陳光鑫

[摘 要] 目的：觀察帶蒂穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面軟組織缺損的臨床效果。方法：以我科2014年6月至2016年6月手術的71例四肢創(chuàng)面軟組織缺損患者為研究對象，其中39例以帶蒂穿支皮瓣修復，32例以傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣修復，比較兩組患者并發(fā)癥、皮瓣成活、皮瓣外觀、創(chuàng)面愈合、感覺恢復情況，探討帶蒂穿支皮瓣的修復效果與安全性。結果：帶蒂皮瓣組術后肢體遠端腫脹、顏色暗紅、畏寒及感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者皮瓣均完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術后6個月，兩組患者供區(qū)功能及外形優(yōu)良率、皮瓣外形滿意度、感覺功能恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：帶蒂穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面軟組織缺損可達到與傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣相仿的外形、功能恢復效果，且術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，對于緩解患者術后痛苦具有積極意義，值得推廣。

[關鍵詞] 帶蒂穿支皮瓣；四肢創(chuàng)面軟組織缺損；創(chuàng)面修復；感覺功能

中圖分類號：R658.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-114-02

DOI：10.11876/mimt201705047

四肢創(chuàng)面軟組織缺損多由四肢開放性損傷所致，患者常伴有骨、肌腱、神經等深部組織外露，易感染且經久不愈，故早期以皮瓣修復軟組織對于控制感染、恢復肢體功能具有重要意義[1]。筋膜蒂皮瓣是修復四肢創(chuàng)面軟組織缺損的傳統(tǒng)選擇，但該皮瓣不含知名血管蒂，皮瓣血供有限，可能影響皮瓣成活率與成活質量[2]。因此，帶蒂穿支皮瓣應用增多，但其手術操作更為復雜，也有學者指出帶蒂穿支皮瓣可增加術后血管危象風險[3]。我科于2014年6月至2016年6月，對39例四肢創(chuàng)面軟組織缺損患者實施帶蒂穿支皮瓣修復，取得了較好的效果，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

排除創(chuàng)面面積超過供區(qū)面積70%以上、供區(qū)條件不佳及合并動脈器質性疾病者[4]，39例接受帶蒂穿支皮瓣修復患者和32例接受筋膜蒂皮瓣修復患者（傳統(tǒng)皮瓣組）入組。術中根據血管缺損情況解剖分離供區(qū)血管蒂長度、根據創(chuàng)面缺損大小設計皮瓣，皮瓣設計應符合先近后遠、先易后難原則[5]，于創(chuàng)面鄰近正常組織選取供區(qū)，切取帶蒂穿支皮瓣或傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣，而后依次行皮瓣與受區(qū)吻合、供區(qū)縫合，皮瓣下留置引流管，縫合、加壓包扎，結束手術[6]。

術后隨訪均≥6個月，兩組患者年齡、性別、缺損面積、缺損部位、受傷原因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 觀察指標

觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后6個月皮瓣成活情況、供區(qū)功能及外形變化、皮瓣外觀、創(chuàng)面愈合情況及感覺恢復情況。供區(qū)功能及外形變化[7]：優(yōu)：供區(qū)飽滿，無明顯瘢痕，肌力未見異常；良：供區(qū)平坦，可見少許肌力粘連但肌力未見異常；差：供區(qū)凹陷、瘢痕增生或肌力明顯減退；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。皮瓣外觀采用自制皮瓣外觀滿意度調查問卷，由患者自行評價皮瓣外觀滿意度，包括優(yōu)、良、可、差共4個等級，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。感覺恢復情況參照英國醫(yī)學研究會評定標準評估[8]，包括S0～S4共5個等級，其中S0級為無任何感覺，S4級為感覺恢復正常。

兩組間數據比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者皮瓣均完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。帶蒂皮瓣組術后肢體遠端腫脹、顏色暗紅、畏寒及感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

帶蒂皮瓣組、傳統(tǒng)皮瓣組術后6個月供區(qū)功能及外形優(yōu)良率分別為92.31%（36/39）、90.63%（29/32），兩組患者供區(qū)功能及外形優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。帶蒂皮瓣組、傳統(tǒng)皮瓣組術后6個月皮瓣外形滿意度分別為87.18%、90.63%，兩組患者皮瓣外形滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

兩組患者整體皮瓣感覺功能恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

越來越多的術者傾向于選擇帶蒂穿支皮瓣修復四肢創(chuàng)面軟組織缺損，借助其攜帶血液供應、改善受區(qū)血液循環(huán)、美化局部外觀的特點，提高患者恢復質量[9]。但也文獻認為帶蒂穿支皮瓣的切取在一定程度上對供區(qū)肌肉與血管造成了更大程度的破壞，與傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣相比，更易造成供區(qū)塌陷、瘢痕遺留[10]。

本組帶蒂穿支皮瓣不僅沒有對供區(qū)功能及外形、皮瓣外形滿意度、皮瓣感覺功能恢復情況造成明顯影響，還使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，由于帶蒂穿支皮瓣減少蒂部的寬度有利于皮瓣轉移，帶蒂穿支皮瓣的切取逐漸演變?yōu)榧∪庵杏坞x，無需切除肌肉，故在保留傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣可切取供區(qū)面積大、血管解剖恒定、皮瓣個體化設計能力強等優(yōu)點的同時[11-12]，盡最大限度降低了術中供區(qū)肌肉與血管損傷；帶蒂穿支皮瓣轉移修復受區(qū)時，無需實施血管吻合，對顯微外科操作技術要求較低，且供區(qū)、受區(qū)體位相同，手術操作簡便、對受區(qū)影響較低，避免受區(qū)臃腫帶來的二期皮瓣修薄術需求[13]；帶蒂穿支皮瓣具有較長的一級源血管，在創(chuàng)面修復必要時可以切斷一級源血管遠近端轉移從而加大了皮瓣轉移修復的距離，故能夠避免傳統(tǒng)交腿皮瓣吻合帶來的痛苦[14-15]，且為其他皮瓣的串聯創(chuàng)造了有利條件，可滿足更大面積皮膚軟組織缺損的修復； 而且該皮瓣血供符合原有皮瓣血流動力學特征，在平衡、緩沖血流方面具有更為積極的作用[16]，從而有效避免血管危象發(fā)生、降低肢體遠端腫脹等植物神經功能障礙發(fā)生率。

帶蒂穿支皮瓣可能成為四肢創(chuàng)面軟組織缺損修復的首選，但仍需注意以下環(huán)節(jié)，以保證修復效果與安全性：1）術前仔細詢問患者高血壓、糖尿病病史及糖皮質激素等藥物使用史，判斷供受區(qū)血管狀態(tài)，并做到嚴格清創(chuàng)、徹底清除壞死組織，避免新鮮創(chuàng)面的二次感染；2）皮瓣設計時應優(yōu)先選擇皮神經營養(yǎng)血管皮瓣，必要時行多普勒探測穿支血管，以保證皮瓣血供、提高皮瓣成活率[17]；3）皮瓣切取面積應稍大于創(chuàng)面，皮瓣旋轉時嚴禁蒂部扭轉、牽拉，以防皮瓣血運受阻[18]。此外，術后亦應嚴密監(jiān)測皮瓣狀態(tài)變化，及時處理可能出現的血管危象并判斷是否需二次手術探查。

參 考 文 獻

[1] FRAN?OIS-FIQUET C， BINET A， SWENNEN C， et al. Role of the Medial Gastrocnemius Muscle Flap in Soft Tissue Defect Reconstruction of the Leg in Children： About Two Cases[J]. J Child Adolesc Behav， 2015， 3（261）： 2.

[2] 唐洪濤， 李采寧， 王沖， 等. 帶蒂脛骨皮瓣移植修復小腿創(chuàng)傷性感染性骨和軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（5）： 428-431.

[3] HUANG C H， QIAN H G， ZHAO X Y， et al. Repairing Facial Soft Tissue Defects by Swelling Anesthesia after Tumor Resection with Narrow Pedicle Flaps[J]. Asian Pac J Cancer Prev， 2015， 16（15）： 6761-6763.

[4] SCHMIDT I. A large proximally pedicled random skin transposition flap for reconstruction of a critically compromised lower extremity[J]. Int J Case Rep Images， 2016， 7（10）： 685-686.

[5] 周明武， 張迅， 幸超峰， 等. 大段游離脛骨異位預構骨皮瓣二期帶蒂原位回植修復骨及皮膚軟組織缺損[J]. 中國矯形外科雜志， 2016， 24（4）： 320-324.

[6] SCHMIDT I. The role of gastrocnemius muscle flap for reconstruction of large soft tissue defects after infected total knee arthroplasty[J]. Int J Case Rep Images， 2017， 8（1）： 7-10.

[7] 劉志勤， 王鏢， 楊新佑， 等. 帶蒂游離腓骨骨皮瓣治療創(chuàng)傷后脛骨大段缺損并脛前皮膚軟組織缺損[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2015， 30（12）： 1276-1279.

[8] ZHAO J C， XIAN C J， YU J A， et al. Pedicled full‐thickness abdominal flap combined with skin grafting for the reconstruction of anterior chest wall defect following major electrical burn[J]. Int Wound J， 2015， 12（1）： 59-62.

[9] CUELLAR I N， OTERO T G， CRUZ J A R， et al. Reconstruction of soft tissue defects using microsurgical flaps[M]//Reconstructive Oral and Maxillofacial Surgery. Springer International Publishing， 2015： 103-127.

[10] 張功林， 甄平， 陳克明， 等. 帶感覺神經的股前外側帶蒂皮瓣修復大粗隆部軟組織缺損[J]. 中國骨傷， 2016， 29（4）： 365-368.

[11] STONE J P， WEBB C， MCKINNON J G， et al. Avoiding skin grafts： the keystone flap in cutaneous defects[J]. Plast Reconstr Surg， 2015， 136（2）： 404-408.

[12] YAMAMOTO T， YAMAMOTO N， KOSHIMA I. Sensate superficial inferior epigastric artery flap innervated by the iliohypogastric nerve for reconstruction of a finger soft tissue defect[J]. Microsurgery， 2015， 35（4）： 324-327.

[13] DI SUMMA P G， TREMP M， ZU SCHWABEDISSEN M M， et al. The combined pedicled anterolateral thigh and vastus lateralis flap as filler for complex perineal defects[J]. Ann Plast Surg， 2015， 75（1）： 66-73.

[14] 常敬忠， 張功林， 朱雄， 等. 改良腓腸肌內側頭肌瓣或肌皮瓣帶蒂移植修復膝關節(jié)周圍軟組織缺損[J]. 實用骨科雜志， 2016， 22（10）： 942-944.

[15] BRUNETTI B， CAMPA S， TENNA S， et al. Freestyle perforator flaps： an innovative approach to soft tissue reconstruction[J]. Dermatol Ther， 2015， 28（4）： 226-229.

[16] 彭濤， 劉元波， 臧夢青， 等. 聯合多個預擴張帶蒂軸型皮瓣修復上肢大面積皮膚軟組織缺損的臨床應用[J]. 中國美容整形外科雜志， 2015， 26（10）： 620-623.

[17] WU J， GONG X， DING Z， et al. Repairing Pretibial and Foot Soft Tissue Defects With Reverse Transplantation of the Medial Crural Fasciocutaneous Flap[J]. Int J Low Extrem Wounds， 2016， 15（1）： 34-40.

[18] SUN X G， GONG X， SONG L S， et al. Posterior Thigh Flap Pedicled on the Cutaneous Vessels Arising From the Popliteo-posterior Intermediate Artery： A Report of 5 Cases[J]. Ostomy Wound Manage， 2016， 62（8）： 34.