李秀芹 闞寶甜 欒曉嶸 馬爽 鄭迎迎林穎 張娟 韓振霞 菅向東

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。靜脈血栓可發(fā)生在下肢、肝臟、盆腔、陰道旁等部位的靜脈中,但以下肢多見。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是繼缺血性心臟病和卒中之后第3位常見的心血管疾病,也是大手術(shù)住院患者及內(nèi)科重癥患者的常見并發(fā)癥之一。靜脈血栓已成為嚴(yán)重影響國民健康乃至危及生命的重要因素,一旦發(fā)生栓塞極有可能導(dǎo)致軀體功能障礙甚至死亡,同時也為患者及家庭造成心理傷害和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年5月,國際血栓與止血學(xué)會(ISTH)與世界血栓日(WTD)專家委員會在第68屆世界衛(wèi)生大會上呼吁世界衛(wèi)生組織(WHO)加強(qiáng)對血栓栓塞的關(guān)注,并將VTE作為特殊致死病因納入WHO下一個疾病負(fù)擔(dān)的全球性研究。隨著VTE臨床研究的深入,人們對VTE的公眾意識明顯提高,臨床醫(yī)師對VTE的認(rèn)識也逐步加深,同時不斷更新的診治策略也讓更多的患者受益[1]。DVT的危害顯而易見,因此DVT的預(yù)防至關(guān)重要,在臨床實(shí)踐過程中,要注意個體化的評估與處理[2],而護(hù)理人員作為DVT風(fēng)險評估及預(yù)防的最佳執(zhí)行者,在減少住院患者血栓事件發(fā)生中起到至關(guān)重要的作用。為了解住院患者DVT形成的危險因素及預(yù)防策略,從而在臨床護(hù)理過程中及時篩查識別高?；颊卟?shí)施有效的預(yù)防措施,本文對DVT的風(fēng)險評估及預(yù)防進(jìn)行總結(jié)。

一、深靜脈血栓形成的危險因素

早在1856年,德國的RudolfVirchow教授就提出血管壁損傷、血流淤滯、凝血異常是血栓形成的三大要素[3]。大量研究表明DVT形成常見的危險因素有手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、下肢癱瘓、惡性腫瘤、腫瘤治療(激素、化療等)、既往靜脈血栓病史、高齡、妊娠及產(chǎn)后、包含雌激素的避孕藥或激素替代治療、肥胖、中心靜脈置管等。

1.年齡

隨著年齡的增長,血管彈性變差,同時高齡的患者多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病[4],在高血糖及高血脂等的作用下,會發(fā)生不同程度的血管病變,同時隨著年齡的增長,身體各項(xiàng)機(jī)能衰弱或肢體功能障礙使人的活動度減少,致使血流緩慢,也增加了血栓形成的風(fēng)險。

2.體重指數(shù)

肥胖是DVT形成的危險因素,Abdollahi M等[5]研究表明肥胖的患者(BMI≥30 Kg/m2)增加了2倍的血栓風(fēng)險。肥胖可導(dǎo)致血脂異常,靜脈血流速度減慢,血液成高凝狀態(tài),易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。

3.惡性腫瘤

癌癥患者發(fā)生VTE是一般人群的4倍[6],腫瘤破壞機(jī)體的凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的平衡[7],從而使機(jī)體處于易栓狀態(tài)。而惡性腫瘤的患者往往需要留置中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行化療藥物的輸注[8],這兩種因素又增加了DVT的風(fēng)險。惡性腫瘤患者一旦并發(fā)DVT,嚴(yán)重危及患者的生命,同時增加治療難度,大大降低患者的生活質(zhì)量,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此腫瘤患者應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視,做好充分的評估與預(yù)防。

4.手術(shù)與創(chuàng)傷

手術(shù)患者在術(shù)前需要禁飲食,使得機(jī)體血容量減少,血液黏度增高,術(shù)中全身麻醉,血液處于高凝狀態(tài),手術(shù)時間長且術(shù)中易造成血管損傷,術(shù)后臥床導(dǎo)致血流淤滯,尤其骨科大手術(shù)及腦部手術(shù)等術(shù)后臥床時間較長,均為DVT形成的高危因素。在2016版的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[9]中將接受骨科手術(shù)的患者定義為DVT形成的極高危患者,該類患者的靜脈血栓預(yù)防應(yīng)貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個環(huán)節(jié)。另外,有研究[10]發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者DVT形成是正常人的2.59倍。此外,脊柱、骨盆受傷以及下肢受傷也是DVT形成的危險因素。因此手術(shù)及創(chuàng)傷患者應(yīng)進(jìn)行早期、規(guī)范的預(yù)防。

5.特殊藥物

激素治療及口服避孕藥是DVT形成的重要因素,也是DVT風(fēng)險評估中的特殊風(fēng)險。有研究[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前長時間使用糖皮質(zhì)激素的患者術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯提高。而避孕藥中的雌激素成分可引起人體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡[12],從而引發(fā)DVT形成,并且使用的避孕藥中孕激素和乙炔雌二醇的劑量越大,血栓風(fēng)險越高[13]。

6.高危疾病

除惡性腫瘤外,靜脈血栓病史、心臟病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重的肺部疾病、重癥感染也是DVT形成的高危疾病[4, 14],常用的血栓評估模型也將這些疾病列為DVT形成的危險因素。

7.長期臥床

各種原因?qū)е碌闹w功能障礙,使得機(jī)體無法自由活動,依賴輪椅或長期臥床是血栓形成的重要原因。不僅如此,正常人如果久坐久站,下肢靜脈回流受阻,也有很大的血栓風(fēng)險。

8.中心靜脈置管

有研究[14]指出留置中心靜脈導(dǎo)管是血栓形成的獨(dú)立危險因素。中心靜脈置管在臨床中應(yīng)用廣泛,尤其對于重癥患者以及血液透析、血液灌流治療的患者來說非常重要。靜脈置管必然帶來靜脈血管損傷,激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng),血小板黏附聚集,同時置管肢體活動度減少,血液回流減慢,易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。

9.妊娠及產(chǎn)后

妊娠和產(chǎn)褥期使婦女血栓形成的風(fēng)險大大增加,這是由于基本的母體危險因素和與妊娠有關(guān)的早期血栓解剖和生理變化。與非孕婦相比,孕婦患VTE的風(fēng)險大約增加了5倍[15],因此做好妊娠及產(chǎn)后患者的DVT預(yù)防及產(chǎn)后隨訪工作非常重要。

二、DVT的風(fēng)險評估

預(yù)防DVT,精確評估是第一步。DVT形成是一個復(fù)雜的過程,包含很多影響因素,而不同科室患者的危險因素又有所不同。對不同的患者進(jìn)行風(fēng)險等級的評估是實(shí)施個體化預(yù)防策略的先決條件。目前,國內(nèi)常用的DVT風(fēng)險評估工具包括Autar、Caprini、Padua、和wells等評估模型[16]?，F(xiàn)將兩種應(yīng)用較廣泛的評估模型總結(jié)如下。

1.Caprini風(fēng)險評估模型

Caprini風(fēng)險評估模型是由美國學(xué)者Caprini等[17]設(shè)計建立,該模型所包含的危險因素最多,包括病史、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查等共約40個因素,并對每一個危險因素進(jìn)行量化賦值,根據(jù)評分將患者的血栓風(fēng)險等級分為低危、中危、高危以及極高危四個等級,根據(jù)不同的等級給予相應(yīng)的預(yù)防措施推薦,以實(shí)現(xiàn)個體化評估和預(yù)防。Caprini風(fēng)險評估模型所包含的因素除年齡、肥胖、活動、手術(shù)及高危疾病外,還包括抗心磷脂抗體陽性、凝血酶原20210A陽性、因子Vleiden陽性、狼瘡抗凝物陽性、血同型半胱氨酸升高,且在該模型中分值較高,因在白種人中凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原基因20120A突變最為常見,成為白種人群DVT的遺傳易感因素,但在我國卻非常少見,而蛋白C系統(tǒng)異常以及高同型半胱氨酸血癥卻明顯多于西方人群,成為中國人DVT的重要危險因素[18]。但因這些實(shí)驗(yàn)室檢查并非住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目,無法對此進(jìn)行評估,可能低估部分患者的血栓風(fēng)險[19]。此外,該模型還將手術(shù)及高危疾病的時間進(jìn)行了界定。由于涵蓋的因素眾多,Caprini 風(fēng)險評估量表在臨床多科室得以廣泛應(yīng)用。雖然存在種族差異,但大量研究[20-24]表明，Caprini風(fēng)險評估模型同樣適用于我國人群,并且廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外科患者以及腫瘤患者、重癥患者的DVT風(fēng)險評估,同時我們也需要注意在患者出現(xiàn)病情變化時要進(jìn)行及時的動態(tài)評估。

2.Autar風(fēng)險評估模型

Autar風(fēng)險評估模型是由英國護(hù)理專家Autar[25]研制,是眾多血栓風(fēng)險評估模型中由護(hù)理人員研發(fā)的量表。該模型包括年齡、體重指數(shù)、活動度、創(chuàng)傷風(fēng)險、特殊風(fēng)險、高危疾病和外科手術(shù)7個維度,與Caprini風(fēng)險評估模型相比較條目較少,利于護(hù)理人員在繁忙的工作中對住院患者進(jìn)行快速有效的評估。Autar風(fēng)險評估模型在國外應(yīng)用較廣泛,且較早應(yīng)用于護(hù)理評估領(lǐng)域[16],在國內(nèi)也有研究[26-27]結(jié)果顯示Autar風(fēng)險評估模型在骨科大手術(shù)患者及腦卒中患者發(fā)生DVT的風(fēng)險有較好的預(yù)測功能。陳曉潔等[28]的研究顯示對乳腺癌圍術(shù)期患者應(yīng)用Autar血栓風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估和針對性干預(yù),可顯著降低DVT的發(fā)生率。 張成歡等[29]發(fā)現(xiàn)，Autar量表在預(yù)防骨科膝關(guān)節(jié)置換患者的血栓形成中也有良好的預(yù)測和預(yù)防作用。丁炎明等[16]認(rèn)為,Autar風(fēng)險評估模型在國內(nèi)尚未得到普遍認(rèn)識,其在骨科手術(shù)患者的血栓風(fēng)險評估上有一定的優(yōu)勢,但還需要更大的樣本量進(jìn)來研究證實(shí)。

三、DVT的預(yù)防措施

根據(jù)患者血栓風(fēng)險評估的等級,分別采取個體化的預(yù)防措施。以Caprini風(fēng)險評估模型為例,低?；颊卟扇』A(chǔ)預(yù)防;中?；颊卟扇』A(chǔ)預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防,根據(jù)患者具體情況遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物預(yù)防;高危和極高?；颊呗?lián)合使用三種預(yù)防方法,藥物預(yù)防需在權(quán)衡患者凝血與出血風(fēng)險后使用,同時在臨床實(shí)踐過程中,應(yīng)時刻關(guān)注血栓與出血的平衡問題?，F(xiàn)將三種方法的具體內(nèi)容總結(jié)如下。

1.基礎(chǔ)預(yù)防:

包括以下內(nèi)容：(1)保持患者營養(yǎng)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,預(yù)防血液濃縮:多飲水、適當(dāng)補(bǔ)液、避免脫水;給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食,必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。(2)改善生活方式:戒煙戒酒,控制血糖、血脂。(3)規(guī)范靜脈穿刺技術(shù),盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液,避免同一部位反復(fù)穿刺,減少靜脈壁損傷。(4)主動運(yùn)動:臥床、清醒的患者,指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(向上勾腳尖至最大限度,保持10 s,再向下繃腳尖,維持10 s,最后以踝關(guān)節(jié)為中心做繞環(huán)動作),每次5 min,6～8次/d,如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動[7, 30]。(5)被動運(yùn)動:對雙下肢不能自主活動的患者,從足部到大腿給予按摩比目魚肌、腓腸肌,并給予踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動,每次5 min,6～8次/d[7]。同時避免腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響血液回流。

2.物理預(yù)防

為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵,以加速血液回流,防止血流瘀滯。(1)梯度壓力襪:選擇合適的尺寸,型號,可以包裹下肢,并形成梯度壓力[31]。能有效增加靜脈回流,減少血流在小腿的瘀滯,是一種安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。(2)間歇性充氣加壓裝置:從足、小腿、大腿序貫加壓,增加下肢血流速度,促進(jìn)血液回流,臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵。使用間歇充氣加壓裝置的禁忌癥有嚴(yán)重的動脈硬化、充血性心力衰竭、已證實(shí)存在DVT、局部皮膚條件差、下肢感染、近期皮瓣移植、嚴(yán)重皮炎等,因此需在醫(yī)師確定無禁忌癥的情況下使用。間歇性充氣加壓裝置在DVT預(yù)防中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,其作用已得到肯定,但關(guān)于其治療時間、頻次、預(yù)防持續(xù)時間等方面的研究目前存在較大爭議[32],因此還需更多的研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.藥物預(yù)防

主要藥物包括低分子肝素、肝素、磺達(dá)肝葵鈉、華法林等,應(yīng)用抗凝藥物,對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。用藥過程中定期復(fù)查,密切觀察有無出血傾向。

四、總結(jié)與展望

DVT形成已成為一項(xiàng)全球重要的公共健康問題,DVT的防治也已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。本文總結(jié)了住院患者DVT形成的危險因素,除公認(rèn)的惡性腫瘤、手術(shù)、長期臥床、肥胖、妊娠及產(chǎn)后等高危因素外,根據(jù)我國人群的疾病特點(diǎn)及不同科室人群的個體差異,是否還有其他危險因素還有待更多的臨床實(shí)踐研究來證實(shí)。目前常用的血栓風(fēng)險評估模型均為國外學(xué)者研究制定,但大量研究證明許多量表也適用于中國人群。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,在信效度較高的量表的基礎(chǔ)上,依據(jù)我國人群的特點(diǎn)來研制適用于我國人群的的更高敏感性和特異性的量表,同時制定更規(guī)范、更科學(xué)的預(yù)防措施和干預(yù)策略,為臨床護(hù)理提供可靠依據(jù)。DVT的防治已經(jīng)引起了我國從衛(wèi)生管理部門到普通醫(yī)師的高度關(guān)注。除此之外,我們還要拓展知識,建立良好有效的宣教體系,提高公眾的關(guān)注和認(rèn)識,做到多方協(xié)作和多學(xué)科合作,從風(fēng)險評估到有效干預(yù)再到干預(yù)效果評估,建立起我國有效的VTE防控體系,讓每一家醫(yī)院成為VTE的安全地帶,更好的保障患者的生命安全。