肖 燕 ,屈 林 ,朱俊英

（鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州， 450000）

老年性下瞼內(nèi)翻是臨床常見眼科疾病類型，通常伴有倒睫現(xiàn)象，多見于老年群體，主要表現(xiàn)為下瞼緣于閉合眼瞼時(shí)向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)后，睜開眼睛時(shí)無(wú)法恢復(fù)至正常位置，需借助手輕輕向下牽拉下瞼，其方可恢復(fù)至正常位置[1]。一般是由于下瞼和眶膈皮膚松弛、縮肌無(wú)力，從而導(dǎo)致牽制眼輪匝肌的收縮作用喪失，加之老年群體眶脂肪不同程度減少，眼瞼本 身缺乏足夠支撐力而致下瞼內(nèi)翻倒睫，可刺激角膜，造成流淚、畏光、角膜感染、上皮脫落、形成角膜血管翳等癥狀，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，需采取手術(shù)治療。目前，臨床治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者主要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式多種多樣，其中單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)是臨床常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但由于老年性下瞼內(nèi)翻倒睫病情存在較大個(gè)體化差異，部分患者采取該術(shù)式治療療效不甚理想，且復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)，個(gè)體化術(shù)式逐漸應(yīng)用于該類疾病治療中，主要是根據(jù)患者病情程度制定手術(shù)方式，具有針對(duì)性、個(gè)體性，在臨床中取得一定效果，受到臨床關(guān)注。本研究選取104例老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者分組探討，以比較個(gè)體化術(shù)式與單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)治療的療效。具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取我院2014年1月至2016年3月收治的104例（162眼）老年性下瞼 內(nèi)翻倒睫患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，單純組52例（80眼）、個(gè)體組52例（82眼）。單純組女16 例（24眼），男36例（56眼），年齡52～78歲，平均年齡（67.02±5.09）歲。個(gè)體組女17例（26眼），男35例（56眼），年齡 54～79歲，平均年齡（68.12±6.50）歲。兩組基線資料（性別、患眼、年齡）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為老年性下瞼內(nèi)翻倒睫；均伴有不同程度流淚、畏光、異物感等眼球刺激癥狀，且患者角膜存在程度不一的損傷，結(jié)膜充血明顯；均具備手 術(shù)指征；患者及家屬均知情本研究，自愿簽訂同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前眼部檢查存在手術(shù) 禁忌證者；無(wú)法耐受手術(shù)者；伴有其他眼部疾病者；伴有嚴(yán)重呼吸道疾病或心血管疾病患者。

1.3　方 法

兩組均于術(shù)前檢查裸眼視力，并于眼表染色，進(jìn)行下瞼牽拉試驗(yàn)與下瞼復(fù)位試驗(yàn)。單純組采取單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)，患者取平臥位，采用鹽酸丙美卡因 滴眼液（蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20084062，濃度為 5%），點(diǎn)眼2次，表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采取眼瞼皮下局部浸潤(rùn)麻醉（2 ml 濃度為 2%的利多卡因+ 適量濃度為0.1%的腎上腺素注射液），于距離下瞼緣2 mm左右位置作一個(gè)平行瞼緣全長(zhǎng) 設(shè)計(jì)切口，叮囑患者眼睛向上注視，評(píng)估其下瞼皮膚松弛程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)切除皮膚范圍、多少，標(biāo)記設(shè)計(jì)線，沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，將設(shè)計(jì)線與下瞼之間皮膚及其皮下組織剪除，分離（鈍性）眼輪匝肌，并使其充分暴露，剪除眼輪匝肌束（近瞼緣部分），皮膚切口采用間斷縫合法進(jìn)行縫合（6-0 縫線），縫合上下皮膚間時(shí)需注意縫針僅需穿過(guò)瞼 板淺層，根據(jù)眼球、睫毛、眼瞼三者之間的位置調(diào)整縫線松緊程度，最后做結(jié)扎處理。個(gè)體組根據(jù)患者病情采取個(gè)體化術(shù)式，（1）眶脂肪較多、輕到中度患者，采取眼瞼皮膚輪匝肌切除聯(lián)合眶脂肪部分切除術(shù)：麻醉方法、體位同單純組，于距離下瞼緣 2 mM左右位置作一個(gè)平行瞼緣全長(zhǎng)設(shè)計(jì)切口，將皮膚切開，鈍性分離眼輪匝肌，并使其暴 露，將部分眼輪匝肌剪除后對(duì)瞼板前肌肉組織進(jìn)行分離，充分顯露瞼板，打開眶隔（瞼板下緣），輕壓上瞼，促使眶脂肪自行疝出，并采取用血管鉗將其夾住、剪除，用縫合眶隔（6-0可吸收縫線），復(fù)位下方皮瓣，向上牽引，叮囑患者眼睛向上注視，評(píng)估其下瞼皮 膚松弛程度，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)切除皮膚范圍、多少，標(biāo)記設(shè)計(jì)線，沿設(shè)計(jì)線切開皮 膚，將設(shè)計(jì)線與下瞼之間皮膚及其皮下組織剪除，間斷縫合皮膚切口（6-0 縫線），縫合上下皮膚間時(shí)需注意縫針僅需穿過(guò)瞼板淺層。（2）重度瞼內(nèi)翻倒睫、皮膚松弛程度較輕的患者，尤其是曾經(jīng)采取手術(shù)治療仍有部分殘存患者或整個(gè)瞼緣內(nèi)翻程度不一致患者，采取單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)（方法同單純組）后，性眼瞼皮膚輪匝肌切除聯(lián)合灰線切 開部分睫毛毛囊破壞術(shù)：對(duì)于眼瞼仍欠缺矯正部分，于瞼緣灰線位置切開，深度以睫毛根部充分暴露為宜，切口長(zhǎng)度需比殘留內(nèi)翻部分兩端長(zhǎng)，促使內(nèi)卷睫毛離開眼球。若患者睫毛向內(nèi)生長(zhǎng)，則需燒灼睫毛根部毛囊（球針形燒灼器），后采用鑷子輕輕拉出睫毛。兩組均于手術(shù)完成后于結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏，根據(jù)實(shí)際情況適度加壓、包扎（24h）。術(shù) 后遵醫(yī)囑常規(guī)換藥，于術(shù)后7 d 進(jìn)行拆線。

1.4　療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：患者流淚、畏光等多種眼球刺激癥狀消失，眼睛平視前方時(shí)，睫毛無(wú)法接觸眼球，瞼緣緊貼眼球表面。（2）未愈：患者流淚、畏光等多種眼球刺 激癥狀有所緩解或未改善，眼睛平視前方時(shí)，仍存在部分或全部眼瞼內(nèi)卷、內(nèi)翻現(xiàn)象，且 睫毛可接觸角膜。治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

1.5　觀察指標(biāo)

（1）治療效果。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輕度瞼外翻、切口感染等情況。（3）復(fù)發(fā)情況。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用 SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率）采用 n(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

隨訪6～24 個(gè)月，平均隨訪（20.13±2.45）個(gè)月，無(wú)病例脫落。兩組均Ⅰ期愈合，個(gè)體組治愈率為 95.12%(78/82)，高于單純組77.50%(62/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.715，P＜0.05）。個(gè)體組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為 1.22%(1/82)。單純組發(fā)生輕度瞼外翻7例，切口感染1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(8/80)。個(gè)體組并發(fā)癥少于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.394，P＜0.05）。個(gè)體組復(fù)發(fā)率為 3.66%（3/82），低于單純組 21.25%（17/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.715，P＜0.05）。

3　討　論

老年性下瞼內(nèi)翻屬于一種眼部退行性病變，通常是指下眼瞼向眼球方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異 ?；蚓砬F(xiàn)象[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的手術(shù)方法多種多樣，而因患者生活習(xí)慣、年齡等方面存在較大差異，其眼瞼組織萎縮、松弛、內(nèi)翻嚴(yán)重程度各不相同，若僅采取單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)等常規(guī)術(shù)式治療，不僅療效受限，預(yù)后不佳，還可很大程度增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，臨床需選取更加合理、有效、可靠的手術(shù)方式，以提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果則顯示，隨訪 6～24個(gè)月，兩組均Ⅰ期愈合，個(gè)體組治愈率高于單純組，復(fù)發(fā)率低于單純組（P＜0.05），可見老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者采用單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)、個(gè)體化術(shù)式均可達(dá)到Ⅰ期愈合效果，而根據(jù)患者實(shí)際病情采用個(gè)體化術(shù)式治療，療效較為顯著，可顯著降低復(fù)發(fā)率。主要在于老年性下瞼內(nèi)翻倒睫中不同類型瞼內(nèi)翻既具有 共同發(fā)病機(jī)制，又存在個(gè)性化因素，其共同發(fā)病機(jī)制是由于眼瞼內(nèi)翻、外翻之間維持力量失衡而造成，而個(gè)性化因素主要包括以下方面：（1）因眼瞼部位皮膚及其皮下組織萎縮、松弛，導(dǎo)致眼輪匝肌收縮時(shí)對(duì)眼瞼產(chǎn)生壓迫感而引起瞼緣內(nèi)翻，從而造成睫毛接觸角膜，引發(fā)眼輪匝肌刺激性痙攣，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重內(nèi)翻程度；（2）由于老年群體韌帶及眼瞼皮膚均出現(xiàn)不同程度松弛，可降低眼瞼彈性及水平張力，導(dǎo)致眼瞼喪失正常組織支撐，引起瞼板上緣內(nèi)傾，最后造成眼瞼內(nèi)翻；（3）老年群體瞼板存在變窄、變薄等現(xiàn)象，造成眼瞼不穩(wěn)定性進(jìn)一步加重，加之下瞼縮肌、眶隔松弛萎縮而致眼瞼內(nèi)翻[5-6]。而個(gè)體化術(shù)式在遵循瞼內(nèi)翻手術(shù)治療原則基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際病情制定手術(shù)方案，針對(duì)內(nèi)翻具體類型采取增強(qiáng)眼瞼皮膚層組織張力措施，恢復(fù)眼瞼組織解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，促使其眼瞼下緣恢復(fù)維持緊貼眼球、不向外傾等正常狀態(tài)。同時(shí)，針對(duì)患者眼瞼具體病變程度，采取加強(qiáng)瞼 板下部瞼輪匝肌力量措施，恢復(fù)瞼板上下部分能夠正常平衡狀態(tài)，不僅有助于提高治愈率，還可降低復(fù)發(fā)率，并可有效改善眼部外觀，提高患者生理與心理滿意度[7-8]。且史文凈[9]研究中針對(duì)老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者采取個(gè)體化術(shù)式治療，其治愈率高達(dá) 95.92%，療效顯著。

本研究結(jié)果還顯示，個(gè)體組并發(fā)癥發(fā)生率低于單純組（P＜0.05），可見個(gè)體化術(shù)式治 療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率。需注意的是，臨床針對(duì)老年性下瞼內(nèi)翻 倒睫患者采取個(gè)體化術(shù)式治療時(shí)，應(yīng)做好以下方面注意工作：（1）該類手術(shù)雖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較 低，但由于多數(shù)患者為老年人，伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)采取控制血糖、 穩(wěn)定血壓等準(zhǔn)備措施，并明確排除伴有嚴(yán)重呼吸道疾病或心血管疾病患者，以保障手術(shù)安全性[10]。（2）患者對(duì)手術(shù)效果要求存在較大差異性，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者要求及實(shí)際病情，在達(dá)到矯正瞼內(nèi)翻目的的同時(shí)，盡可能滿足美容效果。（3）手術(shù)需根據(jù)內(nèi)翻嚴(yán)重程度合理 設(shè)計(jì)眼輪匝肌或皮膚切除量[11]。（4）切除眶脂肪時(shí)，嚴(yán)禁用力壓迫，僅剪除輕壓眼球后 自行疝出或本就自行疝出部分，避免切除過(guò)多。（5）切開灰線部分時(shí)，需根據(jù)下瞼內(nèi)翻倒 睫嚴(yán)重程度靈活掌握其切開位置、深淺、范圍。做好上述注意工作，有助于保障手術(shù)順利完成，并保證手術(shù)效果[12]。

綜上可知，老年性下瞼內(nèi)翻倒睫患者采用單純眼瞼皮膚輪匝肌切除縫合術(shù)、個(gè)體化術(shù) 式均可達(dá)到Ⅰ期愈合效果，而根據(jù)患者實(shí)際病情采用個(gè)體化術(shù)式治療，療效較為顯著，可顯 著降低復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。