何忠杰 趙哲煒

隨著對(duì)“急救白金理論”的深入研究[1-12],針對(duì)心搏停止、心搏驟停、心肺復(fù)蘇、公眾心肺復(fù)蘇、猝死等問(wèn)題的理論和實(shí)踐面臨巨大挑戰(zhàn)。研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成對(duì)圍心跳驟停期(peri-cardiac arrest period)的概念、定義、分期等理論總結(jié),在此基礎(chǔ)上,團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步對(duì)既往猝死的公眾問(wèn)題進(jìn)行了研究。以便提高社會(huì)大眾、醫(yī)務(wù)工作者對(duì)這個(gè)概念的全面認(rèn)識(shí),從而提高預(yù)防猝死發(fā)生的有效性。

一、健康中的突然死亡問(wèn)題

猝死(sudden death,SD)是人類最嚴(yán)重的突發(fā)疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義為:“平素身體健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短時(shí)間內(nèi),因自然疾病而突然死亡即為猝死”。10多年前的數(shù)據(jù)顯示中國(guó)猝死的流行病學(xué)規(guī)律[13]:每年54.5萬(wàn)人猝死，在家中發(fā)生的占70%、其他場(chǎng)合占25%、在醫(yī)院占5%;65%死亡時(shí)間為10 min左右(48.75萬(wàn)),35%發(fā)生在1.5～2 h內(nèi)。近年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示猝死數(shù)量已經(jīng)達(dá)到100萬(wàn)人左右,10 min左右死亡人數(shù)達(dá)到65萬(wàn)。按每例猝死患者導(dǎo)致社會(huì)和家庭損失80萬(wàn)人民幣計(jì)算,那么每年將有8 000億人民幣的損失。在猝死前10 min內(nèi),65萬(wàn)人,將發(fā)生5 200億,以單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的的死亡和經(jīng)濟(jì)損失率看,沒(méi)有比猝死給家庭和社會(huì)帶來(lái)更大損失的事件。如果能以“白金10 min”的理論應(yīng)對(duì),每年可能挽救80%的猝死患者,避免經(jīng)濟(jì)損失4 160億。這是值得全社會(huì)關(guān)注和解決的中國(guó)問(wèn)題。

猝死問(wèn)題是全社會(huì)的,更具體地說(shuō)是每個(gè)人的。其基本特點(diǎn)是:絕大部分發(fā)生在醫(yī)院外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難有作用，救援組織職能不及，自救互救覆蓋率低的，瞬間出現(xiàn)意外結(jié)果，事關(guān)大眾自己生死的，對(duì)家庭社會(huì)影響巨大，是日常最重要的大眾公共安全事件問(wèn)題。筆者提出的概念和知識(shí)是針對(duì)社會(huì)大眾提出的。涉及內(nèi)容需要大眾從死亡角度,以生存第一技能為目標(biāo),進(jìn)行以個(gè)人、家庭、團(tuán)隊(duì)、組織等為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)和實(shí)踐來(lái)應(yīng)對(duì)的策略。

沒(méi)有一種疾病是第一次發(fā)病就死亡的,而是多次發(fā)作但沒(méi)有引起重視,最終發(fā)展到死亡。猝死是以心血管系統(tǒng)為主的若干個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的結(jié)局,其發(fā)生的場(chǎng)所多在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外,這讓我們無(wú)法像應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的其他疾病一樣,容易進(jìn)行宣教和控制。在目前中國(guó)的社會(huì)進(jìn)展時(shí)期,青壯年猝死發(fā)生的速度快，絕對(duì)數(shù)量大,給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大影響。關(guān)鍵是我們?nèi)鐣?huì)不重視或不會(huì)重視,知曉率低、防范依從性差、年青人發(fā)生數(shù)量增多、自救防范意識(shí)差，不能識(shí)別早期有先兆個(gè)人發(fā)生意外增多、各類單位猝死數(shù)量增加。

醫(yī)療專業(yè)的努力既往關(guān)注院內(nèi)工作,并取得了很大成績(jī),讓那些發(fā)病后能夠走入醫(yī)院的患者得到了專業(yè)的治療,挽救了大量患者的生命,但這只是舊機(jī)制發(fā)揮最大潛力后所產(chǎn)生的微弱作用。沒(méi)有新機(jī)制不會(huì)再有進(jìn)步。

社會(huì)認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性,政府、學(xué)會(huì)、組織、個(gè)人均有作為,如中華醫(yī)學(xué)會(huì)“‘全國(guó)心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家工程’—525+工程”、圍繞現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)人的“五個(gè)一工程”、NGO組織的“第一反應(yīng)人”模式、企業(yè)圍繞服務(wù)對(duì)象的“中國(guó)應(yīng)急急救科普聯(lián)盟急救普及公益活動(dòng)”、個(gè)體專家“賈大成工作室”模式、專業(yè)志愿者發(fā)起的“白金10 min全國(guó)自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”開(kāi)展的多項(xiàng)急救普及公益活動(dòng)、各地志愿者組織和個(gè)進(jìn)行地區(qū)或全國(guó)性的科普活動(dòng),都成為中國(guó)紅十字系統(tǒng)以外的完善與補(bǔ)充。我們應(yīng)該看到他們積極作用的一面,但也要看到,上述所有組織所構(gòu)成的全國(guó)急救普及的多樣性,缺少針對(duì)中國(guó)現(xiàn)狀的理論指導(dǎo)是個(gè)大問(wèn)題。同時(shí)也存在如下問(wèn)題:啟動(dòng)場(chǎng)面龐大但落實(shí)到哪兒成為問(wèn)題;有些突出了技能,但與現(xiàn)有體系的關(guān)系不清楚。因此,需要進(jìn)一步在理論和實(shí)踐上進(jìn)行探索,形成全社會(huì)的共識(shí)來(lái)指導(dǎo)這樣一種實(shí)踐。

筆者認(rèn)為。關(guān)鍵問(wèn)題是如何讓大眾參與到猝死的預(yù)防當(dāng)中來(lái)。創(chuàng)新理論、更新知識(shí)、引起共識(shí)是最重要的事。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于這個(gè)問(wèn)題已研究多年,需要在理論上實(shí)踐上進(jìn)行梳理并創(chuàng)新,讓大眾有科學(xué)理論知識(shí)的引導(dǎo),專業(yè)人員更新社會(huì)職能角色的認(rèn)定,我們共同用新方案來(lái)對(duì)待這個(gè)老問(wèn)題。

傳統(tǒng)的體制現(xiàn)有造就傳統(tǒng)的理論和實(shí)踐體系。這就是我們解決問(wèn)題效果不好的原因。理論體系的完整性很重要,我們常常把疾病全部歸結(jié)為專業(yè)職能和責(zé)任,而沒(méi)有把疾防范的大眾職能和責(zé)任分清楚。全鏈條干預(yù)的策略、自救互救的價(jià)值和意義被忽略了。大眾有救治的需求,而專業(yè)醫(yī)療無(wú)法滿足需求。首先完成理論研究,應(yīng)該從中國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)、總結(jié)一套理論體系和實(shí)踐策略。

因此全面地研究和闡述猝死,對(duì)于全社會(huì)認(rèn)識(shí)猝死、防范和應(yīng)對(duì)猝死有現(xiàn)實(shí)的必要性和緊迫性。針對(duì)社會(huì)和大眾的需要、與專業(yè)的結(jié)合進(jìn)行理論化并用以指導(dǎo)社會(huì)對(duì)猝死的應(yīng)對(duì),這又是對(duì)猝死的一次科學(xué)探索,正是當(dāng)務(wù)之急。

建立“公眾圍猝死期”的定義、分期、防范策略和措施十分必要。我們應(yīng)該把猝死看待為有始有終的過(guò)程,要針對(duì)社會(huì)建設(shè)大家關(guān)注和應(yīng)對(duì)的理論和預(yù)防體系。做到有頭有尾地認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題,才能有頭有尾地干預(yù)這個(gè)問(wèn)題！

二、公眾圍猝死的流行病學(xué)

既往認(rèn)為,猝死是死亡的一種形式,表達(dá)的是結(jié)果。但猝死的發(fā)展是一個(gè)過(guò)程,而猝死的源頭在哪里？明確這個(gè)問(wèn)題是否對(duì)認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題更有幫助呢。

(一)概念與流行病學(xué)

不同的文獻(xiàn)關(guān)于猝死的定義不盡相同,從發(fā)病到死亡多長(zhǎng)時(shí)間才能認(rèn)定為猝死，目前尚無(wú)公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人認(rèn)為猝死是從發(fā)病至死亡的時(shí)間在1、6、12和24 h之內(nèi),也有人認(rèn)為包括48 h之內(nèi)[13]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為的時(shí)間是6 h之內(nèi)。針對(duì)公共猝死(圍猝死期)問(wèn)題,可以發(fā)生在不同年齡段,6個(gè)月內(nèi)是嬰兒猝死綜合征的第一高峰,45～75歲為第二高峰。1～13歲猝死中心源性占19%，14～21歲30%，中老年占80%～90%。而猝死患者中80%有冠心病[14]。馮庚對(duì)猝死的概括為 “因病突然死亡”[15],但不包括身體健康以外的創(chuàng)傷、中毒、溺水、觸電、自縊、中毒、低溫、高溫、暴力、失血、外傷、導(dǎo)管、麻醉、手術(shù)等具有人為因素在內(nèi)的死亡。

1.猝死的原因分類:心源性、主動(dòng)脈夾層、血栓病、肺源性、急性胰腺炎等都可以導(dǎo)致猝死。在世界范圍內(nèi),冠心病是導(dǎo)致猝死最常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常。美國(guó)所有猝死中,冠心病占80%以上,心肌病(肥厚型、擴(kuò)張型)占0%～15%,其余為5%～10%由其他原因，如極度體力活動(dòng)時(shí)猝死、靜脈回流的機(jī)械性干擾(急性心臟壓塞、大塊肺栓塞、急性心內(nèi)血栓形成)、 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、中毒性/代謝性疾病(電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂、抗心律失常藥物致心律失常作用、非心臟藥物致心律失常作用)、酷似猝死(餐館冠脈事件、急性酒精狀態(tài)、急性哮喘發(fā)作、空氣或羊水栓塞等。首鋼居民區(qū)心病猝死發(fā)生率為11.35/10萬(wàn)。心臟結(jié)構(gòu)異常(冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道)是室性快速心律失常的基礎(chǔ)[14]。從結(jié)果看:可恢復(fù)的、不可恢復(fù)的。

(二)猝死的誘發(fā)因素

1.外界誘因:(1)工作中過(guò)度勞累的“過(guò)勞死”。(2)生活中高度興奮,如過(guò)度高興、慷慨講學(xué)、觀看電視或體育比賽、劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)人際沖突,如極度悲傷、激烈爭(zhēng)吵、當(dāng)眾受辱、家族鄰里糾紛等心理因素不能調(diào)整。(4)精神刺激、情緒異常激動(dòng)如,抑郁、悲傷、恐懼、憤怒、狂喜、事業(yè)失敗、離婚、喪偶、觀看驚險(xiǎn)電影。(5)天氣因素,如寒冷、炎熱;等等時(shí)均觸發(fā)心律失常而發(fā)生猝死[17]。

2.生活方式誘因:(1)飲食:過(guò)多的飽和酸及過(guò)活的不飽和脂肪酸攝入增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。(2)運(yùn)動(dòng):中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)助于預(yù)防心跳驟停,劇烈運(yùn)動(dòng)可觸發(fā)猝死和急性心肌梗塞。成人11～17%心跳驟停發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻,與室顫有關(guān)。心臟康復(fù)過(guò)程中也有1/2 000的發(fā)生率。是普通心臟病發(fā)生率的6倍。(3)飲酒:酗酒、增加猝死風(fēng)險(xiǎn),QT 處長(zhǎng),易發(fā)室速、室顫。(4)吸煙:是猝死的觸發(fā)因素之一,促進(jìn)血小板粘附,降低室顫閾值,秀發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,20支/d與不31∶13/1 000。(5)精神因素:激動(dòng) 與孤獨(dú),生活負(fù)擔(dān)過(guò)重,壓的與猝死有關(guān),冠心病與非冠心病猝死比為4。(6)家族史:糖耐量實(shí)驗(yàn)異常、肥胖等[15]。

3.身體因素:嚴(yán)重心功能不全、進(jìn)行性或不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重低血鉀、低血鎂、某些抗心律失常藥物等。(1)心源性觸發(fā)因素:心電不穩(wěn)定、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血、自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度勞累、情緒壓抑、致室性心律失常的藥物等。75%～80%心臟驟停行首先記錄球拍心律失常是心室顫動(dòng),持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)程者不足2%,緩慢性心律失常多見(jiàn)于重度充血性心力衰竭中。(2)高血壓的觸發(fā)因素:高血壓導(dǎo)致猝死是因?yàn)樽笫曳屎?左室體積每增加50 g/m2,猝死風(fēng)險(xiǎn)增加45%;高脂血癥:LDL-C增高與冠心病的甩的臨床表現(xiàn)相關(guān)。他汀類藥可減少30～40%死亡降非玩笑死性心肺梗死的發(fā)生;心率與心變異度:心率增快是猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與迷走神經(jīng)張力下降有關(guān)24 h最慢心率大于65次/min,猝死發(fā)生率為正常的2倍;單基因疾病易玩笑猝死,長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、肥厚性心肌病、致心律失常性心右室發(fā)育不良、兒茶酚胺能的多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室傳導(dǎo)阻滯。左室功能受損是男性猝死的重要因子,心衰伴非持續(xù)性室性心動(dòng)替補(bǔ)球員是猝死增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。

三、猝死過(guò)程的相關(guān)疾病癥狀

(一)早期癥狀與就診史

對(duì)心源性猝死的患者:許多人在發(fā)生心跳驟停前有數(shù)天或數(shù)周,甚至數(shù)月存在前驅(qū)癥狀,如心絞痛、氣急或心悸加重,易于疲勞及其他主訴;但這些癥狀并非心跳驟停所特有。有資料顯示，50%的心跳驟?；颊咴阝狼耙粋€(gè)月內(nèi)求診過(guò),但其主訴常不一定與心臟有關(guān)。在醫(yī)院外發(fā)生心跳驟停的存活者中,28%在心臟驟停前有心絞痛或氣急加重[14]。前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險(xiǎn),而不能預(yù)測(cè)心跳驟停的發(fā)生?！皼](méi)有一種疾病是一發(fā)作就死亡的,而是多次發(fā)作沒(méi)有被認(rèn)識(shí),最終發(fā)展到死亡?！?/p>

約半數(shù)以上的猝死患者在2周內(nèi)常有胸痛、心悸、恐懼、漸重的疲乏無(wú)力等先兆癥狀。心臟喪失有效收縮4～15 s,即出現(xiàn)臨床體征。主要有突然意識(shí)不清或抽搐,呼吸迅速變淺、變慢或停止,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,心音消失,瞳孔散大,皮膚發(fā)紺,神經(jīng)反射消失,有些患者在睡眠中安靜死去。

(二)早期癥狀

胸悶胸痛是猝死前兆,一部分患者有,一部分患者沒(méi)有。對(duì)于那些有前兆的人,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。冠心病相關(guān)猝死前兆多是不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作:一般是幾分鐘到十幾分鐘的胸部或胸部附近感到悶、壓迫感、燒灼感,不到1/3的患者有胸痛感;還有一些患者表現(xiàn)為頸部緊堵感甚至背部不適感。這些癥狀雖然不典型,但也要引起重視。

往往具備以下情況:(1)近期心絞痛發(fā)作頻繁,或疼痛時(shí)間超過(guò)15 min,疼痛經(jīng)休息或含硝酸甘油也不能緩解,或過(guò)去無(wú)心絞痛者,突然出現(xiàn)心絞痛,并伴心慌、氣短、惡心、嘔吐、面色蒼白、有瀕臨死亡感等癥狀。(2)沒(méi)有心絞痛的時(shí)候,如果出現(xiàn)原因不明的上腹痛、下顎痛、呼吸急促、憋氣、咽部異物感、胃部嚴(yán)重?zé)聘?、大汗淋漓、呼吸困難和意識(shí)不清等,應(yīng)盡早就醫(yī)。

(三)其他癥狀:(1)出現(xiàn)胸悶、胸痛。(2)一過(guò)性意識(shí)喪失、昏厥。(3)身心疲憊,無(wú)法睡眠。(4)連續(xù)高強(qiáng)度工作、強(qiáng)大的心理壓力等。

四、公眾圍猝死的定義、分期和應(yīng)對(duì)措施

既往將猝死分為前驅(qū)期、發(fā)病期、心跳驟停期和死亡期,但無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)公眾的宣教而不能發(fā)揮知識(shí)的作用。筆者認(rèn)為應(yīng)該對(duì)公眾進(jìn)行圍猝死的研究進(jìn)而指導(dǎo)公眾實(shí)踐防治。筆者以身體自然因素發(fā)病1 h內(nèi)死亡者定義猝死，以占絕大數(shù)的心源性、心血管、生活方式等因素相關(guān)的猝死進(jìn)行論述。

以上論證說(shuō)明猝死是有癥狀有先兆和表現(xiàn)的,猝死是一個(gè)結(jié)果,而應(yīng)該讓大家知道這是一個(gè)過(guò)程。

猝死是一個(gè)過(guò)程的終末點(diǎn),我們應(yīng)該把它的開(kāi)始加入進(jìn)來(lái)。因此,圍猝死期是較合理的表述。這樣我們就可以把圍猝死期這個(gè)完整過(guò)程分為圍猝死前期(先兆期)、中期(進(jìn)展期)和后期(猝死)。

(一)圍猝死前期(先兆期)

在發(fā)病前2周左右,自覺(jué)有身體和心理的負(fù)荷過(guò)重,有前趨先兆癥狀,身體還能夠代償。

1.先兆期表現(xiàn):(1)出現(xiàn)胸悶、胸痛。(2)一過(guò)性意識(shí)喪失、昏厥。(3)外界誘因?qū)е碌牟荒芩摺?4)生活方式誘因?qū)е碌膹?qiáng)大心理壓力等。

前期公眾如何應(yīng)對(duì):自覺(jué)休息,緩解疲勞,補(bǔ)足睡眠;尋求親朋好友的關(guān)注或照顧,緩解一切外界誘因;看自己的私人醫(yī)師,或到醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師或心理醫(yī)師;把單位的工作進(jìn)行一個(gè)調(diào)整或匯報(bào),說(shuō)明自己的耐受極限到了,尋求領(lǐng)導(dǎo)和組織的理解照顧。

(二)圍猝死中期(進(jìn)展期)

不穩(wěn)定期,持續(xù)1 h左右。依不同典型表現(xiàn)而出現(xiàn)差異。有以下幾種表現(xiàn):

1.典型過(guò)程:表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間心絞痛或急性心肌梗死的胸痛,急性呼吸困難,突然心悸,持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦５取Ｈ绻幌蛐穆墒С０l(fā)展,往往迅速到醫(yī)院?？凭戎雾樌?能得到理想的結(jié)果。治療順利,患者可以得到心臟介入、加強(qiáng)治療后開(kāi)始穩(wěn)定。典型過(guò)程如果出現(xiàn)心電不穩(wěn),迅速進(jìn)入下一階段。因此,對(duì)待典型過(guò)程不能掉以輕心,隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)急驟的變化。

2.圍心跳驟停階段:以室速/室顫表現(xiàn)的致命性心律失常,維持10 min左右。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見(jiàn)，在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)改變,以心率增快和室性期前收縮的惡化升級(jí)為最常見(jiàn)。猝死于心室顫動(dòng)者,常先有一陣持續(xù)或非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速。這些以心律失常發(fā)病的患者,另有部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。后兩類的結(jié)果取決于患者的基礎(chǔ)和現(xiàn)場(chǎng)的心肺復(fù)蘇時(shí)效情況。

圍心搏驟停階段:維持10 min左右,瞬間意識(shí)完全喪失為特征,事前無(wú)預(yù)兆(則95%為心源性并有冠狀動(dòng)脈病變)。在發(fā)作前大多清醒并在日?；顒?dòng)中,發(fā)病期(自發(fā)病到心搏驟停)短。既可以是以上兩個(gè)階段發(fā)展而來(lái),也可以直接進(jìn)行本階段。心肺復(fù)蘇沒(méi)有黃金時(shí)段的規(guī)律[9],不能進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)搶救的策略。專業(yè)人員要以時(shí)效規(guī)律為基礎(chǔ),采取現(xiàn)場(chǎng)搶救策略為主[4-10]。

此階段的表現(xiàn):患者由意識(shí)清楚狀態(tài),突然意識(shí)不清或抽搐,呼吸迅速變淺、變慢或停止,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,瞳孔散大,皮膚發(fā)紺,神經(jīng)反射消失,有些患者在睡眠中安靜死去。心搏驟停的癥狀和體征依次出現(xiàn)如下:(1)意識(shí)突然喪失或伴有短暫抽搐,常為全身性抽搐,多發(fā)生于心搏驟停后10 s內(nèi),有時(shí)伴有眼球偏斜。(2)脈搏觸不到、血壓測(cè)不出。(3)呼吸斷續(xù),呈嘆息樣,多發(fā)生在心搏驟停后20～30 s內(nèi)。(4)昏迷,多發(fā)生于心搏驟停30 s后。(5)瞳孔散大,多在心搏驟停后30～60 s出現(xiàn)。不典型表現(xiàn)也可能出現(xiàn)差異。

及時(shí)正確的搶救有復(fù)蘇的可能。其復(fù)蘇成功率取決于:(1)復(fù)蘇開(kāi)始的遲早。(2)心搏驟停發(fā)生的場(chǎng)所。(3)心電活動(dòng)失常的類型(心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心電機(jī)械分離抑或心室停頓)。(4)在心搏驟停前患者的臨床情況。

第一時(shí)段:生命體征未完全停止(既往概念的正常規(guī)范)，是干預(yù)的早期。臨床特點(diǎn):(1)患者心跳開(kāi)始減慢,減慢速率加快,但沒(méi)有到60～50次/min以下。(2)呼吸斷續(xù),呈嘆息樣。這個(gè)階段血液流動(dòng)沒(méi)有停止,是防止心跳停止處置的最佳時(shí)機(jī),由于病因不同，在這一階段會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)。對(duì)大眾就只能進(jìn)行胸外接壓,或除顫、保持呼吸道通暢等搶救措施[5]。

應(yīng)對(duì)措施:主要大動(dòng)脈確切不能觸及,就要啟動(dòng)心肺復(fù)蘇程序,開(kāi)始胸外按壓。因?yàn)檫@是惡化趨勢(shì)和征兆。當(dāng)血壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),即將發(fā)展到第二階段,將會(huì)降低干預(yù)成功的概率。

第二時(shí)段:生命體征接近心跳停止(既往概念的異常范圍),是干預(yù)的后期。臨床特點(diǎn):(1)意識(shí)喪失呈深昏迷(嚴(yán)重腦灌注不足)。(2)嘆息樣無(wú)效呼吸或呼吸次數(shù)低于4次/min(腦干功能仍然短暫存在)。(3)脈搏不能觸及,或觸及的脈搏數(shù)少于50次/min。這個(gè)階段血液流動(dòng)緩慢,回心血量顯著減少,冠脈灌注不足致心臟進(jìn)一步缺血缺氧[5]。

應(yīng)對(duì)措施:如進(jìn)行胸外按壓,可能迅速轉(zhuǎn)變;如果復(fù)蘇順利,腦功能影響不在,甚至無(wú)腦損害。這個(gè)階段必須胸外按壓+AED+給藥搶救[17-20]。

第三時(shí)段:心跳停止,是干預(yù)的晚期。臨床特點(diǎn):(1)意識(shí)喪失。(2)無(wú)呼吸動(dòng)度。(3)無(wú)心電或脈搏,或心臟電機(jī)械分離,血液停止流動(dòng)。

應(yīng)對(duì)措施:胸外按壓,呼救。時(shí)效規(guī)律上講,這個(gè)時(shí)段開(kāi)始胸外按壓已經(jīng)晚。

進(jìn)行搶救的結(jié)果:經(jīng)過(guò)搶救,患者會(huì)出現(xiàn)3種結(jié)局,而在一定時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為平穩(wěn),只要有機(jī)會(huì),就要進(jìn)行早期腦保護(hù)和加強(qiáng)治療。

(1)最佳效果:循環(huán)恢復(fù)、呼吸恢復(fù)、腦功能恢復(fù)。要送到醫(yī)院做進(jìn)一步的診治。當(dāng)場(chǎng)3項(xiàng)功能恢復(fù),或在幾天之內(nèi)恢復(fù),腦功能預(yù)后樂(lè)觀,基本可痊愈出院,出院后生活及工作狀態(tài)良好。循環(huán)恢復(fù)、呼吸恢復(fù)、腦功能恢復(fù):參考腦功能分級(jí)、全身功能分級(jí)?；颊咦罱K是可以出院,有更好的生存和工作狀態(tài)。

(2)不良效果:循環(huán)和或呼吸恢復(fù)?；镜难h(huán)呼吸功能恢復(fù),需要呼吸機(jī)支持,家屬不放棄,可呼叫“120”行醫(yī)院的后續(xù)醫(yī)療救治?；颊呖梢缘玫窖h(huán)呼吸支持下的全身器官灌注，也可行出現(xiàn)其他臟器功能不全。這類患者的預(yù)后差異大,或在5～7 d內(nèi)死亡,超過(guò)兩周意識(shí)不恢復(fù)或呈現(xiàn)植物生存狀態(tài)。

(三)圍猝死后期(猝死結(jié)果)

搶救失敗,診斷為猝死:放棄。搶救無(wú)效死亡:搶救無(wú)效,患者死亡或搶救中放棄。家屬可向當(dāng)?shù)亟值郎陥?bào),街道出具死亡證明,依法辦理后繼喪葬事項(xiàng)。

五、公眾圍猝死期進(jìn)入到圍心搏驟停階段的時(shí)效策略

患者在進(jìn)入到公眾圍猝死的進(jìn)展過(guò)程中,隨時(shí)就進(jìn)入了圍心搏驟停階段。雖然大家知道了分期和應(yīng)對(duì)措施,但這個(gè)階段的時(shí)效規(guī)律決定我們要采取什么樣的時(shí)效策略。如下幾個(gè)因素我們一定要認(rèn)識(shí)清楚。

(一)不定的空間

現(xiàn)場(chǎng),首先我們必須遵守安全原則,確保施救者安全才能完成措施的目標(biāo)。

(二)有限的時(shí)效

只有10 min左右的時(shí)效機(jī)會(huì),這個(gè)階段每延遲1 min胸外接壓或除顫,搶救成功率將下降10%左右。在安全原則基礎(chǔ)上,必須現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行就地?fù)尵?不要盲目轉(zhuǎn)運(yùn)患者,沒(méi)有黃金時(shí)間。公眾心肺復(fù)蘇的時(shí)效要求:立即胸外按壓,在7 min內(nèi)有AED或?qū)I(yè)人員到達(dá),成功率可達(dá)到95%以上。每延遲1 min,搶救成功率下降10%左右,10 min之后再搶救,幾乎無(wú)成功希望[1-10]。

(三)施救人員

現(xiàn)場(chǎng)的大眾百姓,從很多電話指導(dǎo)大眾搶救成功的案例,我們就可得到結(jié)論,電話指導(dǎo)沒(méi)有培訓(xùn)過(guò)的人都能成功搶救圍心搏驟停的人,電話指導(dǎo)效果:16.7%與18.6%,與5～10 min的水平。受訓(xùn)者的復(fù)蘇效果:培訓(xùn)后的大眾百姓心肺復(fù)蘇可以達(dá)到32.9%的自主恢復(fù)率，與專業(yè)人員的35.2%是沒(méi)有差異的[6]。

所以不要把心肺復(fù)蘇神秘化,似乎只有拿到什么權(quán)威的證書才如何如何,這是沒(méi)有意義的說(shuō)教。

(四)牢記時(shí)效規(guī)律

只要把握住時(shí)效規(guī)律,抓住時(shí)機(jī),不太標(biāo)準(zhǔn)的搶救也會(huì)成功。

(五)公眾的關(guān)鍵技能

關(guān)鍵技能是判斷和掌握生命體征,能夠正確判斷患者的生存情況。

公眾心肺復(fù)蘇的指征:大眾胸外按壓的時(shí)機(jī)為出現(xiàn)意識(shí)喪失伴無(wú)效呼吸、意識(shí)喪失伴不能觸及橈動(dòng)脈。當(dāng)然越早越好,越早搶救成功的可能性就越大。臨床上,很多患者沒(méi)有及時(shí)心肺復(fù)蘇,直接送來(lái)醫(yī)院的時(shí)候心跳、呼吸已經(jīng)沒(méi)有了。也有很多人撥打“120”,等急救車到了,患者也已經(jīng)去世了。如何在進(jìn)展期避免心跳停止的發(fā)生,應(yīng)依據(jù)圍心跳驟停期的管理方案。

公眾心肺復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn):(1)胸外按壓早期,氧飽和度不下除,可以不行口對(duì)口呼吸。(2)胸外按壓早期,可以不通氣。(3)胸外按壓早期,受訓(xùn)大眾與專業(yè)人員的效果沒(méi)有差別。

全社會(huì)要大力提倡,不要擔(dān)心操作中給患者帶來(lái)付損傷,即便出現(xiàn),也是在沒(méi)有呼吸心跳的患者身上出現(xiàn)的,比留個(gè)全尸要好。

六、預(yù)防猝死要從“圍猝死”的早期開(kāi)始

(一)做好一級(jí)預(yù)防,降低意外風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)對(duì)心臟性猝死,最好的辦法就是預(yù)防。按照三級(jí)預(yù)防,首先是戒煙;其次是限酒:甘油三酯嚴(yán)重升高者立即戒酒,無(wú)飲酒習(xí)慣者不提倡飲酒,有飲酒習(xí)慣者應(yīng)將每日酒精攝入量控制在男性30 g、女性20 g以下;合理飲食;加強(qiáng)鍛煉。預(yù)防高血脂和高血壓。

(二)防范猝死要從圍猝死早期開(kāi)始

充分認(rèn)識(shí),在發(fā)病之前就有先兆,一定是多次發(fā)病的先兆出現(xiàn)而沒(méi)有被我們認(rèn)識(shí)到,才發(fā)展到院外心跳驟停的。每一個(gè)人都要記住:“沒(méi)有第1次發(fā)病就死亡的”,防范猝死就要從發(fā)現(xiàn)先兆開(kāi)始。

識(shí)別壓力,釋放壓力。我們不能忽視壓力大、長(zhǎng)期緊張、過(guò)度勞累對(duì)于心臟性猝死的影響。很多猝死者都是白領(lǐng),對(duì)生活的期待值很高,壓力很大。中青年朋友,合理制定生活目標(biāo),適時(shí)調(diào)整情緒,對(duì)于健康至關(guān)重要。要注意查體,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)診治。同時(shí)還建議有血脂不正常、高血壓及有冠心病、糖尿病家族遺傳史等人群最好再定期做相關(guān)的篩查。

(三)參加“白金10 min”系列活動(dòng)

用新常態(tài)來(lái)普及“公眾圍猝死”的概念,參加救護(hù)普及,讓民眾有機(jī)會(huì)參與到防范“公眾圍猝死”中來(lái),很有意義,由全國(guó)專業(yè)人員發(fā)起的“白金10 min自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”開(kāi)展了每年1次的“急救白金10 min 全國(guó)自救互救日”,每月的“白金10 min 鄰里守望”在全國(guó)12個(gè)以上城市固定展開(kāi),可以讓一家人來(lái)學(xué)習(xí)。各地還開(kāi)展行之有效的普及活動(dòng)。這些活動(dòng)站受眾達(dá)到200萬(wàn)以上,網(wǎng)絡(luò)影響近2 000多萬(wàn)[21-26]。“白金10 min自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”成熟的科普模式和內(nèi)容有:

1.學(xué)習(xí)“圍猝死期”的臨床知識(shí),準(zhǔn)確識(shí)別圍猝死期的關(guān)鍵時(shí)刻,正確對(duì)應(yīng)。每個(gè)人都要心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)和理論,理解胸外按壓是可以恢復(fù)患者心跳,也可以預(yù)防心跳停止。關(guān)鍵核心是避免心跳停止,除了針對(duì)病因的處置,還要針對(duì)心臟功能的維持避免心跳停止的措施。

2.學(xué)習(xí)“白金10 min”急救技術(shù),當(dāng)成人生的第一技能,應(yīng)該在家庭和社會(huì)普及心肺復(fù)蘇。對(duì)于如何現(xiàn)場(chǎng)處置呼吸心跳停止的大眾,我們提出“白金10 min的急救理論”、公眾心肺復(fù)蘇的白金10 min方案”,還應(yīng)該讓大眾知曉猝死的規(guī)律,特別是預(yù)防猝死的目標(biāo)要放在大眾身上。一旦發(fā)生心臟性猝死,在場(chǎng)的人員,立即給予及時(shí)搶救,患者才有起死回生的希望。

3.公眾要學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容?！鞍捉?0 min”時(shí)效規(guī)律、現(xiàn)場(chǎng)安全原則、正確判斷生命體征、圍猝死的概念和知識(shí)、圍心搏驟停的概念和知識(shí)。心肺復(fù)蘇技術(shù)、AED使用、解除氣道異物技術(shù)。啟動(dòng)城市急救系統(tǒng)的責(zé)任和能力。

總之，建立“公眾圍猝死”的定義、分期與應(yīng)對(duì)防范策略,積極實(shí)踐,有落地的措施,才可能把這個(gè)老問(wèn)題的解決推向前進(jìn)。針對(duì)大眾建立的“公眾圍猝死”概念是讓全社會(huì)有理論共識(shí)的基礎(chǔ)工作,希望更多人參與進(jìn)來(lái)。