鄭淑鳳 曾維銓 陳惠芳 胡 杰

(福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福州市 350001)

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對斷指再植術(shù)后血管危象的影響

鄭淑鳳 曾維銓 陳惠芳 胡 杰

(福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福州市 350001)

目的觀察連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對斷指再植術(shù)后血管危象的影響。方法將66例斷指再植術(shù)患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組33例。兩組患者均接受斷指再植術(shù)，術(shù)后研究組予以連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(1%羅哌卡因20 mL+舒芬太尼100 μg+地左辛10 mg+多拉司瓊25 mg+生理鹽水100 mL)，對照組予以靜脈鎮(zhèn)痛(芬太尼150 μg+地佐辛15 mg+多拉司瓊 25 mg+生理鹽水100 mL)。比較兩組術(shù)后疼痛程度(VAS評分)、血運(yùn)情況、健側(cè)/患側(cè)皮溫差、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及斷指再植成活率。結(jié)果研究組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分及健側(cè)/患側(cè)皮溫差均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間短于對照組，SpO2水平則高于對照組，術(shù)后血管危象發(fā)生率(3.03%)低于對照組(24.24%)，斷指再植成活率(100%)高于對照組(84.85%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛用于斷指再植術(shù)效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，有利于血液循環(huán)通暢，術(shù)后血管危象發(fā)生率低，再植成活率高。

斷指再植；血管危象；臂叢神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛

斷指再植術(shù)是一項(xiàng)操作精細(xì)、用時(shí)較長的復(fù)雜手術(shù)，保持再植血管通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。斷指再植成活率與血管吻合程度和術(shù)后血管危象密切相關(guān)，而術(shù)后疼痛刺激常導(dǎo)致吻合口血管痙攣、血栓形成[1-2]。因此選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對預(yù)防血管危象有積極意義。與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛比較，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有針對性強(qiáng)、安全性高等優(yōu)勢，尤其對上肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。本研究旨在探討連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對斷指再植術(shù)后血管危象的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年1月于我院接受斷指再植術(shù)的患者66例，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組33例。研究組男23例，女10例，年齡(34.58±6.82)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)15例；單指損傷30例，雙指損傷2例，三指損傷1例；損傷手指完全離斷2例，不完全離斷31例；電鋸傷15例，切割傷11例，壓砸傷7例。對照組男20例，女13例，年齡(36.14±6.47)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)17例；單指損傷29例，雙指損傷3例，三指損傷1例；損傷手指完全離斷4例，不完全離斷29例；電鋸傷17例，切割傷13例，壓砸傷3例。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、斷指數(shù)目、離斷情況及受傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均予以肌間溝臂叢麻醉。囑患者平臥，頭偏向健側(cè)，上肢緊貼身體。常規(guī)消毒鋪巾，選擇前、中斜角肌間溝頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，左手固定皮膚，右手持針，進(jìn)針有韌帶落空感并有觸電異感為準(zhǔn)確定位，退出針心，回抽無血、無氣，注射藥物均予以1%鹽酸利多卡因注射液(晉城海斯制藥有限公司，規(guī)格：2 mL ∶4 mg，批號(hào)：H14023559)10 mL+10%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10 mL ∶75 mg，批號(hào)：H20052716)10 mL。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 研究組予以連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，藥物配方：1%羅哌卡因20 mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液(IDT Biologika GmbH，規(guī)格：2 mL ∶100 μg，批號(hào)：H20100124)100 μg+地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：1 mL ∶5 mg，批號(hào)：H20080329)10 mg+甲磺酸多拉司瓊注射液(遼寧海思科制藥有限公司，規(guī)格：1 mL ∶12.5 mg，批號(hào)：H20110067)25 mg+生理鹽水100 mL。對照組予以靜脈鎮(zhèn)痛，藥物配方：枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL ∶0.1 mg，批號(hào)：H42022076)150 μg+地佐辛注射液15 mg+甲磺酸多拉司瓊注射液25 mg+生理鹽水100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛程度用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估：以一條10 cm長的橫線代表0～10分的疼痛范圍，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)表示疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈[3]。記錄兩組患者術(shù)后VAS評分、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、SpO2水平、健側(cè)與患側(cè)皮溫差、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及斷指再植成活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后VAS評分比較 研究組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 術(shù)后血運(yùn)情況比較 研究組患者術(shù)后毛細(xì)血管充盈時(shí)間短于對照組，SpO2水平則高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后健側(cè)/患側(cè)皮溫差比較 研究組患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h健側(cè)/患側(cè)皮溫差均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后血運(yùn)情況比較 (x±s)

表3 兩組患者術(shù)后健側(cè)/患側(cè)皮溫差比較 (x±s，℃)

2.4 術(shù)后血管危象發(fā)生率和斷指再植成活率比較 研究組患者術(shù)后血管危象發(fā)生率為3.03%(1/33)，低于對照組的24.24%(8/33)；研究組斷指再植成活率為100.00%(33/33)高于對照組的84.85%(28/33)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

斷指再植術(shù)是一項(xiàng)操作精細(xì)、復(fù)雜的顯微外科手術(shù)，其成功與否不僅與術(shù)中血管吻合程度相關(guān)，也與術(shù)后血管痙攣或血栓形成等血管危象有關(guān)，因此采取適當(dāng)措施預(yù)防血管危象對提高斷指再植術(shù)的成功率有積極意義。術(shù)后7 d內(nèi)均有可能發(fā)生血管危象，尤其是術(shù)后前3 d是高發(fā)期。文獻(xiàn)報(bào)道[4]，斷指再植術(shù)后患者因疼痛刺激導(dǎo)致血液中兒茶酚胺濃度升高、交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而引起血管痙攣、血供減少，使吻合口血管痙攣血栓形成導(dǎo)致缺血缺氧，不利于斷指再植的成功，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分顯著低于對照組，表明神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。研究表明，羅哌卡因作為一種酰胺類局麻藥，通過阻斷神經(jīng)細(xì)胞鈉通道對鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)作用達(dá)到對神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)的抑制功能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)靜止痛的目的[5]。而舒芬太尼和芬太尼同為強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，但舒芬太尼對μ-阿片受體的特異性親和力更高，體現(xiàn)為強(qiáng)于芬太尼5～10倍的鎮(zhèn)痛效果[6]。

再植指體與健側(cè)指體的皮溫差和血運(yùn)情況是觀察血液循環(huán)的敏感指標(biāo)。研究表明，皮溫差超過2℃時(shí)再植體血液循環(huán)不暢，血供不足可能引起血管危象發(fā)生，甚至導(dǎo)致再植體壞死[7]。此外，血氧含量低易導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而引發(fā)血管危象。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后健側(cè)與患側(cè)皮溫差更小，毛細(xì)血管充盈時(shí)間更短，SpO2水平更高，表明臂叢神經(jīng)阻滯更利于維持?jǐn)嘀冈僦残g(shù)后皮膚溫度和血運(yùn)的穩(wěn)定。劉禎慶等[8]研究指出，羅哌卡因通過對交感神經(jīng)的抑制作用解除血管痙攣，促進(jìn)血流再通，不僅于術(shù)后鎮(zhèn)痛有利，也有利于預(yù)防血栓形成和血管危象的發(fā)生。

本研究中斷指再植術(shù)后，研究組1例出現(xiàn)血管危象，經(jīng)局部抗凝、鎮(zhèn)痛、保暖等對癥處理后，再植體均存活；而對照組8例出現(xiàn)血管危象，其中有5例出現(xiàn)壞死，手術(shù)失敗。文獻(xiàn)指出[9]，術(shù)后血管危象與疼痛、血液循環(huán)密切相關(guān)，而羅哌卡因止痛效果好、鎮(zhèn)痛時(shí)間長久，且可預(yù)防血栓形成，解除血管痙攣，因而臂叢神經(jīng)阻滯對血管危象的預(yù)防效果更好。

綜上所述，與靜脈鎮(zhèn)痛比較，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯對斷指再植術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，有利于術(shù)后皮膚溫度和血運(yùn)的穩(wěn)定維持，且能預(yù)防血管危象發(fā)生，提高斷指再植的成活率，促進(jìn)圍術(shù)期康復(fù)。

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Effectofanalgesiawithcontinuousbrachialplexusblockonvascularcrisisafterdigitalreplantation

ZHENGShufeng,ZENGWeiquan,CHENHuifang,HUJie

(theSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou,Fujian350001,China)

ObjectiveTo observe the effect of postoperative analgesia with continuous brachial plexus block on vascular crisis after digital replantation.MethodsSixty-six patients with digital replantation were randomly divided into study group and control group, with 33 cases in each group. Both groups underwent digital replantation.After operation, the study group

continuous brachial plexus block (20 mL of 1% ropivacaine, 100 μg of sufentanil, 10 mg of dezocine, 25 mg of dolasetron and 100 mL of normal saline) for analgesia, and the control group received the intravenous analgesia (150 μg of fentanyl, 15mg of dezocine, 25mg of dolasetron and 100mL of normal saline). The postoperative pain severity (VAS score), blood supply, difference in skin temperature between uninjured side and affected side, the incident rate of postoperative vascular crisis and the survival rate of digital replantation were compared between the two groups.ResultsAt 4 h, 8 h, 12 h, 24 h and 48 h after operation, the VAS scores and the difference in skin temperature between uninjured side and affected side in the study group were significantly lower than those in the control group (allP<0.05). The postoperative capillary filling time and the SpO2level was higher in the study group compared to the control group(allP<0.05).The incidence rate of postoperative vascular crisis in the study group was lower than that in the control group (3.03% vs 24.24% ,P<0.05) . The survival rate of digital replantation in the study group was higher than that in the control group (100% vs 84.85%,P<0.05).ConclusionFor digital replantation, analgesia with continuous brachial plexus block can achieve a superior efficacy to intravenous analgesia, and is benefit to the blood circulation, can lower the incident rate of postoperative vascular crisis and elevate the survival rate of replantation.

Digital replantation; Vascular crisis; Brachial plexus block; Analgesia

R 658.1

A

1673-6575(2017)06-0783-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.18

2017-09-06

2017-11-02)