劉瑤 王軍 李瑾 殷凱林 何飛 徐鵬 張秋靈

腦卒中是指各種病因引起的急性腦血管損害。資料顯示,我國卒中的年齡標化發(fā)病率超過336/10萬,位列全球第一。每年我國因卒中致死人數(shù)達170萬,排國民死因首位[1]。其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是腦卒中的主要類型,約占60%～80%。近年來,國內(nèi)外相關指南都在強化時間在AIS早期干預中的特殊意義,AIS患者有效搶救半暗帶腦組織的時間窗為4.5～6 h,其治療獲益呈現(xiàn)出時間依賴性[2-3]。因此,AIS的早期識別與急救尤為關鍵,能夠明顯降低病死率、致殘率,可為后續(xù)救治奠定基礎[4]。為促使更多AIS患者得到溶栓和血管內(nèi)治療并從中受益,南京鼓樓醫(yī)院急診科2017年成立卒中中心,組織院前急救人員培訓,完善院前醫(yī)療急救轉運網(wǎng)絡,開通急診“綠色通道”以及組建院內(nèi)卒中快速搶救小組等措施。本研究收集了開展院前急救、綠色通道前后南京鼓樓醫(yī)院腦卒中救治的臨床資料,對比院前急救與“綠色通道”對AIS患者治療的重要意義,為國內(nèi)卒中醫(yī)療服務體系建設提供參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

收集南京鼓樓醫(yī)院急診預診分診系統(tǒng)自2015年10月至2018年2月,預診疑似為腦卒中患者583例為研究對象,進行回顧性分析。其中男性319例,女性264例;年齡28～92歲,平均年齡(69.40±13.35)歲。按照國家衛(wèi)計委腦卒中防治工程委員會制定的腦卒中疑似癥狀作為本研究納入標準[5]:(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木。(2)一側面部麻木或口角歪斜。(3)表達不清或理解語言困難。(4)雙眼向一側凝視。(5)一側或雙眼視力喪失或模糊。(6)眩暈伴嘔吐。(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。(8)意識障礙或抽搐。排除標準:(1)年齡<18歲。(2)有出血傾向患者。(3)妊娠期或哺乳期婦女。(4)拒絕溶栓治療患者。

二、方法

(一)研究分組

以2017年1月1日為時間節(jié)點,2015年10月至2016年12月底(14個月)為卒中院前急救、綠色通道未全面開展時間段,該階段采集的病例設為對照組,共246例,其中男性130例,女性116例;年齡34～92歲,平均年齡(70.41±12.73)歲。2017年1月至2018年2月(14個月)為實施卒中院前急救、綠色通道制度化時間段,該階段采集的病例為設為聯(lián)合治療組,共337例,其中男性189例,女性148例;年齡34～85歲,平均年齡(68.67±10.31)歲。

(二)治療方法

1.AIS的診斷與治療:依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》的診斷標準[6]判定,具體包括:(1)急性起病。(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時),或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)。(4)排除非血管性病因。(5)腦CT/MRI排除腦出血。所有最終明確診斷為AIS的患者,均按照指南建議進行治療,溶栓藥物選擇指南推薦的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

2.院前急救人員培訓與網(wǎng)絡:組織現(xiàn)場急救人員培訓,熟練掌握腦卒中患者簡要評估和必要急救處理,包括:(1)保持氣道通暢。(2)心電監(jiān)護。(3)建立靜脈通路。(4)評估有無低血糖。(5)進行面、臂、言語、時間評分量表(Face arm speech time,FAST)評估。迅速獲取簡要病史,包括:(1)癥狀開始時間,是否醒后卒中,以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。(2)既往病史及用藥情況。南京鼓樓醫(yī)院建立卒中中心聯(lián)絡微信平臺,院前急救人員進行初篩后向院內(nèi)分診、卒中搶救小組匯報患者情況,院內(nèi)人員作接診準備。

3.院內(nèi)對接與啟動綠色通道:護士分診信息界面設立綠色通道啟動鍵。啟動后急診醫(yī)師立即對到院患者進行二次評估,進入綠色通道后該患者的化驗檢查單據(jù)和處方都會有綠色通道標識,患者無需進行掛號、繳費,優(yōu)先進入檢查通道。

三、觀察指標

收集入選患者的年齡、性別、身高、體重、基礎疾病等一般資料,記錄各項常規(guī)化驗結果。詳細記錄患者發(fā)病時間、綠色通道開啟時間、影像檢查時間、血液檢驗時間和溶栓或介入治療時間,計算急診就診至開始溶栓時間(Door to needle time,DNT)。每例納入研究的患者在急診進行美國國立衛(wèi)生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評估,入院后跟蹤隨訪,記錄入院后1周及出院前NIHSS數(shù)值。采用改良的Rankin量表(modified Rankin score,mRS)在患者出院前進行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估。依據(jù)mRS結果進行預后分層：0～1分為無顯著后遺癥，2～3分為輕度功能障礙，4～5分為遺留明顯殘疾。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組AIS患者的一般資料

本研究總計納入583例患者,其中對照組患者246例,其中男性130例,女性116例;年齡34～92歲,平均年齡(70.41)歲。聯(lián)合治療組337例,其中男性189例,女性148例;年齡28～85歲,平均年齡(68.67)歲。兩組均以男性患者占多數(shù),在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超過一半的AIS患者有高血壓病,是最常見的基礎疾病,兩組患者在基礎疾病、吸煙飲酒嗜好等方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

二、兩組AIS患者的治療及預后

聯(lián)合治療組靜脈溶栓的例數(shù)明顯多于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在直接血管介入治療和溶栓橋接介入治療例數(shù)上,雖然聯(lián)合治療組多于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。開展AIS院前急救和綠色通道診療以來,平均DNT時間由原來的83.64 min縮短為51.91 min,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),用時最短的1例僅為26 min,并且60 min內(nèi)溶栓達標率與對照組相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。在預后方面,兩組患者死亡率、住院天數(shù)以及出入院NIHSS評分比較上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在對所有患者進行MRS評估后分層后,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組達到無顯著后遺癥水平例數(shù)為48例,多于對照組,但在輕度功能障礙級別的患者方面少于觀察對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、兩組AIS患者治療時間的變化

對照組入院后接診時間平均為9.86 min,頭顱CT時間平均為31.87 min,平均化驗結果報告時間52.74 min,DNT的平均時間明顯也超過指南推薦時間。而在實施卒中院前急診培訓及綠色通道以后,各個時間階段均縮短(t=11.188、12.857、10.424、8.820 min，P<0.05)。見圖1。

討 論

AIS以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的醫(yī)療費用對我國造成巨大的社會、經(jīng)濟負擔,是嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。AIS起病急,發(fā)病時間隨機,大多數(shù)的患者是經(jīng)急診入院,因此,院前急救中的快速識別、轉運顯得尤為重要。既往AIS的數(shù)據(jù)表明[7],國內(nèi)腦卒中院前急救服務的民眾使用率低,AIS的溶栓治療率甚至低于5%。Yin等[8]研究證實恰當?shù)脑呵凹本瓤梢悦黠@改善AIS患者預后,急診的處置對AIS的預后有決定性意義。本研究結果顯示,進行院前急救人員的培訓,建立院前與院內(nèi)的聯(lián)絡平臺后,進入急診的卒中患者總數(shù)增多(分別為246例和337例),并且最終得到溶栓治療的患者數(shù)量也顯著增多(P<0.05)。

表1 兩組AIS患者一般資料比較[例(%)]

表2 兩組AIS患者的治療效果對比

注:a占溶栓例數(shù)百分比：b占入組患者百分比

注:a與對照組相比：P<0.05

一項納入6 182名可疑AIS患者的前瞻性研究,使用了卒中急診移動單元來提升溶栓治療率,改善患者短期預后(90 d),同時無有害風險[9]。本研究利用微信平臺加強院前急救人員與院內(nèi)急診醫(yī)師的溝通,進行快速的信息對接,以期達到卒中急診移動單元的效果。

除了加強院前急救,急診綠色通道開展免去了患者入院掛號、排隊檢查以及等待的時間,最大限度的減少DNT環(huán)節(jié)中的時間耗費。本研究結果提示綠色通道提升DNT<60 min達標率(P<0.05),平均DNT時間縮短至51.91 min。從圖1可知,聯(lián)合治療開展后患者入院至診察、入院至CT檢查、入院至檢驗結果報告等各個環(huán)節(jié)所需時間縮短,且達到了國家推薦的指南標準。羅高權等[10]的研究提示,組建高級卒中中心(comprehensive stroke center,CSC)提高AIS診治效率,可以明顯降低平均DNT。而CSC的內(nèi)涵就包括了AIS院前急救與快速就診通道,國外的臨床數(shù)據(jù)同樣印證了這一觀點[11]。

為了進一步了解聯(lián)合治療對AIS患者預后的影響,本研究對患者出/入院時的NIHSS評分進行了比較。NIHSS評估量表是在AIS病情評估中最為廣泛使用的工具。本組結果顯示,兩組患者出/入院時NIHSS得分差異無統(tǒng)計學意義。值得關注的是,兩組患者出院時NIHSS比較的統(tǒng)計值非常接近于臨界值0.05,為了更準確地反映聯(lián)合治療的優(yōu)勢,本研究采用了卒中后肢體功能障礙評估最為準確和廣泛使用的mRS評分[12],依據(jù)其得分對于預后進行分層比較。結果顯示，聯(lián)合治療組mRS≤1的患者數(shù)量比對照組多,但兩組殘疾和死亡患者例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，提示聯(lián)合治療對于可能遺留輕度肢體功能障礙或者血管條件較好的AIS患者改善較為明顯。

最近,美國卒中協(xié)會在本年度的國際卒中大會發(fā)布了2018年急性缺血性腦卒中早期管理指南,取代了2013年以來一直使用的舊版指南,是AIS臨床治療的具有里程碑意義的事件。該指南最重要的更新部分就是擴大了靜脈溶栓和介入取栓患者的入選標準,特別是增加了特定患者卒中后6～24 h內(nèi)進行血管介入取栓的指導建議[13]。Goyal等[14]多中心的臨床研究證實,對AIS患者實施血管再通治療可以明顯改善預后,而且不增加腦出血的風險。這些都再次反應了早期快速急救與處置對于AIS治療的重要性。目前國內(nèi)的CSC建設方興未艾,也得到政府及衛(wèi)生管理部門的重視,本研究中院前急救措施及院內(nèi)綠色通道的應用效果與經(jīng)驗值得各地急診及CSC借鑒。