吳婧 吳波娜

磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)是近年來發(fā)展起來的一種磁共振成像技術(shù),最初被稱為高分辨率血氧水平依賴(blood oxygen level dependent,BOLD)磁共振靜脈成像,是一種高分辨率的三維梯度回波成像技術(shù),它對脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素及鈣化等順磁性物質(zhì)具有很高的敏感性[1]。SWI對急性腦梗死研究具有較高價值,不僅可以檢測腦微出血預(yù)測梗死后出血轉(zhuǎn)化,并且還可顯示腦梗死急性期靜脈不對稱征(asymmetrical vein sign,AVS)有研究顯示，SWI能提示SWI-DWI不匹配,從而可能代替PWI來評估缺血半暗帶[2],對靜脈溶栓及血管內(nèi)治療有重要指導(dǎo)性意義[3]。但對于錯過靜脈溶栓及血管內(nèi)治療時間窗的部分患者,AVS是否具有價值指導(dǎo)其選擇合理方法來改善神經(jīng)功能預(yù)后尚有爭議。因此,筆者選擇伴有AVS的超時間窗腦梗死患者進(jìn)行研究,探討擴(kuò)容治療對預(yù)后的作用。

臨床資料與方法

一、一般資料

對2015年2月至2018年5月在常州市武進(jìn)人民醫(yī)院收治住院的急性腦梗死患者進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病3 d內(nèi)入院。(2)此次發(fā)病前mRS評分為0分。(3)入院后頭顱磁共振DWI提示為新發(fā)腦梗死,并行頸顱MRA或頸顱CTA證實為患側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近段的狹窄大于50%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心源性栓塞。(2)大面積腦梗死、出血性腦梗死。(3)患有心、肺、腎等重要器官功能不全或惡性腫瘤,預(yù)期壽命少于3個月。(4)接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療。該項研究得到了我院倫理委員會的批準(zhǔn)。符合標(biāo)準(zhǔn)的共有40例患者，其中男性21例，女性19例，男婦比例為1.11∶1。根據(jù)SWI結(jié)果進(jìn)行分組,其中AVS組22例,無AVS組18例,AVS檢測率為55.00%;兩組在年齡、性別比例、高血壓、糖尿病、血脂、血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

收集入組患者的臨床資料,包括性別、年齡、高血壓病、吸煙、糖尿病、血脂、血糖等,并評估入院、出院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分及門診或電話隨訪出院后90 d改良Rankin量表(mRS)評分。

臨床評估指標(biāo)：長期神經(jīng)功能改善為90 d mRS評分,0～2分為預(yù)后良好,3～6分為預(yù)后不良。影像學(xué)評估包括入院后頭顱磁共振T1、T2、DWI及SWI序列,頸顱MRA或頸顱CTA檢查。AVS定義為:在SWI序列上出現(xiàn)受累側(cè)前循環(huán)區(qū)域顯著的靜脈低信號影,包括:(1)缺血半球靜脈較對側(cè)半球靜脈增粗。(2)靜脈的長度和可見性都比對側(cè)半球的血管長[4]。所有影像學(xué)圖像由一位有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師與一位神經(jīng)科醫(yī)師共同閱片,如有不一致則集體討論商定,取得一致結(jié)論后記錄。根據(jù)磁共振SWI檢測結(jié)果將患者分為AVS組與無AVS組,在缺血性卒中規(guī)范化治療基礎(chǔ)上均予羥乙基淀粉500 mL靜滴qd擴(kuò)容治療5～7 d。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組NIHSS評分比較

入院時無AVS組NIHSS評分為(9.11±2.68)分,AVS組NIHSS評分為(8.91±2.00)分,兩組入院時NIHSS評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.27,P>0.05)。經(jīng)擴(kuò)容治療后出院時無AVS組NIHSS評分為(6.56±2.68)分,AVS組NIHSS評分為(4.86±1.89)分,兩組出院時NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.26,P<0.05)。見表2。

二、兩組長期神經(jīng)功能的比較

無AVS組預(yù)后良好10例,預(yù)后不良8例,預(yù)后良好比例為55.56%。有AVS組預(yù)后良好19例,預(yù)后不良3例,預(yù)后良好比例為86.36%,兩組長期神經(jīng)功能改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.71,P<0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，SWI靜脈不對稱征在大動脈粥樣硬化性腦梗死患者中并不少見,本研究檢測率為55%,比國外報道稍低[5]?？赡苡捎诒疚闹胁捎玫拇殴舱翊艌鰹?.5 T,而國外為3.0 T有關(guān)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組NIHSS評分比較

AVS是基于BOLD效應(yīng)原理而得到的影像學(xué)標(biāo)記,在SWI表現(xiàn)為沿靜脈分布的低信號影。由于大動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞,腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)下降,正常情況下大腦自我調(diào)節(jié)機(jī)制通過血管擴(kuò)張和降低血管阻力來提高腦血流量、彌補(bǔ)增加的氧耗需求;一旦CPP繼續(xù)下降,自我調(diào)節(jié)機(jī)制失效,氧提取分?jǐn)?shù)(oxygen extraction fraction,OEF)增加,從而維持足夠的氧氣供應(yīng)給腦組織,導(dǎo)致靜脈中脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例的增加,此時脫氧血紅蛋白作為一種內(nèi)源性造影劑在SWI上清楚顯示,這個時期被稱為“貧困灌注”期。認(rèn)識這個時期十分重要,因為這時腦組織缺血尚未產(chǎn)生不可逆性損傷,甚至可以持續(xù)很長時間,一旦經(jīng)過有效治療,大腦得到再灌注,腦組織缺血即可改善;如CPP繼續(xù)下降達(dá)到失代償,即發(fā)展為梗死核心。而界定這個時期又十分困難,因為CPP與OEF可以隨大腦自動調(diào)節(jié)機(jī)制而發(fā)生改變。AVS的范圍和突出度正反映了脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例的增加,代表著OEF較高的階段[6]。OEF增加預(yù)示著發(fā)生腦梗死風(fēng)險的增加,但尚保留著自動調(diào)節(jié)能力[7]。因此AVS不僅反應(yīng)了低灌注機(jī)制[8],也代表著尚可挽救的腦組織,對于伴有AVS但又超時間窗的腦梗死患者通過擴(kuò)容增加灌注治療可能將改善神經(jīng)功能的預(yù)后。

擴(kuò)容治療在臨床上廣泛應(yīng)用于防治低血容量及其導(dǎo)致的休克,學(xué)者們也將其引入到急性腦梗死的研究中。動物實驗?zāi)Ｐ蚚9]提示擴(kuò)容治療可以改善大鼠腦卒中模型局灶性腦缺血后的神經(jīng)功能,減少梗死體積。在臨床研究中,一項薈萃分析[10]指出擴(kuò)容治療并不能提高急性缺血性卒中的生存率及功能結(jié)果,但這項研究并未對腦梗死進(jìn)行病因分型;此外,我國指南指出對于低灌注所致的腦梗死可考慮擴(kuò)容,推薦級別為Ⅲ推薦[11],推薦級別不高,可能意味在該類患者中仍需要進(jìn)行篩選,并注意腦水腫及心功能不全等并發(fā)癥。因此我們的研究著重于大動脈粥樣硬化血管狹窄或閉塞患者;另一方面我們選擇患者為非大面積腦梗死及無心肺功能障礙患者。本研究結(jié)果顯示,有AVS患者經(jīng)擴(kuò)容治療后出院時NIHSS(4.86±1.89)評分明顯低于無AVS組NIHSS評分(6.56±2.68),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;有無AVS組,90 d mRS預(yù)后良好率為86.36% vs 55.56%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明存在AVS的急性腦梗死經(jīng)擴(kuò)容治療,能改善近期神經(jīng)功能,并未見不良并發(fā)癥,且這種益處持續(xù)至發(fā)病后3個月。AVS的出現(xiàn)提示存在低灌注及尚處于可挽救階段;亦有文獻(xiàn)顯示AVS的出現(xiàn)代表側(cè)枝循環(huán)較好[12]。我們對這部分患者進(jìn)行擴(kuò)容治療,使低灌注血管得到再灌注,改善血流動力學(xué),阻止并挽回腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的生理病理進(jìn)程,最終使神經(jīng)功能預(yù)后得到明顯改善。

本研究中采用的是一種中分子羥乙基淀粉,改善AVS預(yù)后的機(jī)制可能通過以下幾個方面:(1)羥乙基淀粉具有膠體滲透活性,通過提高膠體滲透壓,使組織液在短時間內(nèi)迅速回流,從而增加血容量,并改善缺血腦組織的低灌注情況,使血流動力學(xué)得以迅速恢復(fù)或穩(wěn)定下來并長時間維持。(2) Kaplan等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉可以減輕腦缺血后腦血管系統(tǒng)中白細(xì)胞粘附和血管通透性增加,從而起到抗炎、改善再灌注損傷的作用。(3)羥乙基淀粉可減輕大分子滲漏,改善微循環(huán)[14]。(4)稀釋血液,降低血粘度,從而減輕紅細(xì)胞“泥塞”現(xiàn)象,改善血液流變學(xué)[15]。

因此,對伴有AVS的超時間窗腦梗死患者,及時進(jìn)行有效的擴(kuò)容治療,將改善此類患者神經(jīng)功能預(yù)后。SWI序列作為一種快速無創(chuàng)性檢查,檢查時間短,費用低,在急性腦梗死患者中應(yīng)常規(guī)開展,對指導(dǎo)治療具有重大意義。本研究不足之處在于為單中心研究、樣本量小,并且AVS為觀察所得,未采取定量方法,期待有更可靠的方法對這個方向進(jìn)行進(jìn)一步研究。