査天建 盧鋮 王智忠 曹強(qiáng) 蘇福增

嚴(yán)重?zé)齻麄麊T病情危重復(fù)雜,休克發(fā)生率較高,休克期渡過(guò)平穩(wěn)與否是患者救治成敗的關(guān)鍵[1-2]。如休克期轉(zhuǎn)運(yùn)不當(dāng)將會(huì)加重休克或加速休克的發(fā)生和發(fā)展,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)致傷員死亡。因此,一般治療原則是休克期不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)危重傷病員[3-5]。但有時(shí)由于事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)附近醫(yī)院的醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限,患者停留在基層醫(yī)院時(shí)間越長(zhǎng)則越會(huì)增加生命危險(xiǎn),盡快轉(zhuǎn)送到醫(yī)療條件和技術(shù)力量更好的燒傷中心則會(huì)增加救治成功的機(jī)會(huì)。由于燒傷發(fā)病率低、人口數(shù)量分布不均衡,燒傷?？萍杏谳^大城市的三甲級(jí)醫(yī)院,出現(xiàn)專科力量地域分布不均衡,新疆地域遼闊,南北疆城市間的距離通常都在1 000～2 000 km左右,大的燒傷?？萍性诒苯赘?周邊城市的危重?zé)齻颊咴缙谵D(zhuǎn)運(yùn)成了一大難題。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷、創(chuàng)面修復(fù)外科從2009年5月至2017年12月利用飛機(jī)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)3批次患者過(guò)程順利,取得了滿意的效果,為新疆地區(qū)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)危重傷員積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料與方法

一、一般資料

回顧性統(tǒng)計(jì)2009年5月至2017年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷、創(chuàng)面修復(fù)外科利用飛機(jī)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的燒傷患者的病案資料,其中火焰燒傷傷員2例,油井爆炸燒傷1例,酸化油罐爆炸燒傷6例。9例均為男性,年齡20～36歲。傷員均在傷后30 min被急送人當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救,其中3例為特重?zé)齻?6例為重度燒傷;燒傷總面積TBSA在15%～98%。Ⅲ度面積在12%～80%,所有傷員均合并不同程度吸入性損傷。最危重者為燒傷總面積98%、其中Ⅲ度80%,合并重度吸人性損傷。8例患者均伴有中重度吸入性損傷,合并爆震傷且已行氣管切開(kāi)術(shù),其中一例合并股骨干骨折。

二、方法

對(duì)三批次共9例合并中重度吸入性損傷的燒傷患者休克期利用ERJ190飛機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)至我院燒傷科,及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的系統(tǒng)正規(guī)治療,觀察其過(guò)程是否安全有效。事故發(fā)生后傷員均在2 h內(nèi)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液抗休克處理,留置導(dǎo)尿,吸入傷傷員行氣管切開(kāi)處理,創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)包扎即可。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

政府協(xié)調(diào)民航部門開(kāi)通綠色通道,快速安檢,擔(dān)架登機(jī),無(wú)法坐座位,拆除預(yù)留的多個(gè)座位用來(lái)放置擔(dān)架;其中1次專門包機(jī)臨時(shí)開(kāi)通軍用航線轉(zhuǎn)送6名傷員。所有傷員在傷后4～24 h休克期內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員陪同監(jiān)護(hù)下使用救護(hù)車運(yùn)送至機(jī)場(chǎng),傷員上飛機(jī)前均經(jīng)過(guò)我科醫(yī)師評(píng)估病情,充分考慮傷員的生命體征、所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及空運(yùn)途中可能會(huì)發(fā)生的情況,仔細(xì)了解傷情,登機(jī)前處理好傷員傷情,保留穩(wěn)妥的輸液通道,連續(xù)抗休克及其他對(duì)癥治療,創(chuàng)面簡(jiǎn)單包扎以防創(chuàng)面污染,還可以避免和減輕搬運(yùn)及飛機(jī)上固定時(shí)造成創(chuàng)面的二次損傷;轉(zhuǎn)運(yùn)前快速補(bǔ)液糾正休克,保證傷員轉(zhuǎn)運(yùn)前的尿量和其他生命體征相對(duì)平穩(wěn),備足基礎(chǔ)治療所需的液體、藥品和代血漿(因途中及飛機(jī)上溫度、氣壓波動(dòng)無(wú)法控制,交叉配血不便,預(yù)計(jì)時(shí)間不超過(guò)4 h時(shí)可以不使用血漿補(bǔ)液,避免發(fā)生嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥造成搶救困難)。在轉(zhuǎn)運(yùn)多個(gè)傷員時(shí)尤其是恢復(fù)呼吸、心跳、升壓、利尿等的必備急救藥品要充足。

四、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程

每名傷員盡可能配置1名醫(yī)師和1名護(hù)士護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn),否則無(wú)法滿足搶救工作需要,注意帶齊各傷員的醫(yī)護(hù)標(biāo)識(shí)及治療、監(jiān)護(hù)記錄,到目的地后和相應(yīng)人員做好交接工作,以保障治療的連續(xù)性。登機(jī)后固定好擔(dān)架的同時(shí)要固定傷員,防止傷員從擔(dān)架滑落,途中持續(xù)根據(jù)尿量及心率等情況調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度、持續(xù)吸氧、氣管切開(kāi)傷員及時(shí)吸痰處理,保證氣道通暢,密切觀察傷員呼吸情況及氧飽和度變化。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程飛行2.5 h后到達(dá)目的地,提前溝通及時(shí)準(zhǔn)備要有相對(duì)應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員及車輛等待對(duì)接后續(xù)轉(zhuǎn)送至我科治療,最好聯(lián)系交警開(kāi)道，縮短途中轉(zhuǎn)送時(shí)間。

結(jié) 果

由于轉(zhuǎn)運(yùn)前高度重視,準(zhǔn)備充分,評(píng)估準(zhǔn)確,銜接順暢,監(jiān)護(hù)及處理仔細(xì),9例患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程安全、順利、病情穩(wěn)定,及時(shí)到達(dá)目的地。經(jīng)過(guò)后續(xù)正規(guī)治療后8例治愈,1例特重度燒傷患者在傷后20 d并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

討 論

世界上多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家業(yè)已建立組織完備、指揮高效的直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)療救援體系。德國(guó)在20世紀(jì)六十年代初即建立世界上最早的直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)療救援體系。在德國(guó),直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)療救援是一項(xiàng)公眾福利[6]。早在1953年,我國(guó)專門成立了直升機(jī)救護(hù)大隊(duì)以解決抗美援朝傷員后送問(wèn)題。1976年唐山大地震,1984年對(duì)越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中,也曾大規(guī)模地使用直升機(jī)空運(yùn)后送傷員。目前,我國(guó)直升機(jī)應(yīng)急醫(yī)療救援的組織形式有6種,分別為軍隊(duì)建制的直升機(jī)后送醫(yī)療隊(duì)、地區(qū)海事局下轄的直升機(jī)搜救分隊(duì)、參與警用或林業(yè)事故救援的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)、通用航空公司與醫(yī)院合作的直升機(jī)搶救分隊(duì)、通用航空公司與地方“120”急救中心合作的直升機(jī)救護(hù)隊(duì)、北京紅十字會(huì)999急救中心直升機(jī)救護(hù)隊(duì)。然而,由于低空飛行管制、經(jīng)濟(jì)與航空工業(yè)發(fā)展水平落后、空中醫(yī)療救援運(yùn)行體系不完善、空中醫(yī)療救援硬件設(shè)施不足、專業(yè)救援隊(duì)伍缺乏等原因,我國(guó)直升機(jī)醫(yī)療救援整體發(fā)展緩慢,至今尚未形成軍地一體、全域覆蓋的直升機(jī)應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)。

每當(dāng)面臨突如其來(lái)的災(zāi)害帶來(lái)人員傷害,國(guó)家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何安全、快速、高效做出救援反應(yīng),將人員傷亡損失降低到最低限度,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員面臨的極大挑戰(zhàn)。必須有完善的應(yīng)急救治體系,有可操作的方案多方演練,讓多重工作環(huán)節(jié)得到安全保證,所有傷員從災(zāi)害地向救護(hù)中心的轉(zhuǎn)運(yùn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7-9]。隨著交通運(yùn)輸條件的改善及燒傷急救技術(shù)的提高,使得休克期轉(zhuǎn)送患者有其可行性。在長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)送傷員過(guò)程中,飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)由于其快捷、平穩(wěn)、安全而受到推崇[10]。航空醫(yī)療救援的特點(diǎn)具有速度快,機(jī)動(dòng)靈活等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)受到空中管制、氣象條件、機(jī)降場(chǎng)、地面保障、傷病情等因素的限制[11]。新疆地區(qū)地域遼闊,東-西、南-北橫跨距離都超過(guò)3 000 km,非常適合飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)急危重傷員,從機(jī)型選擇上看,直升飛機(jī)便于起飛和降落,對(duì)場(chǎng)地要求不高等優(yōu)點(diǎn),但其噪音大,飛行過(guò)程不平穩(wěn),速度慢,航程短,多在500 km左右,空間及起飛重量有限,只能適合短距離轉(zhuǎn)送少量危重傷員,長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)送成批傷員不適宜;1 000 km以上的轉(zhuǎn)送必須由大型飛機(jī)來(lái)完成,大型運(yùn)輸機(jī)國(guó)產(chǎn)圖154型飛機(jī)或波音737、747等機(jī)型可長(zhǎng)途飛行,機(jī)上空間較大,可以長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)送大批的燒傷傷員,機(jī)艙封閉、噪音小，便于為傷員實(shí)施治療。管理人員需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備,了解飛機(jī)起飛及降落時(shí)間、傷病員的人數(shù)、大致的傷情。并將此信息通知接機(jī)后續(xù)轉(zhuǎn)送人員[12]。

嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的早期救治,爭(zhēng)分奪秒,環(huán)環(huán)相扣,任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,危及傷員生命。由于事發(fā)地醫(yī)療條件有限,幾乎沒(méi)有燒傷救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員,技術(shù)力量薄弱,藥品及搶救器材短缺,難以完成成批危重傷員的救治工作。為了全力搶救傷員的生命,經(jīng)衛(wèi)生廳協(xié)調(diào)指派我科經(jīng)驗(yàn)豐富的專家于傷后3 h飛赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院指導(dǎo)救治和搶救工作。轉(zhuǎn)運(yùn)使用的是短線客機(jī)ERJ190,機(jī)艙狹小,艙門寬度僅有75 cm,普通鏟式擔(dān)架無(wú)法進(jìn)入轉(zhuǎn)向,只能打開(kāi)機(jī)翼上方的應(yīng)急艙門,將擔(dān)架更換為更窄的簡(jiǎn)易軟擔(dān)架將傷員送入機(jī)艙后再次更換擔(dān)架固定,過(guò)程極其艱辛,傷員也很痛苦。機(jī)艙內(nèi)空間小,實(shí)施搶救治療困難,沒(méi)有固定裝置,無(wú)法有效固定液體及擔(dān)架,擔(dān)架只能縱向擺放,不符合橫向放置傷員的要求,在飛機(jī)起飛及著陸時(shí)對(duì)傷員循環(huán)系統(tǒng)、大腦沖擊較大,可能會(huì)導(dǎo)致傷員一過(guò)性的暈厥,今后的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需要注意改進(jìn)細(xì)節(jié),減少和防范風(fēng)險(xiǎn),讓救治過(guò)程更加科學(xué)完美。

轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估由燒傷專家對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估,了解轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇及方法,轉(zhuǎn)運(yùn)的距離和所需時(shí)間;必備的藥品及診療設(shè)施。制定周密的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃,轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理方案,熟記各流程組成要素。轉(zhuǎn)送人員應(yīng)挑選技術(shù)全面、具有專科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)護(hù)送,要求身體好,不暈機(jī)、暈車。出發(fā)前做好傷員解釋工作,使患者相信轉(zhuǎn)運(yùn)他們是為了分流成批燒傷患者,讓他們得到最好的治療及護(hù)理。災(zāi)害事故已經(jīng)對(duì)傷員的心理造成驚嚇,當(dāng)面臨再次轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)特別對(duì)于初次乘坐飛機(jī)的傷員會(huì)帶來(lái)一定心理壓力, 護(hù)理人員應(yīng)事先告知飛行途中可能會(huì)遇到的抖動(dòng)、顛簸等, 讓傷員有一定的心理準(zhǔn)備, 在飛機(jī)起飛、降落和遇到氣流時(shí), 應(yīng)注意觀察傷員情緒, 做好心理護(hù)理,增強(qiáng)患者的信心和安全感[13-15]。出發(fā)前為傷員包扎創(chuàng)面,留置導(dǎo)尿、氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺置管,妥善固定各種管道。選擇帶有多道固定皮帶的輕質(zhì)擔(dān)架,將傷員固定牢固。應(yīng)據(jù)航程配備足夠數(shù)量的氧氣枕,氧氣不能充氣太足,防止高空氣壓下降后發(fā)生爆破。還須考慮大氣壓降低以及氧氣壓力降低后的特殊效應(yīng),再加上噪音、顛簸等原因引起暈機(jī)致煩躁、惡心、嘔吐等狀況,應(yīng)將患者頭稍稍偏向一側(cè),避免嘔吐物吸入氣管,引起窒息。高空飛行時(shí)靜脈通道調(diào)整輸液速度較為困難,最好準(zhǔn)備軟包裝液體,可以防止碎裂,需要時(shí)液體可加壓輸入。病情觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中,保證治療不得中斷,同時(shí)還需嚴(yán)密觀察病情及各種管道的通暢,注意傾聽(tīng)患者的主訴,同時(shí)因機(jī)艙內(nèi)噪聲較大、創(chuàng)面包扎,聽(tīng)診及測(cè)血壓受到影響,只能靠觀察脈搏、呼吸變化、周圍靜脈充盈程度以及傷員對(duì)各種刺激的反應(yīng)和表情來(lái)判斷病情變化。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)航空知識(shí)的學(xué)習(xí),加強(qiáng)飛行急救培訓(xùn),制定和完善在不同種類飛機(jī)(如民航客機(jī)、直升機(jī)、救護(hù)飛機(jī)等)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握的救援能力。

燒傷傷員休克期在積極評(píng)估病情,行必要的準(zhǔn)備后可以利用飛機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),途中進(jìn)行連續(xù)補(bǔ)液、吸氧、監(jiān)護(hù)可以保障生命體征平穩(wěn),政府重視協(xié)調(diào)到位,開(kāi)通生命通道,迅速到達(dá)燒傷治療中心得到后續(xù)的系統(tǒng)規(guī)范治療,休克期可以平穩(wěn)度過(guò),明顯減少了后期并發(fā)癥,提高了救治成功的希望。