高 偉 王永忠 梁勝軍 胡明坤 陳國希 黎文成邱澤群劉冬霞陳澤嬌

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院泌尿外科，廣東省廣州市 510175)

社區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石患者24小時尿液成分分析▲

高 偉 王永忠 梁勝軍 胡明坤 陳國希 黎文成邱澤群劉冬霞陳澤嬌

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院泌尿外科，廣東省廣州市 510175)

目的探討分析社區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石患者24 h尿液成分，以便更好地預(yù)防和治療結(jié)石，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。方法選取各社區(qū)年齡大于18歲，尿量大于400 mL，非慢性腎功能不全的112例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，行24 h尿液成分分析，記錄24 h總尿量，運用全自動生化分析儀檢測分析尿鈣、尿尿酸、尿鎂、尿磷、尿鈉、尿鉀、尿肌酐等情況，運用離子色譜儀對尿草酸、尿枸櫞酸進行檢測。結(jié)果112例結(jié)石患者中有107例(95.6%)存在代謝異常，其中低尿量48例(44.9%)，高鈣尿21例(19.6%)，低鎂尿61例(57.0%)，高鈉尿38例(35.5%)，高磷尿42(39.3%)，高尿酸尿25例(23.4%)。由于設(shè)備情況，枸櫞酸和草酸有9例未檢測，高草酸尿36例(33.6%)、低枸櫞酸尿82例(76.6%)。107例結(jié)石患者中單純一種代謝異常11例(10.2%)；同時合并兩種代謝異常35例(32.7%)； 同時合并三種代謝異常44例(43.1%)；同時合并四種代謝異常14例(13.1%)；四種以上有3例(2.80%)。結(jié)論廣州市各社區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石居民中大多數(shù)存在代謝異常情況，對復(fù)雜性腎結(jié)石居民或存在結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素居民均應(yīng)進行24 h尿液成分分析，進行全面的代謝評估，以便有效的預(yù)防和治療結(jié)石。

社區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石；24 h尿液檢測；病因分析

我國南方和沿海地區(qū)是腎結(jié)石的高發(fā)區(qū)域，年發(fā)病率150～200/10萬人，且呈逐年遞增[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石有結(jié)石成分復(fù)雜、治療困難、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等特點。近年來雖然現(xiàn)代微創(chuàng)治療技術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡取石術(shù)等日趨成熟和提高，但各項研究數(shù)據(jù)表明，治療方法上的進步并未降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。如果不給予相應(yīng)的預(yù)防措施，結(jié)石患者5～10年的復(fù)發(fā)率可達(dá)到50%，這也是臨床工作中的難點、重點，而社區(qū)是復(fù)雜性腎結(jié)石篩查與防治的重要場所。筆者對112例復(fù)雜性腎結(jié)石居民行24 h尿液成分分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2015年11月至2017年7月對我院周邊各社區(qū)進行宣教、普查。在各社區(qū)內(nèi)共收集139例復(fù)雜性腎結(jié)石居民進行24 h尿液分析。排除年齡小于18歲者9例，24 h總尿量少于400 mL者13例，伴有慢性腎功能不全者5例，不配合24 h尿液送檢者不計入本組，最終納入研究共計112例，其中男71例，女41例，年齡為18～86(46.2±12)歲，社區(qū)居民入組前均在本院行泌尿系彩超、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有社區(qū)居民均知情同意。

1.2 檢測方法 首先在收集社區(qū)居民24 h尿液的密閉尿桶中加入防腐劑(甲苯按1 mL ∶100 mL)。囑患者在正常飲食下，收集早上7點排空膀胱后至次日早上7點間的24 h內(nèi)的全部尿液。收集的尿液取10 mL行尿鈣、尿尿酸、尿鎂、尿磷、尿鈉、尿鉀、尿肌酐的檢測(全自動生化分析儀)，取10 mL行枸櫞酸和草酸的檢測(離子色譜儀)，其余尿量用于測量24 h尿液尿量。

1.3尿液評定指標(biāo)24 h正常尿量范圍2 000～3 000 mL，尿量<2 000 ml/24 h為低尿量；24 h尿鈣總量正常范圍80～300 mg，尿鈣>300 mg/24 h為高鈣尿癥；24 h尿鎂總量正常范圍76～150 mg，尿鎂≤75 mg/24 h為低鎂尿癥；24 h正常尿磷總量<775 mg，尿磷≥775 mg/24 h為高磷尿癥；24 h正常尿尿酸總量<750 mg，尿尿酸≥750 mg/24 h為高尿酸尿癥；24 h正常尿枸櫞酸總量≥220 mg，尿枸櫞酸<220 mg/24 h為低枸櫞酸尿癥；24 h正常尿草酸總量<40 mg，尿草酸≥40 mg/24 h為高草酸尿癥；24 h正常尿鈉總量<5 mg，尿鈉≥5 mg/24 h為高鈉尿癥。

2 結(jié) 果

2.1 24 h尿液成分分析 112例結(jié)石患者中有107例(95.5%)存在代謝異常，總尿量750～5 600(2 385±650)mL，其中低尿量48例(44.9%)；尿鈣23～960(225±86)mg，高鈣尿21例(19.6%)；尿鎂2～326(69±46)mg，低鎂尿61例(57.0%)；尿鈉0.8～16.2(4.5±2.2)g，高鈉尿38例(35.5%)；尿磷酸為486～1 236(782±189)mg，高磷尿42例(39.3%)；高尿酸為216～5 105(665±358)mg，高尿酸尿25例(23.4%)。由于設(shè)備情況，枸櫞酸和草酸有9例未檢測，尿草酸7～182(38.6±22.5)mg，高草酸尿36例(33.6%)；尿枸櫞酸4～1 158(186±161)mg，低枸櫞酸82例(76.6%)。見表1。

表1 24 h尿液成分分析

2.2 代謝異常合并情況 112例結(jié)石居民中有107例有代謝異常，單純一種代謝異常有11例(10.3%)；同時合并兩種代謝異常有35例(32.7%)； 同時合并三種代謝異常有44例(41.1%)；同時合并四種代謝異常有14例(13.1%)；四種以上有3例(2.80%)。

3 討 論

廣東省是我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率最高的省份之一，珠三角地區(qū)的飲用水的水質(zhì)不佳和社區(qū)居民特殊的飲食情況等均容易導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的形成。國內(nèi)報道顯示，珠三角地區(qū)的結(jié)石發(fā)病率明顯高于非珠三角地區(qū)[3]。復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的類型，雖然近年來上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法不斷改善和提高，但復(fù)雜性腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率仍居高不下。Grampsas等[4]研究發(fā)現(xiàn)99%的結(jié)石患者對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)感興趣，92%的患者愿意收集24 h來行代謝評估。通過24 h尿液中的尿鈣、尿草酸、尿枸櫞酸、尿尿酸、尿鎂、尿磷、尿鈉、尿鉀、尿肌酐以及24 h總尿量等尿液成分分析，可以明確尿液代謝異常，使得預(yù)防和治療結(jié)石更有目的性，能有效預(yù)防、治療和減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.1 標(biāo)本的收集及檢測 有效的保存24 h尿液能更準(zhǔn)確地對各項成分進行檢測。目前可用于24 h尿液保存的試劑包括甲苯、麝香草酚、疊氮化鈉，其原理為抑制尿液中離子成分的相互結(jié)晶及抑制尿液中細(xì)菌的生長以保證尿液成分的穩(wěn)定。研究[5]表明這三種保存方法均可達(dá)到相似的保存效果。目前國內(nèi)一般運用甲苯進行24 h尿液的保存，可抑制和防止細(xì)菌生長[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，對24 h尿液收集前和收集后進行酸化、堿化等處理或不進行酸化、堿化處理的結(jié)果無明顯差別；也發(fā)現(xiàn)在檢測前通過加熱來提高溶解度對尿液的檢測結(jié)果無明顯影響，均能準(zhǔn)確反映尿液中的成分。因此我們在收集和保存24 h尿液標(biāo)本時采用比較簡便且對檢測設(shè)備無明顯腐蝕作用的甲苯方法。在檢測24 h尿液尿草酸和尿枸櫞酸含量時，我們采用離子色譜法可進行準(zhǔn)確的檢測[9]，而24 h尿液中的尿鈣、尿尿酸、尿鎂、尿磷、尿鈉、尿鉀、尿肌酐則采用全自動生化分析儀進行檢測。

3.2 低尿量的成石風(fēng)險 低尿量是復(fù)雜性腎結(jié)石患者24 h尿液成石危險因素中最常見的因素[10]。與患者居住的地理環(huán)境、生活方式、飲食習(xí)慣及氣候等因素相關(guān)。當(dāng)液體攝入量減少，低尿量時，不能對尿路形成沖刷作用，可以導(dǎo)致尿液中晶體呈超飽和，而增加尿量可以有效降低尿液中晶體的飽和度，從而抑制晶體成核。本組研究中低尿量居民有48例(44.9%)。Yagisawa等[11]研究發(fā)現(xiàn)140例結(jié)石患者中有56%尿量低于2 000 mL。陳宗躍等[12]在480例結(jié)石患者24 h尿液分析中發(fā)現(xiàn)，24 h尿量<2 000 mL者142例(29.6%)；本次研究與上述研究的結(jié)果相似。

3.3 高尿鈣的成石風(fēng)險 高鈣尿是復(fù)雜性腎結(jié)石24 h尿液中最重要的成石危險因素之一。 特發(fā)性高鈣尿癥是引起尿石癥的常見病因。研究[13]認(rèn)為尿鈣含量增高可導(dǎo)致腎單位微損傷，并誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子生成，為結(jié)石形成提供良好的附著點。Sakhaee[13]報道在140例結(jié)石病患中出現(xiàn)35%的高鈣尿，Ogawa等[14]報道180例結(jié)石病患中出現(xiàn)30%的高鈣尿，陳宗躍等[12]報道350例結(jié)石患者中有高鈣尿癥79例(22.6%)。本研究中高尿鈣為21例，占19.6%，同國內(nèi)陳宗躍報道結(jié)果相似，與Yagisawa和Ogawa有所偏差。國內(nèi)外不同報道間存在較大差異性，分析原因：①國人的飲食結(jié)構(gòu)和國外人群的偏差；②國內(nèi)外對數(shù)據(jù)統(tǒng)計時的標(biāo)準(zhǔn)值定義不一樣(Ogawa定義高尿鈣>240 mg/24 h尿)；③社區(qū)居民患病后飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或改變了部分飲食習(xí)慣。

3.4 尿草酸的成石風(fēng)險 目前常見的含鈣結(jié)石中都含有草酸成分，而尿草酸的成石風(fēng)險作用大于尿鈣成石風(fēng)險的十余倍[15]，尿液中的鈣離子過多可使其他各種離子的活性及草酸鈣晶體的飽和度增加，促進草酸鈣成分的結(jié)石形成。分析高草酸尿的相關(guān)原因，可能與食物中草酸的攝入量增加、腸道草酸的吸收、體內(nèi)草酸的代謝情況異常有關(guān)。國外學(xué)者Yagisawa與Ogawa報道草酸代謝異常情況分別是140例(19%)與180例(40%)。國內(nèi)陳宗躍等報道350例結(jié)石病患檢測中有高草酸尿癥85例(24.3%)。本次研究中高草酸尿為36例，占33.6%，同日本學(xué)者Ogawa報道的結(jié)果相近，比國外學(xué)者Yagisawa和國內(nèi)等早期報道的高草酸尿癥占24.3%略高，這可能與人種的差異性、生長環(huán)境及各個地區(qū)膳食習(xí)慣的不同相關(guān)。

3.5 低枸櫞酸尿的成石風(fēng)險 枸櫞酸是草酸鈣結(jié)石重要的抑制因素，可以減少尿液中鈣離子濃度，并抑制草酸鈣結(jié)石形成。低枸櫞酸尿是多種原因?qū)е履蛞核峄帮嬍持需蹤此嵫a充不足所引起。Yagisawa等[11]報道140例結(jié)石中有19%出現(xiàn)了低枸櫞酸尿，和本組實驗的82例(76.6%)差異較大。國內(nèi)學(xué)者報道的低枸櫞酸尿癥分別為67.0%和66.0%[9，11]，和本組的研究結(jié)果相類似。國內(nèi)外不同報道存在較大差別的原因在于國人的飲食結(jié)構(gòu)和枸櫞酸在保存中存在細(xì)菌及代謝分解。

3.6 高尿酸尿的成石風(fēng)險 高尿酸尿具有促進草酸鈣結(jié)石異源成核作用，并可誘發(fā)形成尿酸結(jié)石。尿酸結(jié)石以無水尿酸、一水尿酸、尿酸銨三種形式存在，泌尿系結(jié)石中占5%～40%。國外文獻報道，尿酸結(jié)石占泌尿系結(jié)石的10%～15%[16]，國內(nèi)陳宗躍等報道350例結(jié)石患者中有高草酸尿癥123例(35.1%)。本組研究中高尿酸尿為25例，占23.4%。本組研究發(fā)現(xiàn)，正常人尿液的pH值為5.7～6.3，酸性飲食(高動物蛋白、海鮮類食物)習(xí)慣可導(dǎo)致pH值降低，由于南方沿海地區(qū)飲食習(xí)慣的不同，酸性飲食導(dǎo)致尿pH值低于5.5時，尿酸結(jié)石形成的風(fēng)險也將急劇上升[17]。

3.7 高磷酸尿癥的成石風(fēng)險 高尿磷酸可誘發(fā)甲狀旁腺激素對鈣的吸收，促進尿鈣的排出，致含鈣結(jié)石的形成，國內(nèi)陳宗躍報道高磷尿癥為40.0%，本組研究中高磷尿42例，占(39.3%)。與國內(nèi)學(xué)者報道相近。高尿鈉尿可促進含鈣結(jié)石的形成，目前國內(nèi)外暫無高尿鈉數(shù)據(jù)的報道，本組研究中高鈉尿癥38例(35.6%)。

復(fù)雜性腎結(jié)石是一種易復(fù)發(fā)的系統(tǒng)性疾病，并常伴有尿液成石危險因素的改變，低尿量、高鈣尿、高草酸、低枸櫞酸、高尿酸等均是復(fù)雜性腎結(jié)石患者24 h尿液成石危險因素中重要的改變因素，應(yīng)該對每一位結(jié)石患者進行合適的代謝評估檢查。通過本組研究分析，了解到該區(qū)域內(nèi)各社區(qū)復(fù)雜性腎結(jié)石居民存在的代謝異常情況，大部分結(jié)石居民存在一種或多種代謝異常，通過對24 h尿液成分分析，評估尿液中各項離子的代謝情況，可以針對性通過飲食、藥物來防治結(jié)石的復(fù)發(fā)。

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Analysisof24-hoururinecomponentincommunitypatientswithcomplexrenalcalculi

GAOWei,WANGYongzhong,LIANGShengjun,HUMingkun,CHENGuoxi,LIWencheng,QIUZequn,LIUDongxia,CHENZejiao

(DepartmentofUrology,LiwanHospital&theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510175,China)

ObjectiveTo analyze of 24-hour urine component in community patients with complex renal calculi,thereby to better prevent, treat calculi and reduce the recurrent of calculi.MethodsA total of 112 complex renal calculi patients without chronic renal insufficiency (>18 years of age, urine volume>400 mL)were enrolled. Then 24-hour urine component was analyzed, and 24-hour urine volume was recorded. Automatic biochemical analyzer was used to detect the levels of urinary calcium, uric acid, magnesium, phosphorus, sodium, potassium and creatinine. Ion chromatography was used to detect the levels of urine oxalate and citrate.ResultsOf 107 patients with calculi, metabolic disturbance was found in 112 cases (95.6%) including 48 cases (44.9%) with reduced urine volume, 21 cases(19.6%) with hypercalciuria, 61 cases (57.0%) with hypomagnesiuria, 38 cases(35.5%) with hypernatriuria, 42 cases (39.3%) with hyperphophauria, 25 cases (23.4%) with hyperuricosuria. Detection of urine oxalate and citrate was not conducted in 9 cases of oxluria due to the equipment condition. Hyperoxaluria and hypocitraturia were found in 36 cases (33.6%) and 82 cases (76.6%) respectively. Among the 107 cases with calculi, there werehad single metabolic disturbance, 2 type of metabolic disturbance, 3 types of metabolic disturbance and 4 types of metabolic disturbance were 11(10.2%)cases ,35(32.7%)cases, 44(43.1%)cases and 14(13.1%)cases respectively.ConclusionMetabolic disturbance exists in most of the residents with complex renal calculi in each community of Guangzhou City. For the the residents with complex renal calculi or the risk factors for recurrence of calculi, 24-hour urine component analysis and comprehensive metabolic assessment should be performed to prevent and treat stones effectively.

Community; Complex renal calculi; 24-hour urine detection；Etiological analysis

廣州市荔灣區(qū)科技計劃項目(編號：20151217087)

R 692.4

B

1673-6575(2017)06-0795-04

10.11864/j.issn.1673.2017.06.22

2017-08-29

2017-10-26)