王大璐 關(guān)鵬飛 楊佐明 張宏斌

股骨粗隆間骨折常見于老年人，是對老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性損傷之一[1]。目前國內(nèi)外已達成共識，在病患條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療，使骨折盡可能解剖復位，堅強內(nèi)固定，達到早期功能練習的目的，從而降低并發(fā)癥及死亡率[2-4]。股骨近端鎖定板是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的常用內(nèi)固定器械，并廣泛的應用于臨床當中[5-7]，但隨著股骨近端鎖定板的廣泛應用，也出現(xiàn)了一些失敗的病例，本文對失敗的病例進行分析，旨在總結(jié)分析失敗的原因。

1 后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定

在后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中，小粗隆起到了關(guān)鍵性的作用[8-9]。在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中，小粗隆往往游離并累及股骨距[10]，使后內(nèi)側(cè)失去支撐作用，這就會降低術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性，增加髖內(nèi)翻的發(fā)生率，甚至導致手術(shù)的失敗。蔡迎峰等[11]所做生物力學測試結(jié)果表明，小粗隆缺損后，其對側(cè)張應力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，其對側(cè)張應力增加370%。當采取鎖定板固定此類型股骨粗隆間骨折時，因壓力側(cè)骨質(zhì)缺乏支撐而不穩(wěn)定，導致張力側(cè)鋼板受力明顯加大，應力完全集中在鋼板的骨折端水平，隨著功能練習的應力作用而使鋼板發(fā)生疲勞折斷[12]，骨折端向張力側(cè)成角，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮。

2 過早負重

對于高齡患者來說，由于骨質(zhì)疏松的同時往往合并其他內(nèi)科方面疾病，導致骨折愈合時間相對延長[13]。Kyle等[14]認為，不穩(wěn)定型粗隆間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻與術(shù)后過早負重有關(guān)，對于這些患者來說，負重時間需要相應錯后。黃永棟等[15]認為，術(shù)后對此類患者復查時，雖然骨折線模糊及出現(xiàn)骨痂包繞，但往往骨折端強度不夠，過早負重會出現(xiàn)骨折端微動，出現(xiàn)螺釘切割股骨頭、螺釘或鋼板因疲勞而發(fā)生折斷，造成內(nèi)固定物失效。

3 骨質(zhì)疏松

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人，而這些病例中大多有不同程度的骨質(zhì)疏松[16]。一方面，這些患者骨折后會因為骨質(zhì)的問題而延遲愈合[17]，這就增加了出現(xiàn)復位丟失的風險[18]。另一方面，在骨質(zhì)疏松患者中，骨折過程往往會使骨折端骨質(zhì)壓縮，造成骨質(zhì)缺損，對骨折端愈合造成影響[19]。當骨質(zhì)壓縮缺損發(fā)生在后內(nèi)側(cè)時，同樣會出現(xiàn)骨折端復位、固定后不穩(wěn)定，使骨折端產(chǎn)生微動，造成鋼板疲勞斷裂[12]，這對骨折愈合更是雪上加霜。

4 固定技術(shù)不佳

對于鎖定鋼板來說，按照AO原則，鋼板長度要為復雜骨折端長度的2～3倍，螺釘密度≤0.5～0.4[20]。但有些醫(yī)師沒有按照這一原則進行操作，如螺釘密度超過標準值，造成骨折端水平的鋼板部分應力集中，發(fā)生斷裂，造成手術(shù)失敗。

5 手術(shù)技巧不足

鎖定板近端3枚螺釘在股骨頸內(nèi)的方向不同，形成三維結(jié)構(gòu)固定，有較好的抗旋轉(zhuǎn)及抗退釘能力，對骨折近端有較強的固定作用[21]。但在操作時很難將3枚螺釘順利打入股骨頸內(nèi)，這要求術(shù)中拍攝標準的股骨近端正側(cè)位X線片，以確認3枚螺釘都在股骨頸內(nèi)。若出現(xiàn)偏差重新調(diào)整，則可能因股骨頸內(nèi)釘?shù)肋^多而出現(xiàn)固定不牢固，而鎖定板螺釘與鋼板相互鎖定，角度固定，這就可能使螺釘自股骨頭切出，造成內(nèi)固定失敗。

總之，對于股骨粗隆間骨折來說，利用股骨近端鎖定板進行固定仍然是當下比較常用的方法之一，在大量成功病例的背后，仍然有一些失敗的病例，對于失敗的病例來說，可能為以上單一因素作用的結(jié)果，也可能是多因素共同作用的結(jié)果。對于骨科醫(yī)師來說，應該對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有深刻的認識，了解其不穩(wěn)定的原因，并且掌握先進的內(nèi)固定技巧，對失敗案例進行分析，從中總結(jié)經(jīng)驗，并運用到今后的工作當中，術(shù)中盡量做到解剖復位，堅強固定，術(shù)后在保持復位效果的前提下盡早功能訓練，并對患者個體情況，制定合理的、有針對性的康復計劃[22-23]，以達到最大限度的恢復患髖功能的目的。

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