黃 敬，鄧 琪

（焦作市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，河南 焦作 454150）

胸三角皮瓣的色澤、質(zhì)地、彈性與顏面部相近[1]，面部移植后獲得美容效果較好，故一直是整形修復(fù)關(guān)注的重點。燒傷患者的面部一般都是大面積缺損，在探索如何增加植皮供應(yīng)量、提高皮瓣存活率、減小皮瓣厚度中，穿支皮瓣技術(shù)與擴張器逐漸引入了胸三角皮瓣的研究中，成為了擴張胸三角穿支皮瓣。但上述技術(shù)也同時增加了手術(shù)次數(shù)、延長了治療周期[2]，為臨床護理也帶來的新的挑戰(zhàn)。本文總結(jié)了36例患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例患者，入院時間為2015年2月～2017年1月。年齡17～43歲，均為燒傷后創(chuàng)面愈合遺留的面部瘢痕。其中部分面部瘢痕23例，全面部瘢痕13例。單側(cè)面積8cm×10cm～12cm×16cm。擴張后胸三角皮瓣面積10cm×20cm～13cm×24cm

1.2 方 法

手術(shù)共分3期，Ⅰ期植入擴張器，選患側(cè)胸三角區(qū)置入擴張器，全面部瘢痕者則雙側(cè)均置入擴張器。順鎖骨上緣做一長約5cm切口，自切口切開皮膚及皮下組織直至達胸大肌筋膜，于深筋膜于胸大肌筋膜之間進行鈍性剝離，范圍為上起鎖骨下緣，下止于第4肋骨，內(nèi)至胸骨旁中線2.0cm，外達肩峰附近三角肌區(qū)。結(jié)扎頸橫動脈頸段皮支、胸肩峰動脈皮支，置入500ml柱形或腎形擴張器并放置引流裝置，分層縫合，首次注水量為擴張器容積的10%～20%[3]，術(shù)后每周注射1次，擴張器最終容積600～1000ml，注水期4～6個月。Ⅱ期擴張后胸三角皮瓣切取。根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計較缺損面積大10%的擴張胸三角皮瓣，胸三角皮瓣血管蒂長應(yīng)不短于創(chuàng)面下緣至受區(qū)血管距離。切除瘢痕先留下一個蒂在下的瘢痕瓣，再用瘢痕瓣修復(fù)蒂部創(chuàng)面而不形成皮管。切除瘢痕時，松解眼瞼、鼻及口唇周圍組織并復(fù)位，創(chuàng)面徹底止血，切開皮瓣外緣，取出擴張器，將皮瓣提起，在透光狀態(tài)下觀察胸廓內(nèi)動脈穿支情況。選擇位于中軸的且行程較長、口徑較粗的穿支作為皮瓣蒂，仔細分離蒂周圍組織，將穿支的胸大肌支、內(nèi)側(cè)皮支及其他分支結(jié)扎后離斷。皮瓣轉(zhuǎn)移后用石膏固定7～10d。Ⅲ期斷蒂手術(shù)：皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后10d開始斷蒂訓(xùn)練，20d后行斷蒂手術(shù)，將切取得皮瓣置于面部創(chuàng)面，穿支動靜脈分別于面動靜脈或面動脈、頸外靜脈吻合。確定皮瓣血流通暢后，逐層縫合，放置引流管。

2 結(jié) 果

所有患者皮瓣均成活良好，術(shù)后隨訪6個月～2年，患者面部輪廓自然，色澤與鄰近皮膚相近，無臃腫覺，柔軟度好?；颊咦杂X痛覺、溫覺、觸覺與對側(cè)稍有差別，但并不明顯，對術(shù)后效果均較滿意。

3 護 理

3.1 心理護理

面部燒傷患者面容盡毀，創(chuàng)面愈合后遺留瘢痕，在參與社會生活時常被別人“另眼相看”，產(chǎn)生自卑心理，繼而拒絕與人溝通，害怕回歸社會，部分患者甚至存在焦慮、抑郁心理。行皮瓣修復(fù)患者常常對手術(shù)效果期望很高，并在治療期間表現(xiàn)為典型的心理敏感。故在患者入院前應(yīng)對患者進行心理誘導(dǎo)和手術(shù)宣教。心理誘導(dǎo)的目的是增加與患者之間的溝通，排除影響手術(shù)的不良心理。首先應(yīng)該建立一個輕松的環(huán)境，讓患者可以敞開心扉，誘導(dǎo)患者說出心中的顧慮，通過手術(shù)宣教給患者耐心講解，及時了解心理變化。由于擴張胸三角皮瓣要經(jīng)歷至少3次手術(shù)，時間長達半年，且不同手術(shù)間隔護理重點不同，患者需要注意的事項也因不同時期而變化，故心理護理應(yīng)貫穿治療過程始終[4]。術(shù)前手術(shù)宣教配合心理護理，使患者能夠正確看待手術(shù)效果，促進患者建立治療信心，平和的心態(tài)對待手術(shù)意外。在對患者宣教的時候要有耐心，充分尊重患者，鼓勵患者提問。宣教的任務(wù)是告知患者手術(shù)的大致經(jīng)過和患者注意事項，介紹皮瓣移植成功案例、目前開展的新技術(shù)和新方法[5]，出現(xiàn)意外時的積極應(yīng)對措施。對于出現(xiàn)手術(shù)意外患者要多加安慰，避免患者自暴自棄。發(fā)動患者親屬，為患者營造一個更寬廣的有利于心理發(fā)展環(huán)境。

3.2 擴張器植入術(shù)護理

擴張器植入術(shù)時嚴格無菌操作，首次注水應(yīng)嚴密觀察患者表情、皮瓣變化。首次注水往往疼痛較大，注水后30min疼痛會逐漸緩解。注水前應(yīng)告知患者疼痛經(jīng)過，如患者對疼痛忍耐度較低，可術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥。疼痛劇烈者可停止注水。注水速度應(yīng)適中，查看皮膚有無蒼白、血運障礙、切口裂開等情況。注水期每次注水都應(yīng)做到無菌、疼痛管理及皮瓣觀察，查看有無感染跡象、擴張器有無外漏滲液、液體有無絮狀物，擴張器下垂明顯則可用彈力繃帶輔助托起[6]。注水期應(yīng)加強宣教。首先預(yù)防感冒，避免到傳染高發(fā)地區(qū)以及人流較大的公共場所。保持局部皮膚的清潔衛(wèi)生，衣物選寬松棉質(zhì)品，避免抓撓皮膚，擴張器內(nèi)囊擴大到一定程度時，還應(yīng)教會患者判斷皮瓣血運狀態(tài)，活動時避免碰撞、壓迫、摩擦、燙傷。避免劇烈運動[7,8]。睡覺時健側(cè)臥位。

3.3 皮瓣切取護理

皮瓣切取轉(zhuǎn)移后護理的重點在于皮瓣護理及體位護理。皮瓣血運情況與成活情況對于手術(shù)的成功有決定性作用。靜脈回流不暢時皮瓣會經(jīng)歷紅色、發(fā)紅、紫紺、紫黑的過程，而動脈供血不足則表現(xiàn)為皮瓣邊緣發(fā)紫、皮瓣中心蒼白、皺褶[9]。此外還應(yīng)注意皮瓣的毛細血管充盈情況以及皮瓣腫脹程度。皮瓣血管危象多發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)，此時期應(yīng)嚴密觀察皮瓣血運，手術(shù)當(dāng)天1h觀察1次，24h后改為2h觀察一次[10]。注意保持呼吸道通暢，必要時給予鼻導(dǎo)管吸氧。皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣蒂仍位于胸三角區(qū)，此時患者應(yīng)避免做頭部后仰動作牽拉皮瓣，可采用石膏或彈力繃帶，輔助患者固定頭肩部，雙側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移患者保持中立位，坐起時頭前傾，轉(zhuǎn)頭時頭與身體同時轉(zhuǎn)動，睡覺時頭部墊高、肩部墊棉墊；單側(cè)皮瓣移植患者呈頭部前傾、肩部內(nèi)收體位，，坐起時頭稍低并偏向患側(cè)，轉(zhuǎn)頭時頭與身體同時轉(zhuǎn)動，睡覺時頭偏向患側(cè)，患側(cè)肩部墊棉墊。為增加患者舒適度，盡量選擇彈力繃帶包扎。患者因頸部受限，不適感強烈，該時期應(yīng)做好心理安慰工作，頭頸部酸軟可給予適當(dāng)按摩頸肩部。頸部按摩：自頸部上至鳳池、下至第7頸椎，沿脊柱兩側(cè)用雙手中指指腹畫圓；肩部行抓揉法按摩。按摩力道適中，每次10～20min，每天3次[11]。

3.4 斷蒂護理

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2周開始進行蒂部夾管訓(xùn)練，止血帶壓力不宜過大，夾管時間從5min開始，訓(xùn)練7～10d，將夾管時間逐漸增加至1h以上，則可行斷蒂護理[12]。

4 小 結(jié)

綜上所述，心理護理貫穿治療始終；擴張器置入后及注水期應(yīng)做好皮瓣護理、疼痛護理，嚴格無菌操作；皮瓣切取轉(zhuǎn)移術(shù)后增強皮瓣管理，注重體位宣教。斷蒂術(shù)前進行逐步斷蒂訓(xùn)練。

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