王曉琴 顧婷

低血糖是常見的內科急癥,其病因復雜,可由多種原因引起。嚴重的低血糖可引起腦功能障礙,持續(xù)6 h以上的嚴重低血糖常導致永久性腦損傷[1]。老年人由于生理機能的衰退,發(fā)生低血糖時的癥狀及體征多不典型,易被忽視,如不能得到及時有效的治療,可引發(fā)心腦血管疾病,嚴重影響其健康,甚至危及生命[2]。農村患者往往缺乏醫(yī)學常識,更不易引起重視,從而影響及時就醫(yī)。因此,分析農村老年低血糖發(fā)生的原因、表現(xiàn),并進行針對性的預防及處理,是很有臨床價值的。低血糖的常規(guī)處理比較簡單,只要掌握了正確識別和預處理方法,通過進食等措施即可迅速糾正血糖異常?，F(xiàn)將江蘇大學附屬武進醫(yī)院內分泌科2015年1月至2018年10月收治的40例農村老年低血糖昏迷患者進行回顧性病例分析,探究農村老年患者低血糖的發(fā)病原因,為老年低血糖患者的臨床早期干預措施提供依據(jù)。

一、臨床資料與方法

(一)一般資料

納入標準:(1)符合低血糖診斷標準。(2)伴有昏迷的患者。(3)農村老年患者,年齡≥60歲。排除標準:(1)年齡<60周歲。(2)生活在農村以外地區(qū)。(3)有嚴重心、肺、腎臟器功能不全者 。(4)精神異常者。以江蘇大學附屬武進醫(yī)院內分泌科2015年1月至2018年10月收治的40例農村老年低血糖昏迷患者為研究對象進行回顧性病例分析，其中男性 18 例,女性 22 例;年齡60 ～ 97 歲,平均年齡(75.68±8.3)歲。糖尿病患者30例(75.0%),均為Ⅱ型糖尿病。

(二)方法

1.診斷標準

依據(jù)2017年版《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》[3]有關描述:對非糖尿病患者,低血糖癥的診斷標準為血糖<2.8 mmol/L;對于而正在接受藥物治療的糖尿病患者而言,只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬于低血糖范疇。

2.研究方法

記錄并計數(shù)納入患者發(fā)生低血糖昏迷的原因,并針對原因制定對策。

(三)統(tǒng)計學分析

二、結果

本研究納入的40例老年農村低血糖昏迷患者的發(fā)病原因。使用降糖藥后未進食或進食過少者13例(32.5%)，不明原因者6例(15%)，能量攝入不足者5例(12.5%)，誤服降糖藥者5例(12.5%)，自行更換降糖藥種類者5例(12.5%)，降糖藥劑量過大者5例(12.5%)，體力活動增加者1例(2.5%)。

(一)使用降糖藥(包括口服降糖藥和皮下注射胰島素)后未進食或進食量少

共計13例(32.50%),其中2例患者未進食且存在飲酒過多的情況

(二)能量攝入不足

共計5例(12.50%)患者由于單次進食量減少、能量攝入不足引發(fā)了低血糖。其中2例也存在飲酒過多情況。

(三)誤服降糖藥

共計5例(12.50%)患者。為無糖尿病史患者誤服了家人的降糖藥,導致發(fā)生低血糖。

(四)自行更換降糖藥

5例(12.50%)患者的發(fā)病原因為自行更換降糖藥物種類,或在發(fā)現(xiàn)血糖偏高時自行購買并服用降糖藥。其中3例自行更換常用的口服降糖藥種類，1例自行改用由北京郵購的降糖藥物，1例患者在自測發(fā)現(xiàn)血糖值偏高后,未經(jīng)醫(yī)師指導就自行改用病友所服降糖藥。

(五)降糖藥物劑量過大

此類病因共計5例(12.50%):3例為長期口服胰島素促泌劑劑量過大;2例為胰島素注射劑量過大,其中1例患者為出院后由護工進行胰島素注射。

(六)體力活動量增加

1例(2.50%)患者因體力活動增加導致了低血糖伴昏迷。

(七)不明原因

對于不存在上述幾項情況的歸為“不明原因”,共計6例(15.00%),其中1例為胃大部切除術后患者。

三、討論

(一)引起農村老年患者發(fā)生低血糖昏迷的原因分析

本次研究結果顯示導致老年農村低血糖昏迷患者的主要原因有:使用降糖藥(包括口服降糖藥和皮下注射胰島素)后未及時進食或進食過少、能量攝入不足、誤服降糖藥、自行更換降糖藥、降糖藥物劑量過大、體力活動量增加以及不明原因等。

(二)防范農村老年患者發(fā)生低血糖昏迷的護理對策

1.宣教策略個體化

老年患者記憶力差、生活習慣與生活觀念不易改變,群體性宣教難以達到理想的效果。而一對一的個體化宣教,可以根據(jù)患者的實際情況進行宣教內容的調整和側重,讓其更有“以我為中心”的感覺[4],針對性也更強,可改善宣教效果。

2.宣教內容詳細化

受文化素質、生活習慣等因素的影響,農村老年患者常常習慣于忍受病痛,不重視及時和正規(guī)就醫(yī)[5]。對于糖尿病飲食管理需要精確到“克”的計量方式一般難以適應,常拒絕或不會使用工具精確度量食物量。因此,對該類患者進行飲食宣教時,可以借助患者家中的常用容器(如飯碗等)進行飲食參照物計量的具體化、形象化宣教。在進行低血糖疾病知識宣教時,也不能僅簡單地告知可選擇食物的種類和計量等,而是要用實物演示的方法進行詳細的舉例說明。

3.飲酒宣教科學化

合理膳食對于糖尿病患者十分重要[7]。指南建議糖尿病患者要戒煙限酒,不推薦患者飲酒。因為空腹飲酒后,大量進入體內的乙醇將顯著抑制肝糖原合成和糖異生;過量飲酒還會導致Ⅱ型糖尿病患者肝臟的血糖調節(jié)功能大幅降低,形成低血糖反應[8]。所以應向患者說明空腹飲酒、過量飲酒的危害性,同時應限制患者的每日飲酒量。

4.用藥指導合理化

低血糖昏迷作為糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一,因其起病急、病情重、易復發(fā)等特征,常威脅到患者的生命安全[6]。要向患者說明,由于糖尿病患者對血液中葡萄糖水平的調節(jié)能力差,進食減少將更易引發(fā)低血糖,因此一定要避免進食量不足,尤其需強調使用降糖藥物后足量進食的必要性。因合并其他疾病導致進食量過少時,則應幫助建立“不吃飯,不用藥;少吃飯,少用藥”的概念。在進餐前無法準確確定食物量,可以指導患者在進餐后根據(jù)實際進餐量的多少確定服藥劑量,此時應遵循“寧高勿低”的原則控制血糖水平,因為低血糖的危害遠遠大于高血糖。

降糖藥物種類繁多、作用機理各不相同、作用時間長短不一,因此合理用藥對于糖尿病患者來說尤為重要[9]。患者應在?？漆t(yī)師的指導下進行降糖藥物的調整以保證安全。隨著病程的延長,老年糖尿病患者的腎功能損害將逐漸加重,降糖藥物在腎臟內的代謝和降解效率下降,致藥物在體內蓄積,進而增加低血糖的發(fā)生風險[10]。研究顯示,與中青年人群相比,高齡患者(≥80歲)發(fā)生低血糖風險將翻倍[11]。所以應指導老年患者,尤其是高齡患者,注意合理用藥,盡量避免使用降糖效果強、作用時間長的藥物(如格列本脲等),避免藥物性低血糖的發(fā)生。

5.胰島素注射注意事項宣教

對于需在院外進行胰島素注射治療的老年糖尿病患者,應在出院前進行風險評估和患者與家屬的分步培訓,以確?；颊吆图覍倌苷_地使用胰島素。若由護工或其他未經(jīng)培訓的人員為患者實施胰島素注射,應在實施操作前對其加強指導,確保其能正確注射胰島素后再進行注射。

6.藥物儲存管理宣教

由于農村老年患者常存在文化程度不高、視力及記憶力退化等問題,在強調正確服藥的同時,應向患者特別說明藥物保存的重要性,可通過作標記、分開放置等方式妥善存放藥物,同時向家屬說明,以免他人誤服。

總之，低血糖的發(fā)生不僅可引起患者的身體不適,影響患者對治療的依從性,嚴重時還會危及患者生命。一次嚴重的低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消該患者一生維持血糖在正常范圍內所獲得的收益[12]。因此對低血糖的預防非常重要。引起農村老年患者發(fā)生低血糖昏迷的原因除飲食外,擅自更換降糖藥、誤服降糖藥、降糖藥劑量過大等也占一定的比重,這跟農村老年患者所處生活環(huán)境、平時生活習慣及年齡等客觀、主觀因素有一定關系。在平時的工作中,護理人員應了解常見原因,對患者進行針對性的健康指導,指導患者及其家屬掌握低血糖的癥狀、危害、預防和處理措施,避免低血糖尤其是低血糖昏迷的發(fā)生。