梁少輝

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治療塵肺病有效的方法之一，通過(guò)灌洗可將肺內(nèi)殘余粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞、致炎性及致纖維化因子排出體外，起到支氣肺-肺泡-間質(zhì)灌洗作用而阻止病變發(fā)展，改善癥狀，提高生活質(zhì)量作用，被越來(lái)越多的患者所接受[1-4]。WLL在全麻下進(jìn)行，肺灌洗術(shù)和全身麻醉對(duì)人體生理活動(dòng)都有一定的干擾，術(shù)后氣道阻力增加，分泌物增多，導(dǎo)致患者胸悶、咳嗽等不適，術(shù)后如何進(jìn)行氣道管理，保持氣道通暢，改善通氣功能尤為重要，現(xiàn)就我院大容量肺灌洗術(shù)后氣道管理的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年施實(shí)WLL的980例塵肺病患者，均為男性，年齡26～67歲，平均(49.3±7.1)歲。塵肺病分類(lèi)：煤工塵肺345例，硅肺627例，電焊工塵肺6例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺1例。塵肺病分期：塵肺觀察對(duì)象75例，壹期402例，貳期163例，叁期340例。合并慢性阻塞性肺疾病290例，阻塞性肺氣腫196例，慢性支氣管炎221例。塵肺病診斷符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ70-2002)[5]。

1.2 方法 大容量肺灌洗術(shù)常規(guī)麻醉[6]，灌洗方法[7]及術(shù)中護(hù)理[8-9]按文獻(xiàn)進(jìn)行。①肺灌洗結(jié)束后，待兩肺呼吸音清晰、無(wú)明顯干濕音、氣道壓順應(yīng)性恢復(fù)、血?dú)夥治鲅醴謮撼^(guò)300mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，二氧化碳分壓在35～45mmHg，生命體征平穩(wěn)時(shí)停止麻醉?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)、肌力恢復(fù)、自主呼吸潮氣量達(dá)300～500mL，達(dá)到拔管指征時(shí)，拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。②拔管后麻醉面罩輔助通氣，抬下頜保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，吸痰，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。密切觀察患者生命指征、SPO2，監(jiān)測(cè)心電圖，呼吸頻度、潮氣量、意識(shí)肌力情況。及時(shí)監(jiān)聽(tīng)兩肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理支氣管痙攣、氣胸等并發(fā)癥，有異常情況配合醫(yī)生及時(shí)處理，觀察15min，患者無(wú)不適感，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸良好，肌力正常送至觀察室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。③拔管后嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率和深度，觀察氣道阻塞情況，若患者出現(xiàn)肌力差，呼吸頻率、呼吸幅度異常，立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣、壓力支持模式或持續(xù)正壓通氣模式呼吸管理，嚴(yán)重者需再次插入單腔管，改善患者通氣，減少呼吸肌做功。同時(shí)根據(jù)不同病情應(yīng)用祛痰平喘等治療。待病情平穩(wěn)后改面罩自主呼吸，觀察患者無(wú)不適感后返回觀察室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。④氧療護(hù)理：入觀察室后患者取半臥位，監(jiān)測(cè)生命指征、SPO2、監(jiān)測(cè)心電圖，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)病情調(diào)整氧流量，監(jiān)護(hù)8～12h，病情穩(wěn)定送回病房。大容量肺灌洗術(shù)后返回觀察室時(shí)，肺功能有一定恢復(fù)，但肺泡水腫尚需24～48h恢復(fù)正常，入觀察室后肺組織尚有一定充血水腫表現(xiàn)，肺泡通氣量降低，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因此，術(shù)后尚需進(jìn)一步氧療，多采用鼻導(dǎo)管吸氧，密切觀察生命體征及SPO2變化，注意觀察吸氧管通暢情況、有無(wú)受壓、有無(wú)脫落、氧流量情況，患者有無(wú)氣道阻塞、嗜睡、呼吸困難表現(xiàn)并及時(shí)診治。若出現(xiàn)SPO2下降，查找原因，仍無(wú)改善，采用文氏面罩或麻醉面罩吸氧，提高吸入氧濃度。麻醉面罩吸氧要注意保持呼吸囊充盈，麻醉機(jī)開(kāi)關(guān)處于開(kāi)放狀態(tài)，及時(shí)更換鈉石灰，面罩松緊度要適宜。⑤保持氣道通暢，排痰及氣道濕化護(hù)理：指導(dǎo)幫助患者常更換體位及叩背，鼓勵(lì)患者做深呼吸及有效咳嗽排痰。采用排痰機(jī)機(jī)械輔助排痰，囑家屬多叩背，促進(jìn)殘余液及分泌物排出吸收。采用霧化吸入裝置(氧驅(qū)動(dòng)或空氣壓縮驅(qū)動(dòng))進(jìn)行霧化吸入治療。霧化吸入前要囑患者清除口鼻咽部分泌物，向患者介紹霧化吸入療法的效果、相關(guān)注意事項(xiàng)、吸入要領(lǐng)等。囑患者做緩慢深呼吸動(dòng)作，氧流量不要過(guò)大，從小霧量開(kāi)始。霧化吸入時(shí)，要經(jīng)常巡視，觀察患者有無(wú)不適，及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，避免氧流量過(guò)大、產(chǎn)生霧氣過(guò)多過(guò)猛。霧化吸入后要囑患者要及時(shí)漱口、洗臉，減少藥物殘留于口咽部及面部，避免真菌感染及減少皮膚黏膜吸收。⑥呼吸道感染護(hù)理：術(shù)后要注意保暖，避免著涼，及時(shí)應(yīng)用抗炎、平喘、祛痰藥物預(yù)防肺感染的發(fā)生。⑦督促患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉：包括縮唇呼吸、腹式呼吸。具體方法：縮唇呼吸[10]用鼻吸氣，4～5s吸足，屏氣2s后，由口緩慢呼氣4～5s，呼氣時(shí)嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3。腹式呼吸[11]患者取立位或坐位臥位，左右手分別放于腹部或胸前，全身放松。緩慢有鼻吸氣，吸氣時(shí)挺起腹部，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3，要緩呼深吸，增進(jìn)肺泡通氣量，7～8次/min，5～10min/次，2次/d。⑧有效的咳嗽排痰訓(xùn)練，霧化吸入治療后采用機(jī)械輔助排痰、扣背，采用半導(dǎo)體激光照射兩肺部，配合抗炎、祛痰、平喘藥物促進(jìn)肺功能恢復(fù)。⑨加強(qiáng)支持治療，保暖，戒煙酒，避免外出，預(yù)防感冒。

2 結(jié)果

980例塵肺病患者50例出現(xiàn)呼吸道不良反應(yīng)，其中拔管后呼吸不暢，需呼吸機(jī)輔助通氣者9例，術(shù)后出現(xiàn)支氣管痙攣21例，一過(guò)性指脈氧飽和度下降17例，術(shù)后盤(pán)狀肺不張3例，經(jīng)對(duì)癥治療均康復(fù)出院。

3 討論

塵肺病是由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵導(dǎo)致的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，肺組織廣泛纖維化，影響呼吸功能，粉塵刺激，氣道存在慢性炎癥，呼吸道黏膜肥厚、氣道狹窄，病變?cè)街?，慢性炎癥表現(xiàn)越明顯，從而引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適；大容量肺灌洗由于灌洗過(guò)程中的沖洗，可形成人為的肺水腫，氣道黏膜進(jìn)一步充血水腫，氣道阻力增加，同時(shí)全麻后肌松藥殘留，患者出現(xiàn)肌無(wú)力，影響呼吸功能；麻醉藥物對(duì)呼吸的抑制作用，會(huì)引起呼吸遺忘[12]；肌松藥拮抗劑新斯的明有增加分泌物作用，而出現(xiàn)呼吸不暢。因此，大容量肺灌洗術(shù)后氣管管理至關(guān)重要。術(shù)后要合理氧療，減輕肺水腫、黏膜水腫，清除氣道分泌物而保持呼吸道通暢。要加強(qiáng)術(shù)后氣道管理的護(hù)理，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

塵肺本身存在肺組織廣泛纖維化，肺彈性減弱，氣道阻力增加，若合并慢性支氣管炎、慢阻肺者氣道阻力增加更甚。肺灌洗術(shù)后肺水腫、肺表面活性物質(zhì)丟失，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，更加重氣道阻力增加；術(shù)中機(jī)械通氣、利尿劑應(yīng)用，均可導(dǎo)致氣道干燥，纖毛活動(dòng)障礙，痰液黏稠，不易排出，導(dǎo)致呼吸道阻塞，通氣功能受阻導(dǎo)致呼吸困難等不適，因此術(shù)后保持氣道通暢，稀釋痰液可利于痰排出，通暢氣道，增加通氣量，改善呼吸功能，利于術(shù)后恢復(fù)。一般術(shù)后要鼓勵(lì)患者多飲水，采用化痰、支氣管擴(kuò)張劑、抗炎劑霧化吸入治療，同時(shí)要鼓勵(lì)患者多進(jìn)行呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)縮唇呼吸及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽咳痰，以擴(kuò)張氣道，增加通氣量。

肺灌洗術(shù)后，分泌物增加，咳嗽癥狀有所加重。排痰可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，保持氣道通暢，降低氣流阻力。肺灌洗術(shù)后要采取正確的排痰方式，指導(dǎo)患者在深吸氣后稍做屏氣，利用呼吸肌收縮用力咳嗽，使痰液快速咳出。排痰機(jī)機(jī)械輔助排痰，利用振動(dòng)式排痰機(jī)采用物理原理設(shè)計(jì)[13]，通過(guò)振動(dòng)將肺內(nèi)支氣管小氣道內(nèi)的分泌物以及代謝物向氣管方向推動(dòng)而排出體外，臨床上先用霧化吸入濕化稀釋痰液后，再用振動(dòng)排痰機(jī)的力量松動(dòng)肺內(nèi)的痰液痰栓加以排除[14-15]，以提高排痰效果。無(wú)排痰機(jī)情況下可采用手法扣背排痰，囑患者家屬協(xié)助，讓其掌握手法姿勢(shì)，做到五指并攏，手指關(guān)節(jié)微曲，掌呈凹式，以肺底由外向內(nèi)，由下向上扣拍，使痰液向肺門(mén)方向流動(dòng)，力量的強(qiáng)弱以病人能承受為宜。

肺灌洗術(shù)后由于存在一過(guò)性肺水腫，肺部抵抗力下降，加上全麻手術(shù)術(shù)后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，體質(zhì)體力也有減弱，術(shù)后極易受涼，發(fā)生肺部感染。因此，術(shù)后要注意保暖，避免著涼，同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)抵抗力，對(duì)體質(zhì)較弱者，可給予胸腺肽等免疫增加劑，輸注氨基酸等加強(qiáng)支持治療，同時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗炎祛痰擴(kuò)張氣管治療，輔助激光理療，達(dá)到深部消炎、消腫，促進(jìn)殘余液吸收、擴(kuò)張氣道作用[16]，減少肺部感染發(fā)生。

肺灌洗術(shù)后保持氣道通暢至關(guān)重要，術(shù)后要加強(qiáng)氣道護(hù)理，可提高肺灌洗術(shù)后肺功能恢復(fù)，降低不良反應(yīng)，以保障肺灌洗療效。

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