姜雪 孫忠偉 馮芮琪 黃安淼 康新 宋軼 龍曉鳳剛麗 戰(zhàn)麗彬 路曉光

中暑(heat illness)是指人體在高溫環(huán)境下，由于電解質(zhì)和水分的大量丟失、人體散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病[1]。高熱是其主要臨床表現(xiàn)，伴有驚厥和昏迷等癥狀。根據(jù)我國(guó)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)[2]，中暑根據(jù)發(fā)病過(guò)程及輕重將中暑分為：先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。為了早期診斷，早期治療，臨床實(shí)踐中重癥中暑包括熱痙攣、熱衰竭、熱射病。持續(xù)高溫造成死亡人數(shù)增加，其中熱射病是引起死亡的最主要類型[3]。重度中暑主要臨床表現(xiàn)為高熱(>40℃)、痙攣、暈厥、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生多器官功能失常，具有發(fā)病急、死亡率高特點(diǎn)，?？梢鹑硌装Y反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[4]。

大氣的溫度(>32℃)和濕度(>60%)決定了重癥中暑的發(fā)生，熱量在體內(nèi)大量積聚，由于高熱不斷沖擊機(jī)體，會(huì)對(duì)細(xì)胞膜以及細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成直接損傷，有氧代謝途徑中斷，亦可直接損傷腦神經(jīng)元，突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化，機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變[5]?；颊唧w溫越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，加速神經(jīng)細(xì)胞死亡、心肌細(xì)胞變性和壞死，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肝細(xì)胞壞死、橫紋肌溶解，則電解質(zhì)紊亂、ARDS、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)概率就越大，可能相繼出現(xiàn)SIRS、MODS，甚至危及生命[6]。

2018年夏季,大連發(fā)生持續(xù)高溫天氣,高熱患者尤其老年病患驟增,危及生命。2018年8月1日開始主訴“發(fā)熱”就診的患者增多,既往多合并心腦血管基礎(chǔ)疾病病史,其中多數(shù)為臥床患者。

針對(duì)此類重癥中暑患者,在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上,筆者加用自擬復(fù)方中藥煎劑保留灌腸治療,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

選取2018年8月2日至2018年8月12日在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院治療的重癥中暑患者20例為研究對(duì)象。所有患者符合第九版《內(nèi)科學(xué)》重癥中暑分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性13例,女性7例;年齡61～96歲,平均年齡(77.1±7.78)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《內(nèi)科學(xué)》(第9版)重癥中暑分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)無(wú)明顯心、肝、腎重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神異?；颊?。(2)家屬及患者不簽署知情同意書。2018年8月1日至2018年8月12日大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診發(fā)熱總就診人數(shù)344人,男性172人,女性172人。發(fā)熱(腋下測(cè)量法,體溫≥37℃)急診收住院103人,急診接診高熱死亡5人,住院高熱死亡5人。年齡≥60歲45例,體溫≥40℃ 30例。見表1～2。

表1 急診發(fā)熱患者年齡分布特點(diǎn)

表2 急診發(fā)熱患者體溫分布特點(diǎn)

本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào):2018094),所有患者或家屬均簽署知情同意書。

二、方法

(一)隨機(jī)分組

患者發(fā)病至救醫(yī)最長(zhǎng)時(shí)間間隔為120 min,最短為30 min,平均間隔時(shí)間為54.6 min。按照發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)分類:熱痙攣3例,熱衰竭15例,熱射病2例。19例為昏迷狀態(tài),6例出現(xiàn)休克,19例出現(xiàn)呼吸困難,5例出現(xiàn)嘔吐(為胃內(nèi)容物),16例既往有基礎(chǔ)病史,其中陳舊性腦梗死6例,陳舊性心肌梗死2例,帕金森病2例,精神分裂癥3例,房顫1例。

將上述患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組,各10例。實(shí)驗(yàn)組男性8例,女性2例;年齡61～96歲,平均年齡(75.9±4.24)歲。對(duì)照組男性5例,女性5例;年齡63～91歲,平均年齡(78.3±6.36)歲。兩組患者在年齡、性別、生命體征、病情輕重程度、急診診療時(shí)間以及臨床表現(xiàn)等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表3。

表3 兩組患者一般資料比較

(二)治療方案

對(duì)照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療,實(shí)驗(yàn)組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方中藥水煎劑保留灌腸,比較兩組患者的臨床治療效果。

20例重癥中暑患者入院后即給予緊急救治,予以物理降溫治療,包括冰袋、冰帽、冰毯等措施;吸氧;早期快速擴(kuò)溶,盡快補(bǔ)足血容量;早期抗凝,改善微循環(huán)。根據(jù)病情及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),防止多器官功能衰竭,甘露醇脫水減輕腦水腫、腦細(xì)胞神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑,糖皮質(zhì)激素及抗生素抗炎對(duì)癥治療,予以藥物保護(hù)胃黏膜以及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。實(shí)驗(yàn)組10例患者在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加復(fù)方中藥水煎劑保留灌腸。

(三)藥物組成、制備與用法

生地20 g、麥冬30 g、玄參20 g、生石膏30 g、生甘草10 g、知母10 g、生大黃10 g,文火煎制30 min,每付濃縮至400 mL,裝袋;每袋200 mL,1付/d,保留灌腸,2次/d,連續(xù)3 d。觀察兩組患者高熱持續(xù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間,意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。通過(guò)分析肝功、腎功能、尿常規(guī)、多器官功能障礙綜合征及死亡人數(shù)等臟器損害指標(biāo),比較兩組治療的主要臟器功能損害發(fā)生情況。

三、臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

重癥中暑的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為顯效,有效和無(wú)效[2]。(1)顯效:患者在治療后4 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清醒,生命體征均恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常。(2)有效:患者在治療后4 h后,8 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清醒,生命體征恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常。(3)無(wú)效:患者在治療后8 h后仍意識(shí)障礙、體溫偏高、并有合并癥出現(xiàn),生命體征未恢復(fù)正常,各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)異常?？傆行蕿轱@效和有效率之和。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組重癥中暑患者臨床療效比較，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組重癥中暑患者臨床療效比較[例(%)]

兩組重癥中暑患者高熱(腋下測(cè)量,T≥39℃)持續(xù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間(T<37℃)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較見表5，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組重癥中暑患者主要臟器功能損害情況比較見表6。治療24 h后,分析兩組治療主要臟器功能損害指標(biāo),實(shí)驗(yàn)組肝功指標(biāo)、MODS及死亡例數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組重癥中暑患者高熱持續(xù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

表6 不同治療方案的兩組重癥中暑患者主要臟器功能損害情況比較(例)

討 論

中暑是指人體在高溫環(huán)境下,由于電解質(zhì)和水分的大量丟失、人體散熱功能障礙,引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病[3]。高熱是其主要臨床表現(xiàn),伴有驚厥和昏迷等癥狀。根據(jù)我國(guó)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)[4],中暑根據(jù)發(fā)病過(guò)程及輕重將中暑分為:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。為了早期診斷,早期治療,臨床實(shí)踐中重癥中暑包括熱痙攣、熱衰竭、熱射病。持續(xù)高溫造成死亡人數(shù)增加,其中熱射病是引起死亡的最主要類型[5]。重度中暑主要臨床表現(xiàn)為高熱(>40℃)、痙攣、暈厥、意識(shí)障礙,甚至發(fā)生多器官功能失常,具有發(fā)病急、死亡率高特點(diǎn),?？梢鹑硌装Y反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)[6]。

大氣的溫度(>32℃)和濕度(>60%)決定了重癥中暑的發(fā)生,熱量在體內(nèi)大量積聚,由于高熱不斷沖擊機(jī)體,會(huì)對(duì)細(xì)胞膜以及細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成直接損傷,有氧代謝途徑中斷,亦可直接損傷腦神經(jīng)元,突觸間隙的神經(jīng)遞質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化,機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變[7]。患者體溫越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),加速神經(jīng)細(xì)胞死亡、心肌細(xì)胞變性和壞死,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肝細(xì)胞壞死、橫紋肌溶解,則電解質(zhì)紊亂、ARDS、DIC等并發(fā)癥的出現(xiàn)概率就越大,可能相繼出現(xiàn)SIRS、MODS,甚至危及生命[8]。

中暑屬于中醫(yī)學(xué)“傷暑”“暑厥”范疇,初起典型表現(xiàn)為壯熱、煩渴、大汗、脈洪大等陽(yáng)明氣分熱盛證候,也有初起見發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、脈浮數(shù)等衛(wèi)表癥狀者,但為時(shí)短暫,隨即傳入陽(yáng)明氣分而見氣分熱盛之象。根據(jù)中醫(yī)辨證理論可分為陽(yáng)暑證、暑風(fēng)證。陽(yáng)暑證病機(jī)為暑熱之邪侵入機(jī)體,耗氣傷津,治療原則是消暑瀉熱、益氣生津;暑風(fēng)證是因暑熱之邪夾風(fēng)邪侵犯人體,導(dǎo)致抽搐、角弓反張等癥狀,治療原則為祛暑清熱、熄風(fēng)止痙開竅;暑厥證為中暑重癥,是暑熱之邪,侵入心包,阻塞心竅,導(dǎo)致心陽(yáng)不能外泄,以一病即發(fā)昏厥為特征,治療原則以祛暑氣、開竅醒神為主。一般來(lái)說(shuō),邪熱越盛則越易導(dǎo)致津氣外脫、閉竅動(dòng)風(fēng)、傷絡(luò)動(dòng)血等嚴(yán)重病變。中暑過(guò)程中尤易耗傷津氣,導(dǎo)致多種兇險(xiǎn)危證,所以應(yīng)對(duì)氣陰耗傷程度予以重視,凡見口渴引飲、舌紅少津者為津傷;神疲脈虛者為氣耗;二者共見即津傷氣耗。若出現(xiàn)消渴不已,或渴不欲飲,舌光絳而干,脈細(xì)數(shù),則為肝腎真陰耗灼;兼見咯血,則為肺陰灼傷,脈絡(luò)受損;兼心煩失眠,則為心陰虧耗;若汗出淋漓,喘促脈散,則為津氣大傷而元?dú)庥撝：騕9]。

大連地處遼東半島的最南端,三面臨海,平素夏季天氣溫度在17～23℃之間。2018年夏季持續(xù)高溫天氣,氣溫在24～35℃之間,2018年7月28日至2018年8月12日,大連市氣溫持續(xù)保持在24～35℃(圖1、2顯示白天29～35℃,夜間24～27℃)。加之空氣中的相對(duì)濕度維持在70%～80%,部分時(shí)段達(dá)到90%以上,體感溫度更高。根據(jù)氣象臺(tái)顯示,高溫天氣主要由西北太平洋副熱帶高壓造成,導(dǎo)致一部分人發(fā)生中、重度中暑,尤以老年人多發(fā)。此次高熱發(fā)生于大連,與當(dāng)?shù)孛癖娚盍?xí)慣亦有關(guān)聯(lián)。既往不需要過(guò)多考慮的“通風(fēng)換氣”等問(wèn)題,在今夏則成了“災(zāi)害”。在室溫較高且無(wú)空調(diào)調(diào)節(jié)時(shí),肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、臥床、有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等慢性患者更易發(fā)生中暑,急診接診量與氣溫增高成正比[10-11]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示心肌梗死和腦血管意外等疾病可使中暑發(fā)生率增加10倍,尤其是年齡>85歲的老年患者[10]。重度中暑病死率相當(dāng)高,約為10～50%,尤其老年患者病死率相對(duì)更高。因此,認(rèn)為就診時(shí)間、快速有效的降溫以及疾病的密切監(jiān)測(cè)是重癥中暑患者的預(yù)后情況及減輕器官損傷的關(guān)鍵步驟[5]。西醫(yī)治療主要是對(duì)癥支持治療,往往不能達(dá)到良好效果。

從中醫(yī)辯證角度看,大連既往氣溫適宜,遂不常通風(fēng)換氣,亦不常使用“空調(diào)”降溫,突遇高溫天氣,沒(méi)有及時(shí)做好防護(hù)工作,若長(zhǎng)時(shí)間在烈日下或高溫中勞作,傷及氣陰,暑熱之邪易乘機(jī)侵入而發(fā)病。高溫天氣加上大連獨(dú)特的地理位置,天暑下逼,地濕上騰,暑濕夾雜,日久形成“蒸籠天”,使溫度更高,邪氣更甚,更容易導(dǎo)致重度中暑的發(fā)生。肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、臥床、有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等慢性患者,久病則虛,患者無(wú)不氣陰兩傷,機(jī)體對(duì)外邪的抵抗能力較弱,更易感邪致病,若不能及時(shí)有效的降溫,則病邪入里,侵入臟腑,最終導(dǎo)致暑厥甚或死亡。本病過(guò)程中極易耗傷津氣,從而導(dǎo)致多種兇險(xiǎn)危證,因此治療上尤應(yīng)重視益氣生津養(yǎng)陰。大連地區(qū)的中暑以重癥為多,癥狀以昏迷不醒或呼吸困難、嘔吐多見。為盡快減輕癥狀,減少并發(fā)癥,遂在西醫(yī)對(duì)癥治療的同時(shí)予以中藥治療。因患者不能配合中藥口服治療,遂予以中藥保留灌腸療法。方選白虎湯合增液湯加減,具體組方用藥如下:生地、麥冬、玄參滋陰清熱生津,既能降低患者高熱癥狀,又能糾正水、電解質(zhì)大量丟失造成的汗多、煩渴等癥狀;配以大黃清熱解毒,瀉下通便,使邪有所出;大劑量的生石膏清熱瀉火除煩;知母即助石膏清熱,另能合生地、麥冬、玄參滋陰生津;生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,能夠快速的降低體溫,驅(qū)邪外出,防止病邪進(jìn)一步加重,減輕病邪對(duì)臟腑的損傷。

圖1 大連市7月氣溫變化情況

圖2 大連市8月氣溫變化情況

本研究發(fā)現(xiàn),不同治療方案的兩組重癥中暑患者臨床療效比較,實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組患者高熱(腋下測(cè)量法,T≥39℃)持續(xù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間(T<37℃)、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間較對(duì)照組短,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療24 h后,分析兩組治療主要臟器功能損害指標(biāo),實(shí)驗(yàn)組肝功指標(biāo)、MODS及死亡例數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明中西醫(yī)結(jié)合治療顯示出良好的治療效果。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用復(fù)方中藥水煎劑保留灌腸治療重癥中暑,能明顯減少患者高熱持續(xù)時(shí)間及體溫恢復(fù)時(shí)間,縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間,顯著降低主要臟器功能的損害、MODS發(fā)生率以及死亡率,具有臨床應(yīng)用前景。