潘鑫 花長松 王鵬 何斌 吳敏 李政

嚴重創(chuàng)傷的救治一直是人類發(fā)展過程中一個函待解決的難題,隨著醫(yī)學的發(fā)展,其高病死率和致殘率仍然是醫(yī)學界的一個巨大挑戰(zhàn)。研究數(shù)據(jù)顯示,創(chuàng)傷約占全球人類病死率的7%,在死亡原因中,創(chuàng)傷排第四位,在青壯年人群中,創(chuàng)傷更是居死因的首位[1-2]。想要縮短搶救時間、提高患者生存率,需要從優(yōu)化院前、院內救治模式入手,筆者對嚴重創(chuàng)傷患者受傷后院前、院內強化一體化救治體系的效果進行了探討?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標準:采用改良創(chuàng)傷評分法(RTS)對創(chuàng)傷患者進行評分,RTS分值范圍 0～12 分,分值越低傷情越重。評分為10分以下的患者納入實驗組。排除標準:(1)拒絕接受院前急救以及轉運治療者。(2)未在目標醫(yī)院完成急救治療或者中途轉院、離院的患者。(3)其他受傷前有嚴重器質性功能障礙的患者,比如嚴重的心腦腎功能不全。

調取鎮(zhèn)江市急救中心在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學中心2017年1月至2017年12月接收的128例患者作為實驗組(強化一體化急救模式組)進行回顧性研究，其中男性78例,女性50 例；年齡31～59 歲,平均年齡(39.34±4.0)歲。嚴重創(chuàng)傷患者作為實驗組,院前急救醫(yī)師采用改良創(chuàng)傷評分法(RTS)在現(xiàn)場對創(chuàng)傷患者進行評估,達到嚴重創(chuàng)傷等級的患者,啟動強化一體化救治模式迅速送往該院急診醫(yī)學中心。致傷原因：交通傷49例,墜落16例,擠壓11例,爆炸和燒傷8例,刺傷25例,砸傷19例,平均RTS評分為(8.9±3.4)分。

調取鎮(zhèn)江市急救中心在2016年1月至2016年 12 月期間送往鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院的135例嚴重創(chuàng)傷患者作為對照組(傳統(tǒng)急救模式組)進行回顧性研究。其中男性87例,女性48例；年齡 29～60 歲,平均年齡(36.15±3.5)歲。致傷原因：交通傷60例,墜落21例,擠壓23例,爆炸和燒傷7例,刺傷11例,砸傷13例,平均RTS評分為(9.5±2.4)分。

二、方法

實驗組(強化一體化急救模式組)的流程與模式:急救人員到達現(xiàn)場首先對患者傷情按照創(chuàng)傷院前急救診療規(guī)范展開搶救,同時采用改良創(chuàng)傷評分法(RTS)[3]進行評估,如果患者評分為嚴重等級者(RTS評分<11分),急救醫(yī)師頭部佩戴的AR智能眼鏡通過網絡數(shù)據(jù)連接將實時救治場景和患者各項信息通過信息化手段傳輸至“120”指揮調度中心、擬轉送目標醫(yī)院急診醫(yī)學中心,并獲得遠程指導；醫(yī)院通過從現(xiàn)場實時傳輸反饋的信息,了解患者情況,制定搶救預案,激活院內創(chuàng)傷救治團隊,開通綠色通道。急救醫(yī)師迅速將患者安全轉運至急診搶救室后和醫(yī)院急診醫(yī)師一同參與搶救,完成嚴重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷救治的ABCDE[4]流程(A：氣道；B：呼吸；C：循環(huán)；D：神經損傷程度；E：全身檢查的評估)后離開醫(yī)院；后期保持與醫(yī)院急診醫(yī)護人員聯(lián)系和溝通,追蹤所轉送患者病情變化、轉歸情況,對今后的院前救治以及協(xié)助院內醫(yī)師搶救患者做出更好的改進,發(fā)揮創(chuàng)傷救治鏈上下游的整體效率。

對照組(傳統(tǒng)急救模式組)的流程與模式:應用傳統(tǒng)急救模式,急救人員到達現(xiàn)場首先對患者按照創(chuàng)傷院前急救診療規(guī)范展開搶救,同時采用改良創(chuàng)傷評分法(RTS)進行評估,最后將患者送往目標醫(yī)院后離院,患者進入急診搶救室后由醫(yī)院急診醫(yī)師處理。

三、觀察指標

監(jiān)測并記錄患者生命體征，計算兩組患者RTS評分、急診室停留時間、ICU監(jiān)護時間、病死率以及平均住院時間。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

對兩組患者的一般資料進行對比分析,兩組間的例數(shù)、性別比、年齡以及RTS評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同救治方案的一般資料比較

二、兩組患者不同方案救治效果比較

從本研究數(shù)據(jù)可以看出,實驗組和對照組進行比較,首先從搶救效率來看,急診室停留時間實驗組為(35.34±18.19)min,而對照組為(50.45±15.39)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明強化一體化救治流程確實能縮短搶救時間,患者能更快的進入確定性手術或治療的最終單元。從對照組ICU監(jiān)護時間的(9.2±3.4)d,實驗組僅(6.8±5.6)d,兩組對比差異有統(tǒng)計學意義,說明實驗組在經過急診室搶救穩(wěn)定生命體征后,再經過確定性治療后,患者生命體征恢復平穩(wěn)的速度更快。從患者的患者平均住院時間和病死率來看,實驗組的平均住院時間(29.8±3.4)d確實要優(yōu)于對照組的(35.7±4.5)d(P<0.01),實驗組的病死率7.81%顯著性低于對照組的12.59%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方案救治效果比較

本研究結果表明,院前院內強化一體化救治體系將院前急救醫(yī)師在院前所獲取患者信息同步發(fā)到院內,使院內提前做好相應準備以及啟動救治團隊,而且可以遠程對院前救治提出指導性意見,患者到達急診后,院前急救醫(yī)師繼續(xù)參與搶救,直到完成急診創(chuàng)傷的搶救流程—ABCDE,使院前和院內的救治真正達到了無縫銜接,最終提高了嚴重創(chuàng)傷患者的救治成功率。

討 論

第一次世界大戰(zhàn)期間,人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1 h內得到救治,病死率為10%,但是隨著得到救治的時間延長,到傷后8 h才得到救治時,病死率竟然高達75%。這一數(shù)據(jù)后來被美國馬里蘭大學的休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人—考萊(R.Adams Cowley)引用[5-6],并提出了著名的“黃金1 h”理念[7],這就是新“黃金時間”與嚴重創(chuàng)傷早期確定性救治理念。他認為雖然患者可能不是在那段時間內死亡,而是在2～3 d甚至兩周后死亡,但是在那1 h內發(fā)生于體內的改變已經是不可恢復的了。

傳統(tǒng)的創(chuàng)傷急救模式是將創(chuàng)傷患者送至急診科救治,院前與院內救治缺乏有效銜接,轉運途中缺乏與目標醫(yī)院的溝通,得不到有效的技術指導,并且醫(yī)院也缺乏相應的提前準備措施,而且送至醫(yī)院進行簡單交接后立即離院,就存在創(chuàng)傷救治鏈上下游缺乏有效銜接的問題,導致創(chuàng)傷患者死亡或致殘率居高不下[8]。

有研究表明[9-10]傷后至確定性治療的間隔時間與病死率成正比,縮短醫(yī)院急診臨床反應時間十分重要。隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展,基于互聯(lián)網技術的智能急救系統(tǒng)可以采用現(xiàn)代網絡數(shù)據(jù)通信技術與醫(yī)院急診展開聯(lián)動,建立與救護車急救系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通信鏈路,醫(yī)院可實時獲取救護車內患者生命體征信息、跟蹤患者病情變化、進行遠程救治指導、縮短醫(yī)院急診反應時間。當患者送至醫(yī)院急診搶救室后,急救醫(yī)師立即參與患者的搶救,完成急診創(chuàng)傷的搶救流程—ABCDE[4](A：氣道；B：呼吸；C：循環(huán)；D：神經損傷程度；E：全身檢查的評估),院前急救醫(yī)師參與搶救時,作為第一目擊者,更了解患者的受傷機制以及存在的問題,與院內急診醫(yī)師合作能更精準和更快捷地找到問題所在,更快穩(wěn)定患者生命體征,更早轉入下一救治單元。

嚴重創(chuàng)傷的高病死率和致殘率給家庭和社會帶來沉重的負擔,本研究通過探討建立一種全新的嚴重創(chuàng)傷院前、院內的全程生命救治鏈,證明“院前、院內強化一體化急救模式”能夠有效縮短嚴重創(chuàng)傷患者搶救時間和穩(wěn)定生命體征，提高嚴重創(chuàng)傷患者的救治成功率，降低患者病死率或致殘率，為未來嚴重創(chuàng)傷救治效果的提升提供新思路。但是本研究可能沒考慮到各地的實際情況，在具體實施過程中可能需要制訂因地制宜的救治方案和流程。