吳涌宏 李旭剛 張耀明

(梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，廣東 梅州 514000)

腹腔鏡和開(kāi)腹左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效比較*

吳涌宏 李旭剛 張耀明

(梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，廣東 梅州 514000)

目的 比較腹腔鏡和開(kāi)腹左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。方法 選擇2013年1月至2017年9月于我院收治的72例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各36例，實(shí)驗(yàn)組予以腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療，對(duì)照組予以開(kāi)腹左半肝切除術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組手術(shù)均獲成功、無(wú)死亡病例。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且切口總長(zhǎng)度為(4.73±1.08)cm顯著短于對(duì)照組(12.40±2.52)cm(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡左半肝切除術(shù)相較于開(kāi)腹左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能夠在保證臨床療效的前提下，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡；左半肝切除；左肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是東亞地區(qū)常見(jiàn)病，該病病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，易反復(fù)，若得不到有效治療，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)危及患者生命[1]。規(guī)則左半肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的較佳方案[2]，但隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中受到了廣泛關(guān)注[3]。本研究就腹腔鏡與開(kāi)腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般材料 選擇2013年1月至2017年9月我院收治的72例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)輔助檢查確診左肝區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各36例。實(shí)驗(yàn)組患者中，男20例，女16例；平均年齡(54.44±3.78)歲；結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，左肝內(nèi)膽管+膽總管結(jié)石15例，左肝內(nèi)膽管+右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管+膽總管+右肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。對(duì)照組中，男19例，女17例；平均年齡(52.46±4.97)歲；結(jié)石分布情況：左肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，左肝內(nèi)膽管+膽總管結(jié)石16例，左肝內(nèi)膽管+右肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，左肝內(nèi)膽管+膽總管+右肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石分布情況等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組：患者入手術(shù)室后，行氣管插管全麻，于臍下緣作一長(zhǎng)約10 mm小切口建立氣腹，氣腹壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在劍突下和左側(cè)鎖骨中線肋下分別作切口置入12 mm的套管針，另在右側(cè)鎖骨中線肋下置入5 mm的套管針。使用超聲刀切斷左三角韌帶和肝圓韌帶，分離第一肝門(mén)，顯露肝動(dòng)脈以及膽總管，結(jié)扎切斷左肝動(dòng)脈。顯露門(mén)靜脈左支及尾狀葉分支，于尾狀葉分支左側(cè)夾閉門(mén)靜脈左支，可見(jiàn)此時(shí)左半肝明顯缺血。切斷肝周韌帶，切除膽囊，肝臟切除線沿缺血帶劃定，用腹腔鏡彭氏多功能手術(shù)解剖器切開(kāi)肝臟實(shí)質(zhì)。解剖第二肝門(mén)，使肝左靜脈主干分離，用可吸收夾夾閉后離斷。置入膽道鏡自左肝管斷面探查膽道，當(dāng)確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，縫合關(guān)閉肝管斷端。若存在右肝或膽總管結(jié)石，需先經(jīng)肝管斷端行膽道鏡下取石。

對(duì)照組：切口處位于右側(cè)肋下，常規(guī)切除膽囊，采用彭氏多功能手術(shù)解剖切除左半肝。經(jīng)左肝管斷端處探查取石，若必要，需行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度；兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況：首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)用；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，無(wú)死亡病例。兩組患者在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，實(shí)驗(yàn)組患者的切口總長(zhǎng)度顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者的首次排氣時(shí)問(wèn)、首次下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.01);兩組患者的醫(yī)藥費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P>0.05),具體見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥(n/%)

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是沿膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布的，因此對(duì)于左半肝的多發(fā)結(jié)石，解剖性左半肝切除術(shù)不僅可以切除已經(jīng)萎縮的肝臟實(shí)質(zhì)，還可以去除結(jié)石及病變膽管，從而達(dá)到徹底治愈的目的。過(guò)往研究證實(shí)[4]，開(kāi)腹左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石能夠有效保證手術(shù)療效和結(jié)石清除率，降低術(shù)后結(jié)石殘留，其臨床療效值得肯定，故臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方案是開(kāi)腹左半肝切除術(shù)。隨著手術(shù)器械的進(jìn)步及腹腔鏡外科技術(shù)的成熟，一部分肝膽方面的手術(shù)可以通過(guò)腹腔鏡完成，并且取得令人滿意的療效，其與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于需手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，開(kāi)腹左半肝切除術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)后愈合傷口不美觀，腹腔臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)使患者承受較大的負(fù)擔(dān)和痛苦[5]，無(wú)疑腹腔鏡左半肝切除術(shù)更符合患者的要求，更易為患者接受。

腹腔鏡左半肝切除術(shù)研究的焦點(diǎn)是如何確保手術(shù)的療效及安全性，魯?shù)卤蟮热薣7]認(rèn)為完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，做好術(shù)前評(píng)估，選擇適合的患者接受腹腔鏡手術(shù)是確保手術(shù)安全，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的關(guān)鍵。本研究總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)中注意門(mén)靜脈分支、左肝外葉動(dòng)脈和肝左靜脈與其分支的游離、解剖和切斷，是減少術(shù)中出血和手術(shù)損傷的關(guān)鍵[8-9]；(2)術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)以及細(xì)致的操作；(3)切斷肝臟組織時(shí)，選擇超聲刀止血和切割效果確切，同時(shí)術(shù)中膽道鏡取石可以有效清除結(jié)石，避免結(jié)石殘余。

有研究顯示[6]，開(kāi)腹左半肝切除術(shù)與腹腔鏡左半肝切除術(shù)相比具有相似的預(yù)后和療效，本研究顯示兩組手術(shù)均獲成功，兩組患者在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且切口總長(zhǎng)度為(4.73±1.08)cm顯著短于對(duì)照組(12.40±2.52)cm(P<0.05)。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)切口較小、對(duì)周?chē)M織器官刺激較輕，且對(duì)患者身心狀態(tài)及免疫功能的早期恢復(fù)具有積極意義。

綜上所述，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床療效確切，同開(kāi)腹左半肝切除術(shù)相較，具有患者痛苦小，切口美觀，術(shù)后恢復(fù)更快等明顯優(yōu)勢(shì)，更為符合微創(chuàng)觀念，值得臨床推廣使用。

[1] 任旋磊,沙洪存,洪曉明,等.腹腔鏡左半肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中華普通外科雜志,2016,31(7):579-581.

[2] 殷喆.腹腔鏡與開(kāi)腹左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2016,22(4):50-52.

[3] 郭子君,蘇繼榮.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(32):47-49.

[4] 肖昌武,邱容,李寧.腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(12):911-914.

[5] 鄧國(guó)明,張耀明,周臻濤,等.再次腹腔鏡左半肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(22):3801-3802.

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[9] 王紀(jì)春,桑寶華.腹腔鏡與開(kāi)腹左半肝切除術(shù)治療左半肝內(nèi)膽管結(jié)石療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2017,20(3):213-215.

梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016B034)。

吳涌宏，男，研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科工作。

R657.3

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1004-7115(2018)01-0055-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.017

2017-10-18)