周夢圓，陳瑋琪，荊京，王擁軍，王伊龍

目前世界范圍內(nèi)卒中流行病學數(shù)據(jù)較為充分，但非致殘性缺血性腦血管事件（nondisabling ischemic cerebrovascular events，NICE）在全部缺血性腦血管病中的比例及其流行病學趨勢的相關數(shù)據(jù)較少。檢索并查閱近年文獻，整體而言，非致殘缺血性腦血管事件比例呈逐年升高趨勢。

1 短暫性腦缺血發(fā)作的流行病學特征

國際范圍內(nèi)腦血管病流行病學調(diào)查大部分都關注卒中而忽視短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA），考慮有以下兩個原因：①TIA有著癥狀可逆的特點，因此在對發(fā)病率的調(diào)查中，早期的疾病診斷存在客觀難度；在回顧性的患病率調(diào)查中被訪視者不容易描述和回憶癥狀，對于診斷也存在一定難度；②相對于卒中，TIA更容易被誤解為是一種具有良性預后的疾病，不易引起患者的重視，不能及時就診，同時對于部分醫(yī)生而言也容易忽視。以上原因致使TIA雖有較高的患病率，但知曉率、診治率低，未就診率高，尤其是在教育程度低下、經(jīng)濟欠發(fā)達的國家和地區(qū)。

1.1 短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病率 1955-1969年在美國明尼蘇達州羅契斯特市進行的多次TIA發(fā)病率調(diào)查顯示其發(fā)病率為33/100 000，而到了1985-1989年為68/100 000[1]。另一項大辛辛那提/北肯塔基卒中研究（The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study，GCNKSS）于1993-1994年對北肯塔基州常駐人群新發(fā)腦血管病事件進行登記，結(jié)果顯示，其TIA發(fā)病率為83/10 000[2]。科珀斯克里斯蒂（基本）項目（Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project，BASIC）于2000年1月-2002年12月對德克薩斯州44歲以上常駐人群新發(fā)腦血管病事件進行登記，結(jié)果顯示墨西哥美國人和非西班牙白人的TIA發(fā)病率分別為72/10 000和72/10 000[3]。在歐洲，英國牛津郡TIA流行病學調(diào)查在時間維度以及方法學均堪稱典范。依托于1981-1984年的英國牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxford Community Stroke Project，OCSP）研究和2002-2004年的牛津血管研究（Oxford Vascular Study，OXVAS），英國對牛津郡的常住人口進行了新發(fā)腦血管疾病的登記，研究顯示1981-1984、1985-1986、2002-2004年牛津郡TIA年發(fā)病率分別為4.3/10 000、5.2/10 000、5.8/10 000人年[4]。荷蘭鹿特丹研究的亞組分析（community-dwelling Rotterdam Study）選取了1990-1993年入組并隨訪至2005年的6062例55歲以上非卒中、心臟疾病或癡呆人群，研究顯示其TIA發(fā)病率為47/10 000[5]。從上述多個研究可以看出，各個國家及地區(qū)TIA發(fā)病率差異很大，但整體上呈現(xiàn)逐年上升趨勢，這可能與人種、社會環(huán)境因素、參與統(tǒng)計的人群年齡及診斷方法的提高有關。

1.2 短暫性腦缺血發(fā)作患病率 目前，TIA的患病率調(diào)查多為回顧性調(diào)查，代表性研究為美國TIA知曉率及患病率調(diào)查[6]。該研究于1999年由美國國家卒中協(xié)會（National Stroke Association）發(fā)起電話調(diào)查，對全美18歲以上人群進行隨機抽樣并由醫(yī)務人員進行標準的電話訪問，最終10 112人接受調(diào)查，2.3%的被訪者曾被醫(yī)生診斷過TIA；2.3%的被訪者曾被診斷過卒中，其中19%的患者回憶既往曾有TIA發(fā)作；另有3.2%的被訪者述曾有類似TIA發(fā)作癥狀但未行診治。因此，實際的TIA患病率可能更高。社區(qū)動脈粥樣硬化風險（the Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）研究是于1987-1989年間進行的一項前瞻性隊列研究，隊列人群來源于美國4個社區(qū)45～64歲的抽樣代表人群共12 205人，TIA的患病率男性為3%，女性為5%[7]。該研究的隊列人群年齡為45～64歲，并非全年齡段人群或成年人群，故其TIA患病率高。荷蘭鹿特丹研究（The Rotterdam Study）于1990-1993年登記了55歲以上的鹿特丹地區(qū)常駐人群并進行長期隨訪，研究顯示在55～64歲、65～74歲、75～84歲及85歲以上人群中TIA的患病率分別為0.9%、1.7%、2.3%和2.2%[8]。在亞洲，日本西部地區(qū)一項研究表明1981年Ama市TIA患病率為0.20%，1984年Daisen市的TIA患病率為0.44%，為西方國家的1/3～1/2[9]。中國的TIA流行病學調(diào)查顯示，中國人群TIA的患病率為2.27%[10]。上述多個研究表明，TIA的患病率近年來越來越高，尤其是在女性、高齡人群、吸煙、受教育程度低、發(fā)展落后的地區(qū)，及既往有過卒中、高血壓、心肌梗死、血脂異?；蛱悄虿〔∈返娜巳?。

1.3 短暫性腦缺血發(fā)作知曉率 美國TIA知曉率調(diào)查研究結(jié)果顯示，僅2.3%的受訪者曾被確診過TIA或輕型卒中，其中64%的患者于24 h內(nèi)接受診治，16%的患者1周后才接受診治，接受神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診治者僅占23%[11]。受訪人群對TIA的認知十分有限，僅8.2%的受訪者能正確分辨。中國成年人群TIA知曉率非常有限，僅為3.08%，86%的人群未被診治過[10]。年齡、性別、種族特點、家庭收入、受教育程度均為知曉率獨立的預測因素。低知曉率往往是患病人群沒有接受及時有效治療的重要原因，同時大大增加了卒中的發(fā)生率。

2 輕型卒中的流行病學

目前輕型卒中的流行病學研究較少，主要是由于方法學的原因。對基于人群的流行病學研究而言，在患病率的流行病學研究中，因為不能評估患者發(fā)病時的狀態(tài)，因此無法得到輕型卒中患病率的數(shù)據(jù)；在發(fā)病率的流行病學研究中，能夠獲得患者發(fā)病狀態(tài)的相關信息，但由于輕型卒中定義缺乏統(tǒng)一，而且有些發(fā)病率調(diào)查未涉及嚴重程度信息的收集，因此輕型卒中發(fā)病率的報道也比較少。

澳大利亞于1998年8月至2000年12月進行了為期30個月的全國范圍的卒中登記，由15個卒中單元收錄2313例發(fā)病24 h內(nèi)的缺血性卒中和原發(fā)性顱內(nèi)出血患者。研究結(jié)果顯示，TIA和輕型卒中在所有患者中的比例分別為15%和21.3%[12]。2007年丹麥奧爾胡斯研究表明奧爾胡斯地區(qū)的TIA及缺血性卒中發(fā)病率分別為72.2/10萬人年和129.5/10萬人年[13]。在全部缺血性腦血管病事件中，TIA和輕型卒中的比例高達30.4%和35.1%，該研究指出TIA和輕型卒中已經(jīng)成為最常見的缺血性腦血管病類型。中國國家卒中登記研究（China National Stroke Registry，CNSR）共有21902例卒中患者完成了基線信息的登記，其中缺血性卒中為66.3%、TIA為6.2%。在CNSR-Ⅱ登記中，25 027例卒中患者完成了基線信息的登記，其中缺血性卒中為78.4%，TIA為7.9%。分析這兩次中國卒中登記，在全部缺血性腦血管病事件中，兩次登記的NICE比例也逐步增加，分別為44%和51.2%，呈上升趨勢[14]。雖然中國的數(shù)據(jù)為兩次卒中登記結(jié)果比較，并不是一般人群的疾病發(fā)病率，但也體現(xiàn)出一定的發(fā)病趨勢。

3 非致殘性缺血性腦血管病事件的預后特征

NICE早期復發(fā)風險高，尤其是早期卒中發(fā)生的風險增高。一項從1997年3月-1998年2月的隊列研究納入了16家美國北加利福尼亞醫(yī)院急診診斷為TIA的患者，共1707人，結(jié)果表明TIA發(fā)病早期卒中發(fā)生風險高達10.5%，其中一半患者發(fā)生在2 d內(nèi)，并提出著名的“加利福尼亞曲線”[15]。同時，TIA發(fā)病早期心血管事件、TIA復發(fā)及死亡的風險也很高，為25.1%。

隨后完成的OXVAS研究從2002年4月1日-2003年3月31日納入了來自英國牛津郡9個家庭健康中心的90 542例被訪者，其中有87例TIA患者和87例輕型卒中患者。研究再次證實“加利福尼亞曲線”并提出輕型卒中后卒中風險也存在“加利福尼亞曲線”，且復發(fā)風險高于TIA，TIA患者發(fā)病后7 d、30 d和90 d的卒中復發(fā)風險分別為8.0%、11.5%和17.3%；輕型卒中患者發(fā)病后7 d、30 d和90 d的卒中復發(fā)風險分別為11.5%、15%和18.5%[16]。

TIA登記的研究人群來源于21個國家61家醫(yī)院年滿18歲，發(fā)作時間小于7 d，改良Rankin評分為0～1分的TIA和輕型卒中患者共4583例，其結(jié)果顯示，TIA和輕型卒中后2 d、7 d、30 d、90 d和1年發(fā)生卒中的風險為1.5%、2.1%、2.8%、3.7%和5.1%[17]。與以往的隊列研究相比，2 d、7 d、30 d、90 d和1年發(fā)生卒中的風險要低一半，這可能與及早給予預防措施以及預防手段的提高有關。

同時，有研究探討了TIA和輕型卒中的長期預后。腦缺血后長期存活（Life Long After Cerebral ischaemia，LiLAC）研究對TIA和輕型卒中患者進行了長達10年的隨訪跟蹤，結(jié)果顯示，TIA和輕型卒中遠期風險均很高，高達60%的患者死亡，且54%的患者發(fā)生過一次血管事件，平均10年死亡風險高達42.7%[18]。

隨著醫(yī)療水平的提高及人們對TIA及輕型卒中認識的深入，TIA的發(fā)病率及卒中復發(fā)風險在西方國家呈逐漸下降的趨勢。澳大利亞的一項研究顯示，維多利亞地區(qū)10年內(nèi)男性TIA發(fā)病率由5.8/1000下降至4.8/1000；女性TIA發(fā)病率由5.3/1000降至4.2/1000；90 d卒中發(fā)生風險僅為3.1%，遠低于9.2%；經(jīng)過校正性別及年齡，TIA后90 d卒中復發(fā)風險每年下降3%[19]。

根據(jù)英國指南建議[16]，TIA和輕型卒中患者應在2周內(nèi)于醫(yī)院就診，但OXVAS研究的數(shù)據(jù)顯示有很大比例的患者在就診前就會發(fā)生卒中，因此在TIA或輕型卒中發(fā)作后的數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)預防卒中是必要且有效的。由于很大比例的TIA患者未能受到良好的診治，因此，進一步改進TIA的定義、提供正確的治療措施迫在眉睫。為了有效預防卒中，提高人群對TIA和輕型卒中的知曉率亦顯得尤為重要，以使人群在發(fā)生TIA和輕型卒中后及時尋求醫(yī)療救助。同時也需要盡快完善相關的醫(yī)療服務，進行進一步的研究確定預防早期卒中的最佳策略。

[1]BROWN RD，PETTY G W，O'FALLON W M，et al.Incidence of transient ischemic attack in Rochester，Minnesota，1985-1989[J]. Stroke，1998，29（10）：2109-2113.

[2]KLEINDORFER D，PANAGOS P，PANCIOLI A，et al. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study[J].Stroke，2005，36（4）：720-723.

[3]MORGENSTERN L B，SMITH M A，LISABETH L D，et al. Excess stroke in Mexican Americans compared with non-Hispanic Whites：the Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project[J]. Am J Epidemiol，2004，160（4）：376-383.

[4]ROTHWELL P M，COULL A J，GILES M F，et al.Change in stroke incidence，mortality，case-fatality，severity，and risk factors in Oxfordshire，UK from 1981 to 2004（Oxford Vascular Study）[J]. Lancet，2004，363（9425）：1925-1933.

[5]BOS M J，VAN RIJN M J，WITTEMAN J C，et al.Incidence and prognosis of transient neurological attacks[J]. JAMA，2007，298（24）：2877-2885.

[6]JOHNSTON S C，F(xiàn)AYAD P B，GORELICK P B，et al. Prevalence and knowledge of transient ischemic attack among US adults[J]. Neurology，2003，60（9）：1429-1434.

[7]TOOLE J F，LEFKOWITZ D S，CHAMBLESS L E，et al. Self-reported transient ischemic attack and stroke symptoms：methods and baseline prevalence.The ARIC Study，1987-1989[J]. Am J Epidemiol，1996，144（9）：849-856.

[8]BOTS M L，VAN DER WILK E C，KOUDSTAAL P J，et al. Transient neurological attacks in the general population. Prevalence，risk factors，and clinical relevance[J]. Stroke，1997，28（4）：768-773.

[9]URAKAMI K，IGO M，TAKAHASHI K. An epidemiologic study of cerebrovascular disease in western Japan：with special reference to transient ischemic attacks[J]. Stroke，1987，18（2）：396-401.

[10]WANG Y，ZHAO X，JIANG Y，et al. Prevalence，knowledge，and treatment of transient ischemic attacks in China[J]. Neurology，2015，84（23）：2354-2361.

[11]JOHNSTON S C，AMARENCO P. Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack[J]. N Engl J Med，2016，375（14）：1395.

[12]STEINER M M，BRAININ M，Austrian Stroke Registry for Acute Stroke U. The quality of acute stroke units on a nation-wide level：the Austrian Stroke Registry for acute stroke units[J]. Eur J Neurol，2003，10（4）：353-360.

[13]VON WEITZEL-MUDERSBACH P，ANDERSEN G，HUNDBORG H H，et al. Transient ischemic attack and minor stroke are the most common manifestations of acute cerebrovascular disease：a prospective，population-based study--the Aarhus TIA study[J].Neuroepidemiology，2013，40（1）：50-55.

[14]WU L，WANG A，WANG X，et al. Factors for short-term outcomes in patients with a minor stroke：results from China National Stroke Registry[J/OL]. BMC Neurology，2015，15：253. https：//doi.org/10.1186/s12883-015-0505-z.

[15]JOHNSTON S C，GRESS D R，BROWNER W S，et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA[J]. JAMA，2000，284（22）：2901-2906.

[16]COULL A J，LOVETT J K，ROTHWELL P M.Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke：implications for public education and organisation of services[J]. BMJ，2004，328（7435）：326.

[17]AMARENCO P，LAVALLEE P C，LABREUCHE J，et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke[J]. N Engl J Med，2016，374（16）：1533-1542.

[18]VAN WIJK I，KAPPELLE L J，VAN GIJN J，et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke：a cohort study[J]. Lancet，2005，365（9477）：2098-2104.

[19]SUNDARARAJAN V，THRIFT A G，PHAN T G，et al. Trends over time in the risk of stroke after an incident transient ischemic attack[J]. Stroke，2014，45（11）：3214-3218.