閆 毅 毛天敏

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院，三門峽市 472000)

腹腔鏡與開放性修補術(shù)治療胃穿孔對胃腸動力的影響分析

閆 毅 毛天敏

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院，三門峽市 472000)

目的比較分析腹腔鏡與開放性修補術(shù)對胃穿孔術(shù)后胃腸動力的影響。方法選取84例急性胃穿孔患者，遵照隨機、雙盲原則分成觀察組與對照組各42例，對照組采用常規(guī)的開放性修補手術(shù)，觀察組采取腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)方案，比較兩組術(shù)后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平變化；術(shù)后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間等指標；兩組手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后24 h、48 h GAS水平均高于對照組(P<0.05)。觀察組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次下床活動時間和術(shù)后住院時間均少于對照組(P<0.05)。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%，明顯高于觀察組的4.8%(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)率為2.38%，低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論相較于開放性修補術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更利于快速恢復(fù)胃腸動力，縮短住院時間，促進康復(fù)，具有相對的優(yōu)勢。

胃穿孔；開放性修補；腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)；胃腸動力學(xué)；影響

胃穿孔屬于常見的消化性潰瘍并發(fā)癥，病因主要是由活動期潰瘍逐漸侵蝕胃黏膜深部，進而穿透漿膜及與其相通的游離腹腔造成的，因此該病的典型癥狀是急腹癥[1]。目前，對于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的治療仍以外科手術(shù)為主，如開腹修補術(shù)、胃大部切除術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)逐漸成為主流。大量臨床研究證實，腹腔鏡修補術(shù)治療消化性潰瘍的效果及預(yù)后優(yōu)于開腹修補手術(shù)[2]。本研究對84例胃穿孔患者分別采取腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療，對比兩組的差異及優(yōu)劣勢，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年3月在我院胃腸科住院治療的84例胃穿孔患者。隨機均分成觀察組和對照組各42例。觀察組男25例，女17例；年齡24～58(42.32±3.42)歲；穿孔部位：胃竇32例，胃小彎10例。對照組男26例，女16例；年齡24～56(44.23±4.30)歲；穿孔部位：胃竇33例，胃小彎9例。兩組年齡、性別、胃穿孔部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 ①病例均符合WHO關(guān)于胃穿孔的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③病例資料完整，患者及家屬對本次研究知情同意并簽字。排除標準：胃腸道惡性腫瘤、上消化道或幽門梗阻的出血史、凝血功能障礙等病例。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施開放性修補手術(shù)。采取全麻，仰臥位，取上腹正中位置縱切12 cm左右的小口，探查穿孔位置，對于壞死的組織進行切除處理，然后吸凈腹腔積液，用鹽水對穿孔部位進行沖洗。術(shù)畢使用7號絲線縫合針穿孔病灶，再利用大網(wǎng)膜覆蓋，留置引流管，進行胃腸減壓，抗感染治療。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡修補術(shù)。術(shù)前準備同對照組，建立氣腹(腹壓維持13～15 mmHg)，于臍下緣橫切1.2 cm左右的小口，置入腹腔鏡，探查腹腔，直至確定穿孔位置。同時于鎖骨兩側(cè)的肋下緣1～2 cm處行5 mm和10 mm的腹腔鏡副孔。腹腔鏡進行探查并吸凈腹腔鏡的膿液，暴露穿孔位置，大網(wǎng)膜對穿孔部位進行修補，鏡下采用“8”字縫合或者間斷全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋之后固定，確認修補處無滲漏之后，生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液。在Winslow孔和盆腔處各放置一根引流管，術(shù)畢，于術(shù)后3 d將其拔出。

1.4 評價指標 ①采用γ-放射免疫分析儀及免疫法檢測兩組術(shù)后1 h、24 h和48 h血清胃泌素(GAS)水平變化；②比較兩組術(shù)后胃腸動力相關(guān)指標，包括術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間等；③記錄兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，如粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染等；④隨訪兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GAS水平比較 兩組術(shù)后GAS水平均持續(xù)上升，與術(shù)后1 h比較，兩組術(shù)后24 h、48 h GAS水平均明顯更高(P<0.05)，同時觀察組術(shù)后24 h、48 h GAS水平高于同期的對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血清胃泌素水平比較 (x±s，pg/mL)

注：與術(shù)后1 h比較，*P<0.05。

2.2 術(shù)后胃腸動力指標及住院情況比較 觀察組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次下床活動時間和住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸動力指標及住院情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥情況 對照組發(fā)生切口感染5例，粘連性腸梗阻2例，腹腔膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率19.04%(8/42)；觀察組發(fā)生切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.76%(2/42)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.086,P=0.040)。

2.4 隨訪復(fù)發(fā)情況 術(shù)后進行周期性隨訪，隨訪時間3～12個月，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.38%；對照組6例，復(fù)發(fā)率為14.29%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.896,P=0.048)。

3 討 論

胃、十二指腸潰瘍穿孔需要立即手術(shù)，一旦延遲，24 h內(nèi)即會顯著增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，加大手術(shù)難度，延長住院時間[3]。常規(guī)的胃潰瘍穿孔手術(shù)方法有單純的修補術(shù)、胃大部切除及迷走神經(jīng)離斷術(shù)等，其中單純的開放性修補術(shù)因操作簡單，危險系數(shù)相對較低，手術(shù)時間短，對于胃穿孔1 d內(nèi)、出血量少、耐受性好的患者是頗為理想的術(shù)式選擇，因此廣受外科醫(yī)生的青睞。不過開放式修補手術(shù)的弊端也同樣明顯，如切口大影響預(yù)后，容易并發(fā)傷口感染等[4]。本研究對照組42例患者選擇開放式修補手術(shù)，結(jié)果術(shù)后切口感染率達11.90%，明顯高于非開放式手術(shù)患者的4.76%，手術(shù)安全性值得商榷。最需要關(guān)注的是，開放式縫合修補術(shù)由于無法徹底觸及潰瘍面，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高，這也是導(dǎo)致技術(shù)限制的重要因素之一。本組資料顯示，采取開放修補術(shù)的對照組隨訪復(fù)發(fā)率達到14.29%，而行腹腔鏡手術(shù)的觀察組僅為2.38%，差異顯著。

腹腔鏡手術(shù)視野寬，探查范圍大，直視下操作對腹腔內(nèi)其他臟器侵襲小，因此能最大限度地避免造成腹腔粘連[5]。此外，腹腔鏡操作創(chuàng)傷小，利于術(shù)后盡早恢復(fù)進食，加快胃腸道蠕動，促進胃腸道功能恢復(fù)。還需要注意的是，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或術(shù)中胃腸道牽拉都會對胃腸道功能造成一定的影響，這在開腹手術(shù)上體現(xiàn)得比較明顯，而腹腔鏡手術(shù)則可將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減至最低，從而減輕胃腸道的抑制程度，也能保護胃腸道功能[6]。本研究顯示，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次下床活動時間和住院時間均要少于對照組(P<0.05)，符合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的特點及優(yōu)勢。

血清胃泌素水平是衡量胃腸功能的指標之一，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會抑制胃泌素生成，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，抑制胃動力。從表1結(jié)果可以看出，隨著術(shù)后時間的延長，兩組的胃泌素水平呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，至24 h、48 h時觀察組的胃泌素水平要高于同期的對照組(P<0.05)，說明兩組術(shù)式均有助于促進患者的胃腸功能恢復(fù)，不過相比之下腹腔鏡手術(shù)改善效果更為優(yōu)異，能加速胃泌素的分泌，與Valenti等[7]報道相一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔患者，能恢復(fù)胃腸動力，縮短住院時間，促進康復(fù)，且并發(fā)癥少，整體效果優(yōu)于開放性修補手術(shù)，建議根據(jù)病情特點選擇適宜的術(shù)式，首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。

[1] 黃樹民.腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)治療胃穿孔術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016,15(24):2467-2469.

[2] 張 進，胡 軍.胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)后患者胃腸動力恢復(fù)效果評價[J].當代醫(yī)學(xué)，2015，21(9):93-94.

[3] 黃 宇，吳克松，陳漢光.胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比分析[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(5):425-427.

[4] 姜正科，俞曉軍，朱順福，等.腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)患者圍術(shù)期血清白介素、應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激的變化研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014,20(5):522-525.

[5] 王爭鳴.胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比研究[J].中國實用醫(yī)刊，2014,41(4):63-64.

[6] 陰 秦，李長江，李 波.胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)情況比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,24(9):6-7.

[7] Valenti V, Echeveste JI, Hernández Lizóa(chǎn)in JL, et al.Intestinal T-cell lymphoma associated with celiac disease masked by cavernous lymphangioma[J].Rev Esp Enferm Dig，2003,95(9):654-657,650-653.

Effectsoflaparoscopicandopenrepairongastrointestinalmotilityinpatientswithgastricperforation

YANYi,MaoTianmin

(SanmenxiaCentralHospitalAffiliatedtoHenanUniversityofScienceandTechnology,Sanmenxia,Henan472000,China)

ObjectiveTo compare the effect on gastrointestinal motility after gastric perforation between laparoscopic and open repair.MethodsEighty-four patients with acute gastric perforation were divided into observation group and control group according to the principle of random and double-blind, with 42 cases in each group. Routine open repair and minimally invasive laparoscopy were conducted in the control group and observation group respectively. The serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48 h, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, hospital stay, incidence of operative complications and postoperative recrudescence were compared between the two groups.ResultsThe serum gastrin levels at postoperative 1h, 24h and 48h were higher in the observation group compared to the control group (allP<0.05). In the observation group, the durations for postoperative exhausting and bowel sound recovery, early ambulation and postoperative hospital stay were shorter compared to the control group(allP<0.05). The incident rate of postoperative complications in the control group was higher than that in the observation group (19.0% vs. 4.8%,P<0.05). The recrudescent rate of observation group was lower than that of the control group (2.38% vs. 14.29%,P<0.05).ConclusionCompared to the open repair, laparoscopic surgery has the advantages of faster recovery of gastrointestinal motility, shorter hospital stay and promotion of rehabilitation.

Gastric perforation;Open repair;Minimally invasive laparoscopy;Gastrointestinal motility; Effect

R 656.1

B

1673-6575(2017)06-0786-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.19

2017-08-27

2017-10-23)