康 英，付 靜，王 莉

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

目前我國心臟外科主要手術(shù)有：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈夾層手術(shù)、先心病手術(shù)、粘液瘤手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)、心臟移植術(shù)等。心臟外科手術(shù)風險高、步驟復(fù)雜，患者病情恢復(fù)與圍手術(shù)期管理及康復(fù)治療密切相關(guān)。WHO對心臟康復(fù)的定義是：確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復(fù)正常的功能，過一種主動的生活。

心臟康復(fù)的內(nèi)容包括藥物治療、醫(yī)學評估、運動訓(xùn)練、心理和營養(yǎng)咨詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫(yī)療。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示心臟康復(fù)綜合管理可使心血管疾病死亡率降低58%。并能提高臨床心血管病治療的有效性，降低醫(yī)療費用，明顯提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)不同的治療階段，心臟康復(fù)分三期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（院外長期康復(fù)）。

1 資料與方法

選取我中心2017年4月至2018年3月間我院住院康復(fù)的心外術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)患者130名。根據(jù)手術(shù)類型進行分組，其中CABG術(shù)后71例（55%）、心臟瓣膜手術(shù)后36例（28%）、搭橋加瓣膜術(shù)后9例（7%）、大血管術(shù)后5例（3%）、先心病手術(shù)后2例（1.5%）、粘液瘤手術(shù)后3例（2%）、感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)后1例（1%）、縮窄性心包炎術(shù)后1例（1%），心臟移植術(shù)后2例（1.5%），男89例，女41例，平均年齡61歲。入院后給予心臟康復(fù)五大處方綜合管理，即藥物、運動、營養(yǎng)、心理、生活方式，處方依據(jù)手術(shù)類型及患者個體情況具體制定。

2 結(jié) 果

CABG術(shù)后平均住院康復(fù)時間9天，其他類型手術(shù)后為12.5天；瓣膜病術(shù)后康復(fù)患者合并心律失常率80%左右；心外科術(shù)后貧血、低蛋白血癥發(fā)生率90%以上。從住院康復(fù)時長、營養(yǎng)、運動、心理等方面對心臟康復(fù)方案的不同制定特點進行分析和比較發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜術(shù)后、大血管術(shù)后、先心病術(shù)后、粘液瘤術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后較CABG術(shù)后患者心臟Ⅰ期康復(fù)期長、康復(fù)過程中心律失常發(fā)生率高、運動康復(fù)訓(xùn)練耐力偏低。

3 討 論

目前CABG80%以上為非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG），而其他手術(shù)則需在體外循環(huán)下進行。經(jīng)體外循環(huán)術(shù)后患者呼吸機輔助時間、術(shù)后住ICU時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非體外循環(huán)術(shù)后，其次瓣膜病、先心病等疾病心臟功能及結(jié)構(gòu)常受累，血流動力學改變明顯，心律失常發(fā)生率高，是導(dǎo)致康復(fù)差異性的因素。因此依據(jù)疾病特點制定相應(yīng)的心臟Ⅰ期康復(fù)計劃是提高心臟康復(fù)效果和安全性的關(guān)鍵。

3.1 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后

以冠心病為基礎(chǔ)的CABG術(shù)后患者，心臟康復(fù)前需評估患者冠心病病程、冠脈造影病變血管、橋血管血流指數(shù)、手術(shù)時長、術(shù)后血管活性藥物使用情況等?？祻?fù)方案制定特點：

藥物處方：從術(shù)后對癥支持性治療過度到冠心病二級預(yù)防用藥治療。

運動處方：CABG術(shù)后通常使用β-受體阻滯劑，會鈍化運動后的心率反應(yīng)，運動中需結(jié)合血壓、血氧、Borg疲勞評分變化評估運動方案是否適宜。

營養(yǎng)處方：患者常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等，糖尿病是冠心病等危癥，營養(yǎng)處方不僅要糾正術(shù)后低蛋白、貧血等低營養(yǎng)狀態(tài)，同時要兼顧血糖、血脂及尿酸控制。

心理處方：心理量表評估與心理醫(yī)生面診相結(jié)合。定期評估，及時干預(yù)和治療。

生活處方：研究證明吸煙、肥胖、靜坐的生活方式、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)，因此術(shù)后生活方式管理對患者疾病預(yù)后及疾病再發(fā)密切相關(guān)。在Ⅰ期心臟康復(fù)期間主要分析患者存在的危險因素，進行危險因素宣教，為Ⅱ期康復(fù)危險因素的系統(tǒng)化管理奠定基礎(chǔ)。

3.2 心臟瓣膜病術(shù)后

大多數(shù)心臟瓣膜病患者術(shù)前存在不同程度的心功能不全，術(shù)后康復(fù)進程受術(shù)前心功能狀態(tài)影響，同時瓣膜病患者房顫、房撲等心律失常合并率高、術(shù)后口服華法林進一步增加了運動康復(fù)風險?？祻?fù)方案制定特點：

藥物處方：重點為抗凝和抗心衰藥物調(diào)整。

運動處方：運動康復(fù)前準確評估患者心功能，合并心律失常的患者，靜息心室率控制在80次左右，運動后心率不超過15次為宜。

營養(yǎng)處方：瓣膜病患者術(shù)前營養(yǎng)水平偏低，術(shù)后合并低蛋白血癥、貧血率高，術(shù)后及早進行營養(yǎng)干預(yù)，同時注意食物對華法林吸收代謝影響，對患者進行相應(yīng)飲食宣教。

3.3 主動脈夾層術(shù)后

主動脈夾層手術(shù)及住院時間長，大多數(shù)患者存在生理去適應(yīng)作用，患者肌力的恢復(fù)與術(shù)后運動康復(fù)相關(guān)，但主動脈夾層術(shù)后仍有未完全修復(fù)殘余夾層，存在假腔血管擴張，動脈瘤形成，夾層破裂等風險，術(shù)后康復(fù)運動成為心臟康復(fù)的難點。

研究證實運動康復(fù)可降低靜息和應(yīng)激時心率和收縮壓，可降低主動脈夾層術(shù)后患者遠期死亡率和夾層再發(fā)率。制定Ⅰ期心臟康復(fù)運動方案前必須認真評估患者殘余夾層情況，在開始運動康復(fù)訓(xùn)練后注意定期進行影像學隨訪和評估。

運動訓(xùn)練時避免Valsalva動作，運動前中后密切監(jiān)測心率、血壓及Borg水平，運動前血壓控制在130/80 mmHg以下，心率控制在60～80次/分[1]，運動中血壓不超過150/90 mmHg，心率增加不超過15次，Borg水平控制在11以下。

3.4 成人先心病術(shù)后

以往成人先心病病種較少且多為簡單畸形。近20年病種逐漸增多特別是已接受外科手術(shù)治療的復(fù)雜畸形[2]逐年增多，包括復(fù)雜的大動脈轉(zhuǎn)位和單心室類等。

先心病患者病情個體差異大，心臟康復(fù)方案應(yīng)個體化。

藥物處方：主要為改善心功能、控制心律失常等對癥治療。

運動處方：患者術(shù)前及術(shù)后心功能情況、術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)改善情況是康復(fù)方案制定的主要依據(jù)，對于心功能差，難以行解剖矯治而反復(fù)行姑息手術(shù)的患者是運動康復(fù)的極高危患者，運動康復(fù)前因充分評估患者運動耐力及心肺功能，對于此類危重患者Ⅰ期康復(fù)時間相對延長，康復(fù)目的主要為恢復(fù)日常生活能力為主，待患者運動能力達到2 METs左右時可適當增加低功率蹬車等有氧運動。

3.5 粘液瘤術(shù)后

心臟粘液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟原發(fā)性腫瘤50%。心臟粘液瘤可阻塞瓣膜口導(dǎo)致心力衰竭或心臟驟停嚴重的血流動力學異常，瘤栓脫落導(dǎo)致腦栓塞等風險，一經(jīng)確診應(yīng)積極手術(shù)治療。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥有心律失常、右心功能衰竭及栓塞的發(fā)生[3]。Ⅰ期康復(fù)方案的制定類似瓣膜術(shù)后患者，主要依據(jù)為患者心功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。

3.6 感染性心內(nèi)膜炎術(shù)后

感染性心內(nèi)膜炎（IE）單純用抗生素治療的病死率高達79%～89%。在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上結(jié)合外科治療，可顯著降低病死率，手術(shù)中除了切除心內(nèi)膜贅生物還會進行瓣膜修補或置換，因此，心臟康復(fù)方案制定原則類似瓣膜病術(shù)后管理。但患者術(shù)后還通常會繼續(xù)抗炎治療2～6周，復(fù)查血培養(yǎng)陰性后方可停用抗炎藥物，因此Ⅰ期心臟康復(fù)期間除了心功能評估及相關(guān)并發(fā)癥的評估，感染控制情況評估是其重點。

同時術(shù)后營養(yǎng)治療是重點環(huán)節(jié)，患者術(shù)前長期發(fā)熱，營養(yǎng)狀況開始降低，術(shù)后常存在較重程度的低蛋白血癥、貧血及微量元素缺乏，及早糾正術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)有利于術(shù)后盡快康復(fù)。IE術(shù)后患者的運動康復(fù)除了常規(guī)的心率、血壓、疲勞指數(shù)監(jiān)測外，運動前還因注意監(jiān)測患者體溫及炎性指標變化情況，在炎性指標未完全恢復(fù)正常前避免增加運動強度。

心外科術(shù)后患者術(shù)前、術(shù)后病情差異較大，制定心臟康復(fù)方案要個體化。同時注意不同疾病的心臟康復(fù)要充分與疾病特點相結(jié)合，我國心臟術(shù)后康復(fù)起步較晚，目前缺乏可借鑒的臨床治療經(jīng)驗，今后需不斷總結(jié)治療經(jīng)驗和臨床數(shù)據(jù)，以優(yōu)化心臟康復(fù)方案。使心外科患者可以更好的得到康復(fù)指導(dǎo)來改善患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。