù)前狀態(tài)和術(shù)中操作。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素包括年齡、性別和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分。術(shù)前狀態(tài)包括白細(xì)胞總數(shù)、總膽紅素(TBIL)、空腹血糖、白蛋白、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、是否炎癥急性期、是否合并膽結(jié)石。術(shù)中操作包括手術(shù)時(shí)間、失血量、縫合方法、膽總管長(zhǎng)度和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.一般資料比較：2012年2月～2017年3月，我中心共有308例患者因膽總管結(jié)石接受腹腔鏡手術(shù)，其中8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。成功接受LCBDE一期縫合的患者154例，一般資料見(jiàn)表1。LCBDE組CBD平均直徑為(1.2±0.3)cm。術(shù)前MRCP或CT影像學(xué)檢查，膽總管中檢測(cè)到(1.9±1.4)枚結(jié)石。 85.0%(255/300)的患者合并有膽囊結(jié)石。同一時(shí)期，15例膽總管結(jié)石患者行ERCP治療。

2.手術(shù)結(jié)果：154例LCBDE一期縫合患者在術(shù)后隨訪(fǎng)中，139例(90.2%，139/154)的患者曾出現(xiàn)過(guò)腹痛，73例(47.4%，73/154)的患者曾于急診科就診，其中96例(62.3%，96/154)的患者出現(xiàn)梗阻性黃疸。CT和超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例(1.3%，2/154)患者有殘余結(jié)石。 LCBDE一期縫合組患者在研究期間未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，總并發(fā)癥發(fā)生率為20.8%(32/154)，膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%(19/154)。根據(jù)Dindo-Clavien分型，12例(66.67%，12/18)的膽漏為Ⅰ級(jí)，有1例保守治療無(wú)效的膽汁性腹膜炎患者(Ⅲb級(jí))接受了再次手術(shù)治療。見(jiàn)表2。

3.隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)1～84個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為40個(gè)月。2例(1.4%)患者檢測(cè)到結(jié)石復(fù)發(fā)，遂行LCBDE+T管引流。隨訪(fǎng)期間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。

4.膽漏的高危因素：LCBDE一期縫合的患者中有18例(11.7%，18/154)發(fā)生膽漏。將其分為膽漏組和無(wú)膽漏組?？赡艿奈ｋU(xiǎn)因素如年齡、ASA評(píng)分、TBIL、手術(shù)時(shí)間、是否急性期、失血量等在兩組間有可比性。纖細(xì)的膽總管(直徑<1 cm和直徑≥1 cm，膽漏發(fā)生率分別為33.3%和8.0%，P<0.05)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足(初始70例 和70例后接受手術(shù)患者，膽漏發(fā)生率分別為17.1%和7.1%，P<0.05)更容易發(fā)生膽漏。見(jiàn)表3。

表2 LCBDE+一期縫合術(shù)后并發(fā)癥

年齡、性別、ASA評(píng)分、白細(xì)胞總數(shù)、TBIL、白蛋白、空腹血糖、是否急性期、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、是否合并膽結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、失血量、縫合方法、膽總管長(zhǎng)度和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素對(duì)于LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏的影響見(jiàn)表4。結(jié)果表明，纖細(xì)的膽總管和經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者是膽漏發(fā)生的高危因素。在多變量回歸中使用通過(guò)單變量分析影響膽漏P<0.10的因子建模，通過(guò)分析上述變量發(fā)現(xiàn)，纖細(xì)的膽總管 [OR 95%，CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05]和經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者[OR 95%，CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05]更易引起膽漏。

表3 LCBDE+一期縫合術(shù)后膽漏的可能危險(xiǎn)因素(例)

表4 LCBDE+一期縫合術(shù)后膽漏危險(xiǎn)因素單變量及多變量回歸結(jié)果

討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳治療方式仍存在爭(zhēng)議[3]。在臨床實(shí)踐中，目前主要應(yīng)用LC+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)/內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)或內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、LC+經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)和LCBDE三種手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

LTCBDE最早由Stoker在1995年開(kāi)展，但其成功率受到膽囊管直徑及膽總管結(jié)石大小的影響。在多發(fā)膽總管結(jié)石或細(xì)長(zhǎng)膽囊管的患者中，應(yīng)用LTCBDE可導(dǎo)致較高的結(jié)石殘余率[9-10]。為了避免這些影響，LCBDE選擇經(jīng)膽總管操作，在不引起膽道括約肌損傷的同時(shí)保證了較高的結(jié)石清除率。關(guān)于LCBDE與LC+ERCP/EST有效性和安全性的RCT研究表明，兩者存在相似的有效性及安全性，同時(shí)，行LCBDE術(shù)式縮短平均住院日并減少了花費(fèi)[11-12]。已發(fā)表的相關(guān)Meta分析表明，兩組患者在術(shù)中操作(手術(shù)時(shí)間)和預(yù)后(平均住院日、再次取石操作、并發(fā)癥率、死亡率)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

ERCP在膽總管結(jié)石中的診斷作用已經(jīng)被MRCP所取代。目前ERCP仍廣泛應(yīng)用于一期或分期手術(shù)行膽總管取石，但EST可引起嚴(yán)重短期并發(fā)癥，包括出血、ERCP后胰腺炎(PEP)和消化道穿孔。近期關(guān)于同期行LCBDE+膽囊切除術(shù)和先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后分期另行內(nèi)鏡取石術(shù)進(jìn)行對(duì)比的RCT研究表明，雖然兩組之間的總并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但是在分期組中嚴(yán)重并發(fā)癥患者明顯多于同期組[14]。我中心膽總管結(jié)石手術(shù)治療首選并非ERCP原因如下：(1)即使在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，一期外科手術(shù)也是安全有效的，且需行ERCP時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)生可能無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)配合； (2)ERCP增加患者費(fèi)用；(3)在沒(méi)有直接證據(jù)表明ERCP治療膽總管結(jié)石優(yōu)于手術(shù)時(shí)，可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和醫(yī)患間的不良關(guān)系降低了內(nèi)鏡醫(yī)師的治療積極性[15]； (4)我中心擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生。因此，我中心綜合考慮療效、安全性和低成本等優(yōu)勢(shì)最終選擇LCBDE+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

數(shù)項(xiàng)RCT研究和Meta分析表明，在急診手術(shù)和老年患者中，膽總管一期縫合在安全性和有效性上不弱于T管引流[1，16-19]。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果還表明，LCBDE中一期縫合患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率低，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽道狹窄。因此，LCBDE一期縫合被認(rèn)為是替代T管引流的一種安全有效的方法。然而，LCBDE一期縫合對(duì)術(shù)者有較高的技術(shù)要求，且膽漏是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。

既往研究中很少有文章準(zhǔn)確解釋膽漏的定義，因此可能由于各中心之間對(duì)術(shù)后膽漏的定義不同，導(dǎo)致各研究中LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏的發(fā)生率有顯著差異[20-21]。在我中心大約11.7%(18/154)接受一期縫合的患者發(fā)生膽漏。雖然66.67%(12/18)的患者是輕度膽漏(Dindo-ClavienⅠ級(jí))，但總體膽漏發(fā)生率高于既往報(bào)道，這可能是由于本研究使用了比ISGLS定義更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)所致[22]。盡管膽漏對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響巨大，但在LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素尚未得到充分論證。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)是膽漏發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。來(lái)自L(fǎng)C、LCBDE和LCTBDE的數(shù)據(jù)顯示，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)對(duì)降低膽漏發(fā)生率十分重要[18，20，23]。與Hua等[21]的研究相似，我們經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)到的膽總管的直徑是影響膽漏發(fā)生率的另一個(gè)因素。纖細(xì)膽總管的患者中，膽漏的發(fā)生更高，可能原因有：(1)在具有纖細(xì)膽總管的患者中，膽總管壁通常較薄，且由于膽管存在針眼加之管徑略窄，切口段膽管壁承受的側(cè)壁壓力較它處膽管壁壓力更大，因此，導(dǎo)致膽汁可能從縫合針眼中漏出發(fā)生膽漏[24]。(2)縫合時(shí)，由于過(guò)于擔(dān)心發(fā)生膽總管狹窄而縫合過(guò)少組織。(3)縫合后，由于組織水腫和膽管內(nèi)壓力升高，可能發(fā)生膽總管的短暫狹窄，因而導(dǎo)致膽漏。

本研究中，一名患者因保守治療無(wú)效的膽汁性腹膜炎而接受二次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)第一根縫線(xiàn)離膽管切口上緣過(guò)遠(yuǎn)。因此，在隨后的手術(shù)中，我們通常在切口的上方預(yù)制第一縫合線(xiàn)，以避免在隨后的縫合中因過(guò)度牽拉引起膽漏。除了縫合技術(shù)，術(shù)后應(yīng)用腹腔引流管也很重要，輕微膽漏可通過(guò)此管的持續(xù)引流而自行愈合，并不需要二次手術(shù)，我中心常規(guī)放置引流管48～72小時(shí)[25]。術(shù)后第1天后出現(xiàn)的膽漏，通過(guò)充分的腹腔引流，一般72小時(shí)內(nèi)多能自愈。如果72小時(shí)后膽漏引流量仍較大，可考慮行B超或 CT檢查，明確腹腔內(nèi)情況，并通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療；如出現(xiàn)較為廣泛的腹膜炎表現(xiàn)，引流突然停止可考慮經(jīng)腹腔引流，必要時(shí)腹腔鏡再次探查或開(kāi)腹處理[26]。我中心使用可吸收縫線(xiàn)，以避免膽總管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。在隨訪(fǎng)期未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄。有2例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

目前LCBDE+一期縫合有3種主流方式：即單純一期縫合以及是否聯(lián)合內(nèi)、外引流的一期縫合[27]，這3種方法各有利弊。我中心在無(wú)明確證據(jù)證聯(lián)合內(nèi)外引流能使患者獲益的情況下，本著減少創(chuàng)傷和患者支出的大原則應(yīng)用單純一期縫合的術(shù)式。另外，各中心應(yīng)用腔鏡器械存在差異，2D/3D腹腔鏡或機(jī)器人輔助下手術(shù)對(duì)于不同經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在膽管縫合準(zhǔn)確度的把握上存在一定影響，本研究團(tuán)隊(duì)前后使用器械一致，成員固定，故未將該因素考慮入內(nèi)?？p線(xiàn)的規(guī)格，如是否為倒刺線(xiàn)，針頭及針尾的直徑大小等對(duì)縫合質(zhì)量也存在較大影響。本中心曾短期應(yīng)用某扁針縫線(xiàn)，因針尾較針頭直徑有較大差異，完成膽總管縫合及其他操作后再次觀(guān)察膽總管縫合處可見(jiàn)針眼存在輕微膽汁外滲需行加固縫合，因僅有數(shù)例且加固縫合后未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，故未行分組分析。術(shù)中探查膽總管時(shí)對(duì)其炎癥程度的評(píng)估對(duì)于術(shù)中決定是否行T管引流有重要指導(dǎo)意見(jiàn)，然而對(duì)于急性期患者術(shù)中膽管水腫程度判斷較為主觀(guān)，術(shù)者臨床決策能力與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)聯(lián)，故將該因素考量入術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)。本研究將膽道炎癥是否處于急性期行單因子分析后納入多因素建模中，再次分析后予以排除出相關(guān)危險(xiǎn)因素，該結(jié)果可能與樣本量大小存在一定聯(lián)系。

本研究提示，纖細(xì)的膽總管和經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者是LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著外科微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的深入，患者在保證安全有效的前提下追求更小創(chuàng)傷及更快的康復(fù)，這就對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求，需要我們更加靈活的掌握適應(yīng)證以及增強(qiáng)技能訓(xùn)練，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究屬于回顧性研究，樣本量有限，因此，LCBDE一期縫合術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素有待于更進(jìn)一步觀(guān)察。

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Riskanalysisofbileleakageafterprimaryclosureinlaparoscopiccommonbileductexploration

DUANNing，LIUDongbin，CAOFeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053， China)

ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the risk factors of bile leakage after primary closure of common bile duct(CBD)in LCBDE.MethodsA retrospective cohort study of 154 patients who underwent LCBDE with primary closure .The risk factors for bile leakage were analyzed by Logistic regression analysis，including demographic factors.preoperative condition and operation.Results308 LCBDE procedures were applied in our hospital and 154 patients with primary closure were included in this study.Among the 154 patients，the incidence of bile leakage was 11.7%(18/154).Bile leakage occurred more frequently in patients with slender CBD(<1 vs ≥1 cm，33.3% vs 8.0%，P<0.05)and those managed by inexperienced surgeons(initial 70 cases vs later cases，17.1% vs 7.1%，P<0.05).After multivariable regression，slender CBD [OR 95%CI，4.216(1.042～14.528)，P<0.05] and inexperienced surgeons[OR 95%CI，4.136(1.286～13.251)，P<0.05] were found to affect bile leakage(most significantly).ConclusionSlender CBD and inexperienced surgeons were associated with high risk of bile leakage independently after primary closure following LCBDE.

laparoscopic common bile duct exploration； primary closure； bile leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.011

人社部留學(xué)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目(008-0095)

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科

劉東斌，Email：Liudongbin90266@sohu.com

2017-04-07)

楊澤平)