張富強(qiáng) 王麗

創(chuàng)傷多指來源于外界機(jī)械因素或物理因素等導(dǎo)致的對(duì)機(jī)體組織、器官等結(jié)構(gòu)或功能的破壞,病死率極高,給社會(huì)及家庭造成嚴(yán)重傷害。創(chuàng)傷患者生存率極大程度上取決于得到救治的時(shí)間,及時(shí)有效的搶救治療是保障患者生命和改善患者健康的關(guān)鍵[1]。直升機(jī)是新型疾病救治工具,區(qū)別于傳統(tǒng)汽車等交通工具,具有高速、氣候條件影響小、道路狀況影響小等特點(diǎn),能迅速將患者運(yùn)送至醫(yī)院,進(jìn)行及時(shí)有效的治療,逐漸受到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注[2]。本研究旨在研究直升機(jī)救援在創(chuàng)傷救治過程中應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為創(chuàng)傷患者,包括交通事故致創(chuàng)傷、墜落導(dǎo)致創(chuàng)傷、機(jī)械造成創(chuàng)傷等。(2)所有患者年齡均在18～60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非創(chuàng)傷患者。(2)經(jīng)核查創(chuàng)傷發(fā)生前含嚴(yán)重疾病或器官損傷者。(3)合并傳染性疾病者等。共納入2016年1月至2018年9月惠州市三級(jí)以上醫(yī)院救治的患者132例進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。其中男性68例,女性64例;年齡18～60周歲,平均(32.94±5.31)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲惠州市“120”急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

(一)研究分組

所有患者在創(chuàng)傷發(fā)生前均為健康狀態(tài),不含嚴(yán)重性疾病或器官功能損傷。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,觀察組49例,接受直升機(jī)救援,對(duì)照組83例,接受地面救援。觀察組49例患者中男性27例,女性22例;年齡19～56歲,平均年齡(32.56±5.28)歲。致傷原因：交通傷37例,墜落傷6例,機(jī)械傷3例,其他3例。對(duì)照組83例患者中男性41例,女性42例;年齡18～57歲,平均年齡(33.19±5.32)歲。致傷原因:交通傷52例,墜落傷19例,機(jī)械傷11例,其他1例。

(二)救援方法

接到急救電話后,觀察組實(shí)施直升機(jī)救援,對(duì)照組實(shí)施地面救援,到達(dá)就近醫(yī)院后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行緊急搶救治療。

直升機(jī)救援:(1)“120”中心接到急救電話后迅速發(fā)送指令到空中救援基地,基地值班人員聯(lián)系駕駛員及直升機(jī)救援值班醫(yī)護(hù)人員,并詳細(xì)說明救援地點(diǎn)及直升機(jī)適宜降落地點(diǎn),救援醫(yī)師于直升機(jī)上與救援地醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系,了解患者的大概狀況。(2)直升機(jī)到達(dá)后迅速檢查患者基本狀況并實(shí)施緊急救治,包括輸液、輸血、插管、包扎止血、固定等一系列操作,穩(wěn)定患者狀況。(3)使用車床將患者移送至直升機(jī)上,注意動(dòng)作輕柔,保持運(yùn)送過程平穩(wěn)、迅速,避免對(duì)患者產(chǎn)生傷害。(4)于返回過程中時(shí)刻注意患者各項(xiàng)生命指標(biāo),若患者出現(xiàn)急性指標(biāo)變化,則應(yīng)立即實(shí)施急救操作以保障患者生命安全。(5)抵達(dá)醫(yī)院后立即將患者送至手術(shù)室搶救。

地面救援:(1)“120”中心發(fā)送指令到醫(yī)院,醫(yī)院迅速聯(lián)系救護(hù)車駕駛員及救援值班醫(yī)護(hù)人員趕往救援地點(diǎn)。(2)抵達(dá)救援地后根據(jù)救援地人員描述及患者基本狀況實(shí)施緊急救治,包括輸液、輸血、插管、包扎止血、固定等一系列操作,穩(wěn)定患者狀況。(3)使用車床將患者移送至救護(hù)車,注意動(dòng)作輕柔,保持運(yùn)送過程平穩(wěn)、迅速,避免對(duì)患者產(chǎn)生傷害。(4)于返回過程中時(shí)刻注意患者各項(xiàng)生命指標(biāo),若患者出現(xiàn)急性指標(biāo)變化,則應(yīng)立即實(shí)施急救操作以保障患者生命安全。(5)抵達(dá)醫(yī)院后立即將患者送至手術(shù)室搶救。

三、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)病死率、嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率。(2)救援相關(guān)時(shí)間,包括出發(fā)時(shí)間(從接到急救電話至從醫(yī)院出發(fā))、抵達(dá)時(shí)間(從醫(yī)院出發(fā)至抵達(dá)救援地點(diǎn))、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(抵達(dá)救援地點(diǎn)至到達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)院)和總院前救治時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組病死率及嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率比較

觀察組病死率為6.12%,對(duì)照組病死率為21.97%,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率為14.29%,對(duì)照組發(fā)生率為31.06%,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同救援方案死亡率及嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率比較(%)

二、兩組不同救援方案救援相關(guān)時(shí)間比較

觀察組出發(fā)時(shí)間長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組抵達(dá)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及總院前救治時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同救援方案救援相關(guān)時(shí)間比較

討 論

創(chuàng)傷通?？捎山煌ㄊ鹿蕚?、高空墜落、機(jī)械傷害等引起,易造成機(jī)體急性大量失血、肢體殘缺、內(nèi)出血、臟器破裂、腦損傷等癥狀發(fā)生,給身體造成巨大傷害,導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)殘疾、休克、死亡,嚴(yán)重威脅患者生命健康及家庭幸福,得到了全球范圍的重視。創(chuàng)傷的發(fā)生通常較為突然、意外,因此臨床病死率居高不下,給整個(gè)人類社會(huì)造成重創(chuàng)[3-4]。創(chuàng)傷通常涉及多個(gè)組織、器官及系統(tǒng),臨床通常對(duì)患者進(jìn)行簡單快速評(píng)估后,找到損傷部位,實(shí)施不同措施如輸血、止血、補(bǔ)液、建立呼吸通道等,以維持患者穩(wěn)定狀態(tài),防止疾病繼續(xù)惡化從而造成嚴(yán)重不良后果,因此及時(shí)有效的急救,把握最佳搶救時(shí)機(jī),盡快處理創(chuàng)傷,是改善患者癥狀、挽救患者生命的最有效手段。

創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡率極高,必須在最佳救治時(shí)間內(nèi)實(shí)施相應(yīng)治療才能保障患者生命健康及安全,因此院前人員第一時(shí)間抵達(dá)急救現(xiàn)場進(jìn)行簡單處理,并將患者及時(shí)轉(zhuǎn)移至條件良好的醫(yī)院進(jìn)行院內(nèi)救治極為關(guān)鍵[5-6]。常規(guī)救援模式多以地面救護(hù)車救援為主,然而救護(hù)車通常速度較慢,其受周圍路況、天氣等多種因素影響,易造成救援時(shí)機(jī)的延誤。隨著科技的發(fā)展及應(yīng)用,直升機(jī)被逐漸應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中。直升機(jī)能夠垂直起飛及降落,并能在空中懸停,飛行速度快,不受道路交通條件影響,受氣候影響小,用于急救過程中能快速將醫(yī)護(hù)急救人員運(yùn)送至救援地,促使搶救工作盡快開展,保障患者生命健康[7-8]。

Ausserer等[9]在山區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)創(chuàng)傷救治過程中應(yīng)用直升機(jī)緊急醫(yī)療系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)其能利用院前急救時(shí)間提供有效的救治,改善患者生命體征,減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,有利于患者的救治。本研究在創(chuàng)傷救治中應(yīng)用直升機(jī)救援,結(jié)果顯示觀察組病死率、嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率均低于對(duì)照組,觀察組抵達(dá)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及總院前救治時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究結(jié)果與前人研究結(jié)果相近,說明直升機(jī)救援確實(shí)能夠降低病死率及嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率,縮短抵達(dá)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、總院前救治時(shí)間。而Stewart等[10]研究顯示直升機(jī)救援不能獨(dú)立改善創(chuàng)傷兒童預(yù)后狀況,其受到距離/時(shí)間的影響,此外,本研究結(jié)果中,觀察組出發(fā)時(shí)間長于對(duì)照組,說明直升機(jī)救援出發(fā)時(shí)間晚于地面救援。

直升機(jī)救援使用直升機(jī)將醫(yī)護(hù)人員送至救援地,并將簡單救治后的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行治療,運(yùn)送速度快,不同于常規(guī)地面救援,路面交通狀況不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響,不受時(shí)間限制,受天氣影響小,能迅速到達(dá)一般交通工具難以到達(dá)的山區(qū)、森林、偏遠(yuǎn)地區(qū),在城市交通擁擠地段可將直升機(jī)懸停于空中利用軟梯或吊帶進(jìn)行人員傳送,減輕地形對(duì)救援過程的影響。臨床應(yīng)用效果顯著。然而,直升機(jī)救援仍存在一定的缺陷。直升機(jī)啟動(dòng)時(shí)間長于一般交通工具,且其起降和飛行過程氣壓變化、通訊信號(hào)等因素均對(duì)直升機(jī)的飛行具有一定干擾作用,因此一定程度上會(huì)延長救援時(shí)間,而常規(guī)交通工具在一分鐘內(nèi)即可啟動(dòng),出發(fā)時(shí)間短,在短距離救援過程中地面救援效率往往高于直升機(jī)救援。此外,由于直升機(jī)內(nèi)部空間較小,除固定儀器與醫(yī)護(hù)人員外僅能放置一個(gè)急救護(hù)理箱,單次飛行所承載的人員及物品有限,藥物及器材完備,若救援地受傷人員較多,則無法保障醫(yī)護(hù)人員與器材等充足,且簡單救治后使用直升機(jī)單次僅能轉(zhuǎn)運(yùn)一名患者,給救援工作造成一定難度。另一方面,直升機(jī)噪音較大,醫(yī)護(hù)人員交流較為困難,其空間小,飛行狀況不穩(wěn)定,于機(jī)內(nèi)進(jìn)行患者看護(hù)、治療時(shí),易發(fā)生碰撞等事件,給醫(yī)護(hù)人員工作造成不便,同時(shí)給患者造成傷害。同時(shí),直升機(jī)救援成本較高,給患者及家屬造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

針對(duì)現(xiàn)階段存在的問題,可對(duì)直升機(jī)救援進(jìn)行改進(jìn)。(1)合理應(yīng)用:應(yīng)根據(jù)急救地點(diǎn)距醫(yī)院距離、路況、現(xiàn)場患者狀況等多種因素,合理選用救援方式,遠(yuǎn)距離、危重情況選用直升機(jī)救援,近距離救援應(yīng)立即出動(dòng)地面救援,以便盡快到達(dá)救援地。(2)加強(qiáng)培訓(xùn):加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),提高其臨床操作能力,提高其在不穩(wěn)定的直升機(jī)內(nèi)操作技巧,提高醫(yī)護(hù)人員操作配合度及默契度。(3)充分利用空間:選用使用持久、穩(wěn)定性強(qiáng)、便于攜帶、準(zhǔn)確性高的儀器。(4)空中救援與地面救援相結(jié)合:嚴(yán)重災(zāi)難發(fā)生時(shí)患者較多,建議同時(shí)使用直升機(jī)救援與地面救援相結(jié)合,初步救治后將癥狀危及患者通過直升機(jī)傳送,癥狀較輕者通過救護(hù)車進(jìn)行傳送,保障所有患者均能得到及時(shí)有效的救治。(5)服務(wù)模式多樣化:可采用政府購買直升機(jī)救援總時(shí)數(shù)、將直升機(jī)救援納入醫(yī)保報(bào)銷比例、鼓勵(lì)購買直升機(jī)救援險(xiǎn)、成為直升機(jī)救援基地會(huì)員等形式,以減輕用機(jī)負(fù)擔(dān)。

直升機(jī)救援普及應(yīng)用的幾點(diǎn)思考:(1)加強(qiáng)立法研究。確立醫(yī)院、通航企業(yè)、病患者等參與主體的關(guān)系,明晰各自權(quán)利義務(wù),從法律層面規(guī)范航空醫(yī)療救援活動(dòng),為航空醫(yī)療救援活動(dòng)的開展提供保障。(2)制訂扶持行業(yè)發(fā)展的政策,將其納入國家應(yīng)急救援體系,從培育行業(yè)發(fā)展的角度,出臺(tái)補(bǔ)貼或支持政策,如將直升機(jī)救援費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇等,引導(dǎo)、促進(jìn)航空醫(yī)療救援規(guī)?；l(fā)展。(3)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),建立監(jiān)管體系。安全是航空醫(yī)療發(fā)展的重中之重。航空醫(yī)療飛行的環(huán)境復(fù)雜,飛行過程中患者情況多變,對(duì)安全要求甚高,一次安全事故可能導(dǎo)致整個(gè)行業(yè)發(fā)展的停滯甚至倒退,需要引起高度重視。由于航空醫(yī)療救援屬新興業(yè)務(wù),目前國內(nèi)對(duì)于這一塊的管理規(guī)范體系尚未建立。未來我國需加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管體系和政策研究,建立適合中國國情的管理模式。(4)推動(dòng)行業(yè)組織的成立。航空醫(yī)療救援的發(fā)展,離不開行業(yè)自律,國外航空醫(yī)療救援的監(jiān)管工作很大部分是由行業(yè)協(xié)會(huì)承擔(dān),制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。未來我國航空醫(yī)療救援的協(xié)同發(fā)展,需充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的自律作用。(5)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人才的培養(yǎng)力度。對(duì)相關(guān)的機(jī)組人員、醫(yī)護(hù)人員、地面人員等應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。我國須建立航空醫(yī)療救援的人才培養(yǎng)體系、編制相應(yīng)培訓(xùn)和操作手冊(cè),強(qiáng)化安全意識(shí)。(6)加強(qiáng)直升機(jī)夜視裝備的應(yīng)用與特殊條件下救援的研究及訓(xùn)練,確保能全天候、全地域、全方位對(duì)創(chuàng)傷患者實(shí)施救治。

綜上所述,直升機(jī)救援在時(shí)效方面,遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他交通工具,能降低創(chuàng)傷患者死亡率及嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率,縮短救治時(shí)間,對(duì)創(chuàng)傷救治有著重要意義。然而直升機(jī)救援出發(fā)時(shí)間較長,費(fèi)用高,短距離救援中更適宜選擇地面救援。