趙永華 ，張榮荃，趙 亮

（鄭州集美美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州， 450000）

面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中鼻根至鼻尖的長度為面部正面橫向從前額發(fā)際線至頦底長度的1/3，短鼻畸形則是鼻根到鼻尖的長度小于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。短鼻畸形主要表現(xiàn)為鼻長度不足、鈍性鼻唇角、鼻尖上翹、鼻孔外露、鼻面角小以及鼻長高比例失調(diào)等[1]。根據(jù)比長度與理想值之間的差距，短鼻畸形可分為輕中重，輕度短鼻畸形是指鼻長度小于理想值1.0～3.0mm，鼻尖低平，不伴有鼻根鼻背低平；中度短鼻畸形是指鼻長度小于理想值3.0～5.0mm，鼻高小于鼻長的1/2，伴有明顯的鼻根鼻背畸形。而重度短鼻畸形鼻長度小于理想值5.0mm，鼻尖圓鈍上旋，鼻孔外露，鼻根背低平嚴(yán)重，往往還伴有皮膚及黏膜大量缺損[2]。輕中度短鼻畸形一般不用考慮軟組織的問題，鼻尖、鼻背、鼻根的塑形以及鼻部的支撐是整形的重點(diǎn)，且自體骨用量相對較小。本研究采用耳軟骨穹窿重建技術(shù)延長鼻尖在輕中度短鼻畸形，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年2月于我院就診的輕中度短鼻畸形患者作為研究對象。本次研究共納入126例患者，其中女性104例，男性22例，年齡18～53歲，其中外貌特點(diǎn)中伴有鼻背、鼻尖低矮74例，鼻小柱過短55例，下外側(cè)軟骨發(fā)育欠佳32例。合并鼻中隔偏曲48例，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。

1.2 方 法

1.2.2 耳軟骨切取及塑形 供區(qū)選擇單側(cè)耳或雙側(cè)耳甲艇區(qū)，單側(cè)耳軟骨切取量為22mm×36mm，雙側(cè)耳切取量分別為11mm×36mm，手術(shù)采用耳前入路。如為單側(cè)耳軟骨則應(yīng)將軟骨對稱切成兩個(gè)單體，即11mm×36mm，將軟骨背靠背固定縫合，形態(tài)近似蝴蝶狀。如為雙側(cè)耳軟骨，則應(yīng)進(jìn)行對稱性修剪，然后同進(jìn)行背靠背縫合成蝴蝶狀。最終移植體長度為25～34mm，寬度為6～12mm，分為頭端、體部和尾端3部分。頭部長度6～8mm，體部長度9～15mm，尾部長度為6～10mm。

1.2.3 穹窿重建術(shù) 首先做鼻部組織的分離，采用鼻小柱倒“V”形和下外側(cè)軟骨尾端開放性切口。在下外側(cè)軟骨表面做游離操作，顯露內(nèi)側(cè)腳、穹窿和外側(cè)腳；充分游離上外側(cè)軟骨與下外側(cè)軟骨的外側(cè)腳頭端間的韌帶，從而提高下外側(cè)軟骨和鼻黏膜的延伸性；如鼻尖過于肥大，則應(yīng)切除部分下外側(cè)腳軟骨的外側(cè)腳頭側(cè)；充分剝離鼻翼外側(cè)腳復(fù)合體及梨狀孔，松解梨狀孔韌帶，銳性剝離并顯露鼻中隔尾端。降鼻中隔肌發(fā)達(dá)者可行肌肉離斷術(shù)；鼻尖肥厚者可去除部分軟組織。將移植體的尾端與鼻中隔的尾端重疊縫合固定，穩(wěn)定鼻基底；頭體交接處與原穹窿縫合，從而抬高和延長原下外側(cè)軟骨。體部用以代替鼻小柱支撐物，或鼻中隔延長移植物；將超過原穹窿的頭端軟骨翻轉(zhuǎn)成為鼻部穹窿，形成新的鼻尖小葉和鼻尖。鼻尖的高度差應(yīng)控制在6～8mm，鼻尖下小葉與鼻小柱的比例為2:3為宜。鼻尖整形術(shù)完成后，根據(jù)鼻背情況及鼻尖高度，選擇厚度和形態(tài)適宜的假體，置入層次為鼻骨骨膜下腔隙，假體長度不完全與外側(cè)軟骨的外側(cè)腳接觸。假體和上外側(cè)鼻軟骨采用5-0可吸收縫線縫合固定，鼻小柱切口采用8-0尼龍線縫合，軟骨下切口采用6-0可吸收線縫合。術(shù)后防止塑夾板外固定5d，常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染，七葉皂苷鈉預(yù)防過度腫脹，術(shù)后7～10d拆線。

2 結(jié) 果

本組共126例患者，所有患者均有不同程度的改善，術(shù)后1個(gè)月隨訪，鼻背延長長度為2～6mm，平均（3.4±0.6）mm，鼻唇角縮小5.0°～15.0°，平均（7.3±2.8）°，鼻尖突出增加1～5mm，平均（2.9±0.5）mm。隨訪6個(gè)月～3年，其中12例患者鼻小柱偏斜及鼻孔不對稱；術(shù)后6個(gè)月、1年出現(xiàn)鼻尖下移動或傾斜分別為3例，5例，并伴有鼻尖部皮膚變薄，其中2例經(jīng)術(shù)后矯正。無假體外露、皮膚破潰、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 耳軟骨的利弊分析及供區(qū)選擇

自體軟骨因不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)而在鼻整形中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，常見的材料有肋軟骨、鼻中隔軟骨及耳軟骨。肋軟骨的優(yōu)點(diǎn)是取材充分，適用于復(fù)雜的鼻整形對多個(gè)大體積移植體的需求，但其缺點(diǎn)也比較明顯，如供區(qū)瘢痕明顯，且有氣胸、血胸風(fēng)險(xiǎn)，受區(qū)受肋軟骨鈣化而發(fā)生變形、彎曲等[3]。鼻中隔軟骨張力較強(qiáng)，形狀規(guī)則，鼻中隔的切取還可治療鼻中隔彎曲，較耳軟骨更容易塑形，但其缺點(diǎn)也較為明顯，如材料較少[4]，僅適用于輕度短鼻畸形且鼻小柱及外側(cè)腳支撐力充足者；鼻中隔位置較深，操作難度大；術(shù)后常有鼻中隔血腫、穿孔、嗅覺暫時(shí)性喪失等并發(fā)癥，術(shù)中對止血操作要求高。耳軟骨和鼻尖軟骨均為彈性軟骨。肋軟骨和鼻中隔軟骨分別為纖維軟骨和透明軟骨，其彈性不如耳軟骨。故耳軟骨行鼻尖成形術(shù)更契合特點(diǎn)。耳軟骨切取時(shí)帶有雙側(cè)的軟骨膜，保證耳軟骨的移植后具有較高的活性，吸收率較低[5,6]。耳廓軟骨的常見供區(qū)為耳甲腔、耳甲艇、三角窩位置，軟骨切取后周圍留有軟骨框架，防止形態(tài)坍塌，故對耳廓外形無明顯影響。耳軟骨的缺點(diǎn)為，耳軟骨切取后不可再生。此外，移植后的彈性軟骨脆性大于鼻中隔軟骨，故不易進(jìn)行再次修整。耳甲腔靠近耳屏的位置軟骨較為厚且脆，三角窩處軟骨組織較薄，故本研究采用耳甲艇軟骨。

3.2 輕中度短鼻畸形術(shù)式回顧

輕中度短鼻畸形選擇鼻中隔軟骨和耳軟骨移植的較多[7]。值得注意的是，短鼻畸形鼻小柱支撐不足較為常見，但鼻中隔軟骨骨量有限，往往不足以制成雙側(cè)鼻中隔延伸撐開移植物加鼻小柱支撐物。肖翔轅等[8]報(bào)道的51例病例中，僅有2例能夠切取足夠大小鼻中隔軟軟骨。耳軟骨的移植術(shù)式也多種多樣。最常見的方法為將耳軟骨雕刻成兩塊楔形軟骨，植入兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，形成鼻小柱；剩余耳軟骨雕刻成杏仁狀植入鼻小柱上，形成鼻尖[9]。該法適用于白種人的上旋鼻尖，與東方人短鼻特點(diǎn)并非十分契合。耳軟骨做成覆蓋型鼻尖移植作鼻尖延長也是較為常見的一種方法，其原理為將耳軟骨制作呈盾形或錨狀移植物，直接覆蓋在鼻尖上，從而形成鼻尖的表現(xiàn)點(diǎn)[10]。值得注意的是，覆蓋型移植體具有夾捏鼻畸形、鼻尖僵硬、支撐結(jié)構(gòu)坍塌等風(fēng)險(xiǎn)[11]。鼻中隔延長術(shù)更適合東方人短鼻畸形，包括用保留L支架的鼻中隔軟骨延伸移植技術(shù)、不保留L支架的鼻中隔翻轉(zhuǎn)成形技術(shù)、鼻中隔軟骨鼻小柱支撐移植物、耳軟骨復(fù)合鼻中隔軟骨鼻小柱支撐移植物、耳軟骨鼻尖移植物、耳軟骨穹窿重建移植物等技術(shù)。韓國棟等[12]將雙側(cè)耳軟骨鏡像重疊固定后，尾端植入鼻翼軟骨外側(cè)腳之間，再將移植物與鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳、中間腳縫合固定，用貫穿褥式縫合固定鼻中隔兩側(cè)鼻黏膜。該法可獲得良好的鼻中隔支撐力，增加了對鼻尖突出度、旋轉(zhuǎn)度。

3.3 穹窿重建術(shù)特點(diǎn)

本研究采用的是穹窿重建技術(shù)，移植體以鼻中隔為中心和支撐力量起源點(diǎn)。其尾端固定于鼻中隔尾端，可穩(wěn)定鼻基底；頭端呈拱形，代替了傳統(tǒng)的疊加式鼻尖移植物，重建了新的鼻尖穹窿和部分外側(cè)腳，最終實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定鼻基底、支撐三腳架結(jié)構(gòu)和塑形鼻尖3種功能，從理論上較雙側(cè)耳軟骨鏡像移植更為穩(wěn)定。利用耳軟骨行穹窿重建，符合鼻尖的力學(xué)特點(diǎn)，具備鼻尖良好的柔軟度，無明顯的軟骨輪廓感，還可隨意揉捏[13]。本研究結(jié)果顯示所有患者均有不同程度的改善，術(shù)后1個(gè)月隨訪，鼻背延長長度為2～5mm，平均（3.4±0.6）mm，鼻唇角縮小5.0～15.0°，平均（7.3±2.8）°，鼻尖突出增加2.0～6.0mm，平均（3.4±0.6）mm。這提示了耳軟骨穹窿重建技術(shù)延長鼻尖在輕中度短鼻畸形后鼻形態(tài)改善顯著。

3.4 經(jīng)驗(yàn)體會

筆者的經(jīng)驗(yàn)是：移植體頭體部交接處與原穹窿縫合時(shí)，不宜過度牽拉，避免鼻中隔尾端扭曲變形；重建的穹窿不宜過高，鼻尖的高度差應(yīng)控制在6～8mm，避免夾捏鼻畸形；鼻尖下小葉與鼻小柱的比例為2:3為宜，過低則鼻尖上轉(zhuǎn)折點(diǎn)不清晰[14]；皮膚軟組織缺損較為嚴(yán)重、軟骨量相對不足不宜選擇該術(shù)式；鼻中隔偏曲者應(yīng)同期進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。

綜上所述，在輕中度短鼻畸形中，耳軟骨穹窿重建技術(shù)延長鼻尖支撐力度充足，彈性好，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。