祝葆華，梁全毅，梅夠明，王永祥 ，楊偉杰，周群五

（1.深圳非凡醫(yī)療美容醫(yī)院乳房整形＆隆乳修復(fù)基地，廣東 深圳 518000 2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東 東莞 523808）

自體脂肪隆乳是臨床治療小乳癥的重要方法之一，需要遵循自體脂肪移植的基本原則，即避免破壞脂肪細(xì)胞，盡量增加注射層次[1]。目前，臨床上自體脂肪隆乳的切口多沿用乳暈下皺襞切口或者乳房外上緣切口[2]，亦有采用乳暈切口為注射部位進(jìn)行大劑量多層次分散性自體脂肪顆粒注射的報道[3]。對于采用不同注射切口自體脂肪隆乳臨床效果的影響，相關(guān)臨床研究報道較少。本文通過臨床比較不同注射入路自體脂肪隆乳的臨床效果，探討了改進(jìn)注射入路提升自體脂肪隆乳塑形效果的方法，以期為臨床改進(jìn)自體脂肪隆乳方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015年1月至2017年4月期間首次采取自體脂肪隆乳的求美就醫(yī)者，納入觀察標(biāo)準(zhǔn)為：求美就醫(yī)者知情同意，自愿密切配合；患者性別、年齡、體型等基本情況相近；患者術(shù)前乳房體積、形態(tài)接近；術(shù)中脂肪顆粒處理方法完全相同，注射層次及注射總量基本一致；均無乳房下垂以及乳房手術(shù)史。按照入選病例注射移植切口入路不同分為兩組：單點注射組：65例130側(cè)，采取乳房下皺襞或乳房外側(cè)緣、上緣單點注射；多點注射組：35例70側(cè)，采取下皺襞切口配合4個乳暈外緣切口多點注射。本組求美者均為乳腺發(fā)育不良或哺乳后乳腺組織萎縮導(dǎo)致小乳畸形，年齡 22～46 歲，平均年齡25.8歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 脂肪采集 選擇皮膚彈性好、皮下脂肪豐富的部位如上下腹、髂腰及大腿等為吸脂供區(qū)。取脂部位常規(guī)注射腫脹液后，以20ml注射器3.0mm鈍性吸脂針連接脂肪存儲罐進(jìn)行均勻抽吸，避免使用過大負(fù)壓（＜50 KPa）。由深到淺進(jìn)行脂肪抽吸，先抽吸深層脂肪，再改用2.5mm吸脂針吸取淺層脂肪，避免損傷真皮下血管網(wǎng)，一般保留1.0～1.5cm厚度皮下脂肪。吸脂后脂肪靜置10min，去除腫脹液。

1.2.2 脂肪純化 用生理鹽水洗去脂肪顆粒中紅色血性液體，靜置沉淀，待其分為3層，最上層為脂滴，中間層為顆粒脂肪，最下層為液體成分。推出最下層的液體混合物，應(yīng)用4℃生理鹽水，反復(fù)沖洗3、4次，將中層脂肪轉(zhuǎn)移至5ml注射器備用。

1.2.3 脂肪移植 切口選擇：單點注射組采取乳房下皺襞或乳房外側(cè)緣/上緣單點注射；多點注射組采取乳房外側(cè)緣切口配合乳暈外緣（上、下、左、右4點）切口多點注射。以尖刀片做2mm切口，置入2mm單側(cè)孔鈍頭注脂針。注射層次分別是：胸大肌后間隙，胸大肌內(nèi)，乳腺后間隙，皮下深層間隙，皮下淺層間隙。采取多方向、多層次、多隧道注射，邊退針邊均勻注射，保證低壓、緩慢，每次注射均在間質(zhì)液壓可承受范圍內(nèi)達(dá)到最大注射量，每個隧道深約15～20cm，注射脂肪量不超過0.5mL，每個注射層次一般不超過50mL。盡量使注射脂肪顆粒與受區(qū)組織充分接觸，避免脂肪淤積。注射后輕柔塑形乳房，使脂肪顆粒分布均勻。單側(cè)注入脂肪顆粒160～250 ml。

1.2.4 術(shù)后管理 術(shù)后1周用寬膠布適當(dāng)貼敷固定乳房，限制上肢活動，禁止按摩和擠壓乳房，以減少對移植脂肪細(xì)胞的損傷和影響新生血管的形成。術(shù)后常規(guī)1、3、6個月、1年、3年隨訪乳房體積和外形，必要時重復(fù)注射。囑求美者術(shù)后勿可以減肥。

1.3 測量方法[4,5]

用卷尺測量患者術(shù)前、術(shù)后3個月經(jīng)乳頭胸圍，并測量患者直立位乳頭根部至前胸壁平面的垂直距離，與術(shù)前測量值之差即為隆起值。調(diào)查問卷法調(diào)查求美者對乳房外形的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0處理，數(shù)據(jù)采用（x ± s）表示，計量資料采取t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平均手術(shù)時間的比較

自體脂肪隆乳單點注射組平均手術(shù)時間為（120±20）min，多點注射組平均手術(shù)時間為（110±15）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后經(jīng)乳頭胸圍差的比較

多點注射組術(shù)前、術(shù)后3個月經(jīng)乳頭胸圍差（19±2.5）cm，明顯長于單點注射組經(jīng)乳頭胸圍差（15±2.5）cm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后乳房隆起值的比較

多點注射組乳房隆起值（5±0.5）cm明顯長于單點注射組術(shù)后乳房隆起值（3±0.2）cm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組求美者術(shù)后乳房外形、手感滿意度的比較

比較求美者術(shù)后乳房外形、手感滿意度，多點注射組滿意度為98.4%，單點注射組術(shù)后滿意度為80.7%，前者明顯高于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 典型案例

女，33歲，術(shù)前診斷哺乳后乳腺萎縮，經(jīng)術(shù)前充分溝通，確定選擇多點注射方法自體脂肪隆乳。采集下腹部皮下深層脂肪，常規(guī)純化脂肪。采用2 mm單側(cè)孔鈍頭注脂針和5mL注射器，首先自乳房外側(cè)緣切口注射至胸大肌后間隙、乳腺后間隙共130mL，再自乳暈外緣4點切口扇形注射皮下深層間隙100mL，采取多方向、多層次、多隧道注射。雙側(cè)注射量相同，每側(cè)注入脂肪230mL。手術(shù)時間120min，術(shù)后3個月經(jīng)乳頭胸圍較術(shù)前長20cm，乳房隆起值5.5cm，求美者對術(shù)后乳房外形、手感均滿意。

3 討 論

隨著脂肪處理及注射技術(shù)的改進(jìn)，自體脂肪隆乳并發(fā)癥如硬結(jié)、鈣化及脂肪液化等逐漸減少，自體脂肪移植已成為隆乳的重要手術(shù)方式之一[6-7]。既往對提高脂肪的存活率、脂肪獲取及其分離純化技術(shù)、供區(qū)選擇和注射技巧等方面的研究較多，公認(rèn)在獲取和注射脂肪時應(yīng)盡量減少脂肪細(xì)胞破壞，在脂肪注射移植階段要增加脂肪與受區(qū)接觸面積[4，8-9]，而對于自體脂肪隆乳切口設(shè)計和注射通道的選擇及其臨床效果方面研究甚少。目前，臨床上自體脂肪移植隆乳的注射切口多選擇乳房下皺襞或外上緣[4，8-9]，亦有單獨選擇乳暈切口者[3]。我們通過觀察改進(jìn)注射入路手術(shù)時間、術(shù)前術(shù)后3個月經(jīng)乳頭胸圍差、術(shù)后乳房隆起值以及求美就醫(yī)者本人對術(shù)后乳房外形（塑形）的滿意度等指標(biāo)，以乳暈或下皺襞單點注射案例為對照，觀察到經(jīng)乳房外側(cè)緣或下皺襞配合乳暈多點注射自體脂肪隆乳，在增加胸圍和提高乳房突出度以及求美者滿意度等方面具有一定的臨床優(yōu)勢。本文結(jié)合相關(guān)研究報道，提出以下觀點和見解。

首先，多點注射尤其乳房外側(cè)緣或下皺襞配合乳暈多點注射較單點注射在注射層次控制和對乳腺組織的保護(hù)方面具有優(yōu)勢。我們認(rèn)為盡管單一切口具有減少皮膚切口、避免可能產(chǎn)生的切口疤痕等優(yōu)勢，但也存在不足。如果采取下皺襞或外上象限切口注射，方便乳腺后間隙和胸肌后間隙的注射，但無法兼顧皮下層次的均勻注射，很難達(dá)到使乳房挺拔的塑形效果；另外受到切口位置的的影響，對側(cè)皮下注射的方向與皮下間隙成角接近90 °，不易控制注射量而導(dǎo)致皮膚凹凸不平；如勉強向?qū)?cè)皮下注射時，由于注射針以垂直乳腺導(dǎo)管方向通過腺體組織，穿刺困難且易對乳腺造成較為嚴(yán)重的損傷；這種不充分的皮下注射使得注射量受到限制。如果采用乳暈切口進(jìn)行脂肪移植，能夠分散均勻地在皮下進(jìn)行脂肪注射，最大限度增加脂肪與受區(qū)的接觸面積，有利于乳房皮下脂肪的補充及均勻分布，對于輕度乳頭內(nèi)陷的患者，還可以通過適當(dāng)增加乳暈皮下脂肪的注射量，起到糾正乳頭內(nèi)陷的效果；但進(jìn)行胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙注射時，需穿過乳腺組織，不可避免導(dǎo)致腺體、乳腺導(dǎo)管損傷，容易誘發(fā)內(nèi)源性感染及腺體導(dǎo)管損傷繼發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，而且經(jīng)乳暈注射至胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙，操作平面不易把握，有誤入胸腔的風(fēng)險[10-12]。亦有國外學(xué)者認(rèn)為[13-15]，乳暈切口可以實現(xiàn)小切口、多層次、大容量的脂肪注射，且可使脂肪在各層次達(dá)到均勻分布。Coleman等[16]認(rèn)為進(jìn)針點的設(shè)計必須能保證任意一個受區(qū)部位至少有兩個方向來源的移植物，一般來說，單側(cè)乳房可以設(shè)計3個下皺襞切口，1個乳暈切口和1個腋窩切口，以提供足夠的入路覆蓋整個乳房，并強調(diào)要避免在胸骨、乳房上方肩頸暴露部位和乳房的表面做切口。我們考慮到乳暈切口不利于乳腺后等層次注射，且有誤入胸腔風(fēng)險；而下皺襞或乳腺外緣切口不利于皮下脂肪層的注射等，我們通過改進(jìn)注射入路，采取乳房外側(cè)緣或下皺襞配合乳暈多點注射，兼顧了乳房外側(cè)緣或下皺襞注射入路利于胸大肌后、胸大肌內(nèi)和乳腺后填充的優(yōu)點，聯(lián)合乳暈內(nèi)、外、上、下切口入路，利于各象限皮下脂肪層的均勻填充，從而避免了對乳腺組織的損傷和其它并發(fā)癥的發(fā)生。

其次，經(jīng)乳房外側(cè)緣或下皺襞配合乳暈多點注射有利于提升乳房的塑形效果。Coleman等[16]臨床實踐認(rèn)為乳房輪廓的塑造可以通過將脂肪組織注射到不同的層次來達(dá)到理想的效果，對胸壁到皮膚各個層次進(jìn)行選擇性的增大和塑形，但脂肪移植于胸大肌內(nèi)、胸大肌后間隙及胸大肌肌前間隙，僅可增加胸壁的厚度，而沒有明顯的塑形效果。他還認(rèn)為乳房的塑形是通過將單位脂肪注射到皮下層來完成，一般不可以移植在乳腺腺體內(nèi)，除非需要增加乳房凸度的特殊情況下。我們認(rèn)為適當(dāng)?shù)男卮蠹『箝g隙、胸大肌內(nèi)的注射有利于整體呈現(xiàn)出以胸大肌后間隙為底的圓錐體結(jié)構(gòu)；乳腺后的填充可一定程度提高乳房的凸度；而皮下脂肪層各個象限均勻的填充，有利于乳房整體的均勻塑形。另外，本文選擇術(shù)后3個月在自體脂肪移植體積保持率穩(wěn)定時觀測到本改進(jìn)注射入路后經(jīng)乳頭胸圍差和突出度得到提高，說明本注射方法在提高脂肪移植存活率方面還具有一定優(yōu)勢，同時也預(yù)示該改進(jìn)后注射方法在兼顧移植脂肪血運形成的前提下，還可在一定程度上通過增加移植量，以增加乳房胸圍和突出度，從而呈現(xiàn)出挺拔的乳房外觀。

關(guān)于注射層次及其注射順序問題，目前公認(rèn)胸大肌后間隙、胸大肌、乳腺后間隙及皮下脂肪層是自體脂肪隆乳的適宜填充層次，普遍認(rèn)為乳腺組織不宜行自體脂肪移植，主要是考慮到乳腺組織脂肪移植會導(dǎo)致術(shù)后乳腺癌的輔助檢查及乳腺組織血運少不利于移植脂肪的存活。另外，任何時候乳暈后方都不建議進(jìn)行任何組織的填充。當(dāng)采用乳暈切口時，如果按皮下間隙、乳后間隙、胸大肌內(nèi)-胸大肌后間隙注射，由于這個注射順序是由淺層到深層，在深一層注射的時候會使淺層注射的脂肪反復(fù)發(fā)生位移，可能降低淺層脂肪的成活率，可以預(yù)見，皮下層注射的脂肪受影響最大。如果按胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙、皮下間隙，可使淺層脂肪盡量少地受深層注射的影響。因此，我們建議先通過乳房外側(cè)緣或下皺襞完成胸大肌后間隙、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙的注射，再根據(jù)乳房的塑形效果及各象限乳房皮下的飽滿度，均勻填充皮下脂肪層，從而達(dá)到好的塑形效果，又能兼顧移植脂肪的成活。

關(guān)于自體脂肪隆乳術(shù)后管理問題，目前公認(rèn)術(shù)后乳房不需進(jìn)行任何形式的局部按摩及加壓包扎。由于脂肪注入受區(qū)后成活的先決條件是有充分的周圍組織液供養(yǎng)，任何形式的局部按摩，都可能使脂肪顆粒與周圍組織間產(chǎn)生位移，影響脂肪顆粒的氧和能量供應(yīng)，而加壓包扎會減少局部血液供應(yīng)及新生血管形成，從而影響移植脂肪的成活率。因而，我們建議在注射脂肪后不進(jìn)行任何形式的局部按摩，術(shù)后乳房也不進(jìn)行加壓包扎，以減少外來壓力與局部腫脹形成的協(xié)同作用， 降低局部微循環(huán)障礙對脂肪成活的不利影響。另外，我們認(rèn)為術(shù)后乳房隨身體運動的顫動不利于移植脂肪細(xì)胞的“著床”和新生滋養(yǎng)血管的形成，為此我們通過寬膠布在乳房外周貼敷固定乳房，以期限制乳房的運動，同時也起到一定的塑形作用，但前提是不加壓、不影響局部血運。

綜上，本文探討了提升自體脂肪隆乳塑形效果注射入路的改進(jìn)方法及其臨床效果，認(rèn)為經(jīng)乳房基底外緣配合乳暈多點注射便于胸大肌后、胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙和皮下脂肪層的注射操作及各層注射量的控制，有利于提高隆乳的塑形效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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