蔡紅星，張婧

肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（limbshaking transient ischemic attack，LS-TIA）在1962年被首次報(bào)道，是短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的一種特殊類型，臨床少見，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體短暫性、發(fā)作性不能控制的不自主抖動，是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的一種類型，稱之為肢體抖動綜合征（limb-shaking syndrome，LSS）[1]。LS-TIA的臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作非常相似，臨床難以鑒別[2]。部分臨床醫(yī)師對此類特殊發(fā)作的TIA認(rèn)識有限，導(dǎo)致此類患者接受腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)評估及卒中二級預(yù)防的比例減少，增加了患者進(jìn)展為缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。本研究收集2013年1月-2018年6月在蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院確診的21例LS-TIA患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、治療經(jīng)過及血管病變特點(diǎn)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入組2013年1月-2017年6月住院確診的LS-TIA患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②結(jié)合影像學(xué)檢查和臨床特點(diǎn)，確診為LS-TIA；③頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除新發(fā)出血性卒中及腦梗死；④住院治療且臨床資料完整。

1.2 方法 本研究為回顧性分析，收集患者的年齡、性別等人口學(xué)資料；收集患者既往高血壓、糖尿病、心房顫動、吸煙（每天吸煙＞20支，持續(xù)超過15年）、既往卒中病史；收集患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合病史確診是否存在脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥等情況；收集患者的頭顱MRI平掃、彌散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）、頭頸部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查、頸部血管多普勒超聲、顱內(nèi)血管多普勒超聲、心電圖及心臟彩超等檢查；收集患者的腦電圖檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究為描述性研究，計(jì)數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共入組確診的LS-TIA患者共21例，其中男性14例，女性7例，年齡55～78歲，平均61.8歲?；颊呔橛幸环N或一種以上卒中血管危險(xiǎn)因素，其中高血壓病史者16例（76.2%），糖尿病病史8例（38.1%），高膽固醇血癥5例（23.8%），高同型半胱氨酸血癥4例（19.0%），長期大量吸煙4例（19.0%），既往有腦梗死病史9例（42.9%），缺血性心臟病伴心房顫動病史者3例（14.3%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 入組患者均表現(xiàn)為一側(cè)上肢和（或）下肢的不能控制的抖動，主要表現(xiàn)為肢體的擺動、跳動、抖動，發(fā)作時(shí)間在3～20 min不等，一般持續(xù)時(shí)間＜10 min。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)對側(cè)視覺黑蒙者1例（4.8%），發(fā)作中或發(fā)作后伴發(fā)抖動側(cè)肢體短暫性力弱者10例（47.6%），抖動側(cè)肢體麻木者5例（23.8%），2例患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)言語含糊不清（9.5%），伴面部肌肉抽動者3例（14.3%）。所有患者發(fā)作時(shí)均無意識障礙、強(qiáng)直-陣攣及大小便失禁，無雙眼上翻、口吐白沫及舌咬傷。入院時(shí)病程最短者3 h，最長者1個(gè)月。發(fā)作次數(shù)最少者2次，最多者十余次。14例（66.7%）患者發(fā)作前有勞累、受涼、睡眠欠佳、情緒激動等誘因，其余患者發(fā)作前無明顯誘因。

2.3 輔助檢查 所有患者入院后均行頭顱MRI+DWI+頭頸部MRA檢查，均發(fā)現(xiàn)肢體抖動對側(cè)頸內(nèi)動脈和（或）大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。有12例（57.1%）檢查發(fā)現(xiàn)為單側(cè)大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，6例（28.6%）為單側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，3例（14.3%）雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄；有18例（85.7%）患者頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、皮層及皮層下多發(fā)點(diǎn)狀或小片狀缺血灶，7例（31.8%）有比較典型的分水嶺腦梗死的表現(xiàn)，但21例患者頭顱DWI均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死病灶。

所有患者均行腦電圖或視頻腦電圖檢查，11例（52.4%）腦電圖可見廣泛慢波，所有患者發(fā)作期或發(fā)作間期均未見棘-慢或尖-慢波發(fā)放。

2.4 治療及預(yù)后 1例患者曾在外院就診，診斷考慮為癲癇，給予抗癲癇藥物治療后無明顯療效。1例患者曾在外院被診斷為帕金森病，給予美多巴、苯海索等治療后無明顯療效。入院后，所有患者均給予避免可能的發(fā)作誘因；在適當(dāng)降血壓、控制血糖等治療的基礎(chǔ)上，3例心房顫動患者給予新型抗凝藥（利伐沙班），其余患者住院期間及出院后均給予阿司匹林腸溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集；阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他汀鈣調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療（均無治療禁忌）。住院治療后，患者癥狀均明顯緩解，未出現(xiàn)繼發(fā)急性腦梗死。所有患者出院后均門診隨訪，有3例患者出院1個(gè)月后至上級醫(yī)院行血管內(nèi)治療，隨訪期間患者均未再有TIA發(fā)作，無腦血管事件發(fā)生。

3 討論

LS-TIA是一種以一側(cè)肢體發(fā)作性不自主抖動為主要表現(xiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作形式，其中以頸內(nèi)動脈重度狹窄和閉塞病變的報(bào)道最為多見，也有大腦中動脈、大腦前動脈及頸內(nèi)動脈末端病變導(dǎo)致LS-TIA的病例報(bào)道，最常見于ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者[3]。本研究21例患者中，有12例檢查發(fā)現(xiàn)為單側(cè)大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，2例為單側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，支持上述觀點(diǎn)。

LS-TIA臨床表現(xiàn)為簡單單一、生澀粗糙的不自主抖動，其中以單上肢受累最為常見，可累及一側(cè)上下肢，極少數(shù)患者可出現(xiàn)四肢抖動，抖動一般不影響軀干及面部，且無全身發(fā)作的抽搐及意識障礙，臨床上易誤診為癲癇，發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，一般持續(xù)時(shí)間＜5 min，間隔數(shù)日發(fā)作一次或每日發(fā)作數(shù)次[4]。LS-TIA主要病因是動脈粥樣硬化引起患者頸內(nèi)動脈和（或）大腦中動脈重度狹窄或閉塞等導(dǎo)致大腦血流動力學(xué)改變引起低灌注，肢體抖動產(chǎn)生的病理生理機(jī)制尚不明確，但大多數(shù)病例報(bào)道認(rèn)為這種不自主的抖動是由短暫局灶性腦缺血所致，與腦血流量或腦血管儲備能力明顯降低有關(guān)[5]?；颊咴谕蝗徽玖?、運(yùn)動、咳嗽、大笑、過度換氣、妊娠、手術(shù)和應(yīng)激等誘因下，血管未能相應(yīng)地舒縮，導(dǎo)致腦組織暫時(shí)缺血出現(xiàn)低灌注，低灌注導(dǎo)致肢體抖動的生理學(xué)機(jī)制可能為腦皮層缺氧使得皮層下脫抑制，從而引起肢體過度運(yùn)動，出現(xiàn)LS-TIA[6]。

LS-TIA在臨床中比較少見，肢體抖動不是TIA的典型表現(xiàn)，且大多數(shù)LS-TIA患者在就診時(shí)臨床癥狀已消失，其診斷依據(jù)主要依靠病史采集，臨床醫(yī)師常需要將LS-TIA與以下疾病相鑒別：①局灶性運(yùn)動性癲癇：缺血性腦損傷也是老年人癲癇的常見原因，但LS-TIA發(fā)作時(shí)無意識障礙，無強(qiáng)直-陣攣性收縮，不累及面部和軀干，發(fā)作期或發(fā)作間期腦電圖監(jiān)測無癲癇波發(fā)放，抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，而卒中二級預(yù)防及血管活性藥物治療有效[7]。本研究中有2例LS-TIA患者曾在外院被誤診為癲癇，給予丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療，病情無明顯控制，入院后考慮LS-TIA，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療后，肢體抖動癥狀消失。②帕金森?。号两鹕”憩F(xiàn)為靜止性震顫，頻率為4～6 Hz，如“搓九樣”，手指呈節(jié)律性伸展和拇指對掌運(yùn)動，多起始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，精神緊張或激動時(shí)加重，入睡后可消失[8]。本組研究中有1例患者曾在外院被診斷為帕金森病，給予美多巴、苯海索等治療后無明顯療效，入院后檢查發(fā)現(xiàn)抖動肢體對側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，給予卒中二級預(yù)防等治療后，肢體抖動癥狀消失。③神經(jīng)官能癥：患者多為年輕或中年女性，多有明確的精神刺激等誘因，無明顯的器質(zhì)性病變，暗示治療有效。④肝豆?fàn)詈俗冃裕耗贻p的患者應(yīng)注意與肝豆?fàn)詈俗冃韵噼b別，肝豆?fàn)詈俗冃远嘤忻鞔_的肝損害等肝臟疾病病史，多有陽性家族史，角膜可見K-F環(huán)，化驗(yàn)檢查提示血銅藍(lán)蛋白明顯下降，肝銅升高。

LS-TIA的治療原則及目的是在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，通過增加腦血流、改善低灌注、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊及血管內(nèi)治療等，終止TIA發(fā)作，減少遠(yuǎn)期腦缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)。治療方案可分為內(nèi)科藥物保守治療和手術(shù)治療兩種。藥物保守治療主要包括通過擴(kuò)容增加腦灌注，阿司匹林腸溶片和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，同時(shí)謹(jǐn)慎控制血壓，待側(cè)支循環(huán)建立，癥狀可自然緩解。本研究中所有患者均給予內(nèi)科藥物保守治療，癥狀均明顯緩解。手術(shù)治療包括血管內(nèi)支架置入術(shù)、頸動脈斑塊剝脫術(shù)及顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等，根據(jù)患者血管狹窄部位、狹窄程度及個(gè)體差異等決定采取何種方法。本研究有3例患者出院1個(gè)月后至上級醫(yī)院行血管內(nèi)治療，所有患者均隨訪1年以上，期間患者均未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，無腦血管事件發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，藥物治療不能從根本上解決血管閉塞及狹窄的問題，建議手術(shù)治療作為LS-TIA的首選治療，因其不僅可終止LS-TIA發(fā)作，而且可降低患者遠(yuǎn)期進(jìn)展為缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

總之，LS-TIA是一種臨床很少見的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA發(fā)作類型，它的出現(xiàn)提示存在顱內(nèi)外大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，出現(xiàn)急性缺血性卒中等嚴(yán)重不良預(yù)后的可能性大，故臨床應(yīng)高度重視，當(dāng)臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性單側(cè)肢體不自主抖動，不伴軀干及面部運(yùn)動障礙，無意識障礙的患者，應(yīng)考慮到LS-TIA的可能[10]。本研究樣本量較小，為描述性研究，因樣本量的限制沒有對手術(shù)治療和藥物治療的安全性和有效性進(jìn)行比較，以上限制了本研究的價(jià)值，在后期研究中將改善研究方法，進(jìn)一步探討LSTIA的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后。