李文獻(xiàn)

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更好的對(duì)食管癌患者的肺功能進(jìn)行保護(hù)，提高了患者的生活質(zhì)量，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[1-2]。頸部吻合口瘺是該術(shù)式最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何減少吻合口瘺的發(fā)生，促進(jìn)吻合口瘺的快速愈合具有重要的臨床意義，現(xiàn)就我院所收集的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年7月至2015年12月于我院確診并行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的24例患者為研究對(duì)象，其中男性19例，女性5例；年齡38～75歲，平均(62.81±10.54)歲；術(shù)前合并有糖尿病者2例，合并有高血壓者2例，既往有長(zhǎng)期吸煙史者15例；術(shù)中手工吻合2例，器械吻合22例；術(shù)后病理證實(shí)均為惡性腫瘤，其中鱗癌22例，腺癌2例；術(shù)后TNM分期：Ⅰ期1例，ⅡA期5例，ⅡB期8例，Ⅲ期10例。

1.2 方法 本研究24例食管癌患者均行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)，由同一手術(shù)組完成手術(shù)。具體步驟(McKeown術(shù))：患者取左側(cè)臥位，經(jīng)胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸游離切除食管，并清掃淋巴結(jié)；放置胸腔引流管，關(guān)胸后轉(zhuǎn)平臥位，腹腔鏡常規(guī)游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，取劍突下小切口將胃提至腹腔外，直線切縫器切除賁門(mén)及胃小彎側(cè)胃組織，制作管狀胃，將管狀胃經(jīng)胸骨后路徑或食管床路徑上提至頸部吻合，予以減張縫合包埋或大網(wǎng)膜包埋吻合口，并伴隨管狀胃上提放置縱隔引流管，上至吻合口下方約2cm處，下自腹腔引出，放置空腸營(yíng)養(yǎng)管后關(guān)腹。部分患者術(shù)中同期行氣管切開(kāi)手術(shù)。

1.3 臨床表現(xiàn)及確診方法 吻合口瘺的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛，頸部切口部位皮下氣腫、紅腫、疼痛、引流出膿性引流物或胃液，胸腔或縱隔包裹性積液等；可用泛影葡胺行食管造影發(fā)現(xiàn)，或者給予亞甲藍(lán)口服后經(jīng)胸腔引流管或縱隔引流管引流出藍(lán)染的引流液而發(fā)現(xiàn)；吻合口瘺常發(fā)生在術(shù)后。本組24例患者中有5例因術(shù)后高熱(體溫＞38.5℃)行泛影葡胺造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺；7例因頸部切口紅腫或流出氣體、唾液、食物殘?jiān)鼧右魑铮?jīng)拆開(kāi)頸部切口后發(fā)現(xiàn)；5例因縱隔引流管內(nèi)引流出渾濁引流物或胃液樣引流物，經(jīng)泛影葡胺造影檢查證實(shí)；4例為術(shù)后無(wú)癥狀，在第7天進(jìn)食前常規(guī)泛影葡胺造影時(shí)發(fā)現(xiàn)；1例為胸腔包裹性積液穿刺后抽出胃液樣胸液發(fā)現(xiàn)，行泛影葡胺造影證實(shí)；2例為進(jìn)食流質(zhì)飲食后發(fā)熱，口服亞甲藍(lán)注射液后經(jīng)縱隔引流管流出藍(lán)染的引流液發(fā)現(xiàn)。

1.4 主要治療措施 ①通暢引流：頸部切口紅腫或流出氣體、唾液、食物殘?jiān)鼧右魑镎?，給予充分切開(kāi)，并留置沖洗管及負(fù)壓吸引管，給予吻合口周?chē)掷m(xù)沖洗并負(fù)壓吸引，減輕感染，促進(jìn)愈合。消化液自縱隔引流管流出者，給予縱隔引流管內(nèi)逆行置入細(xì)沖洗管至瘺口周?chē)⒔o予持續(xù)沖洗。消化液流入胸腔并形成包裹者，在CT或彩超精確定位下，調(diào)整或重置胸腔引流管，并沿胸腔引流管置入沖洗管，給予持續(xù)沖洗。②營(yíng)養(yǎng)支持：吻合口瘺的患者需確保充足的能量供給，并需注意水、電解質(zhì)、維生素及微量元素的補(bǔ)充，腸道功能恢復(fù)者，給予充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)；腸道功能未完全恢復(fù)者，則給予足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)。③必要的抗感染治療：在發(fā)生吻合口瘺的早期特別是早期瘺的患者，需要給予抗感染治療，以控制感染或者使感染局限；而當(dāng)吻合口瘺發(fā)生經(jīng)治療穩(wěn)定后，則可不必應(yīng)用抗生素。④鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張，爭(zhēng)取早日使胸膜腔粘連閉鎖，對(duì)于早期瘺且胸內(nèi)瘺的患者，如呼吸功能較差，則及早給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 結(jié)果

24例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者中，發(fā)生于術(shù)后3～7 d的15例，發(fā)生于術(shù)后8～12 d的9例；經(jīng)過(guò)上述治療后，有14例于吻合口瘺發(fā)生20～30 d后用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合，8例于吻合口瘺發(fā)生30～40 d后用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合；2例于吻合口瘺發(fā)生后3個(gè)月用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合，全組無(wú)二次手術(shù)及死亡病例，均順利出院。

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)[3-5]。食管癌切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅引起患者住院時(shí)間增加，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還極有可能引起患者術(shù)后胸腔嚴(yán)重感染繼發(fā)膿毒血癥甚至多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡，是普胸外科醫(yī)生在工作中需要正確面對(duì)的棘手問(wèn)題。目前學(xué)界達(dá)成共識(shí)認(rèn)為食管癌切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生是多因素綜合造成的結(jié)果[6-7]。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)因頸部吻合操作相對(duì)方便，故多選擇在頸部吻合，并且頸部吻合在發(fā)生吻合口瘺的時(shí)候，消化液大多自頸部切口漏出，減少了縱隔或胸腔感染的可能，安全性較高。但頸部吻合較胸內(nèi)吻合出現(xiàn)吻合口瘺的概率較高，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：術(shù)中食管切除較多，殘存的正常食管較短；頸部吻合時(shí)管狀胃上提過(guò)高，吻合口的張力比胸腔內(nèi)吻合時(shí)高；吻合時(shí)頸段食管剝離過(guò)長(zhǎng)，影響吻合口的血液供應(yīng)；胸廓入口處相對(duì)狹窄的結(jié)構(gòu)對(duì)胸腔胃及其血管弓的壓迫作用，使吻合口的血液供應(yīng)減少。

頸部吻合口瘺的同時(shí)合并縱隔及胸腔瘺是頸部吻合口瘺的一種特殊情況，其形成原因如下：吻合口位置過(guò)低，發(fā)生吻合口瘺后，因瘺口位于胸腔，導(dǎo)致漏出物經(jīng)瘺口可直接進(jìn)入胸腔內(nèi)；頸段食管后面為疏松脂肪組織，易于分離，當(dāng)頸部吻合口瘺發(fā)生時(shí)，感染可由此向后縱隔擴(kuò)散。當(dāng)頸部吻合口瘺合并縱隔及胸腔瘺時(shí)，初期因癥狀不典型，容易漏診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)感染已迅速加重，預(yù)后較差。與單純頸部吻合口瘺的治療不同，合并縱隔、胸腔瘺時(shí)常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等全身癥狀，及時(shí)給予食管造影必要時(shí)配合CT檢查可明確瘺口發(fā)生的位置、大小以及縱隔膿腔的位置和大小。治療方法以充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等的綜合治療[8]。

對(duì)于吻合口瘺的治療，我們認(rèn)為首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施，以避免當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的感染或感染播散至臨近區(qū)域，導(dǎo)致病情復(fù)雜。對(duì)手術(shù)后的患者，要重點(diǎn)觀察體溫、切口狀況及胸腔和縱隔引流管的引流情況，對(duì)可疑的患者，要及時(shí)給予泛影葡胺行食管造影、亞甲藍(lán)口服或胸部CT，當(dāng)頸部切口出現(xiàn)可疑情況時(shí)，要及時(shí)拆開(kāi)[9-10]。其次要通暢引流，并盡可能減少消化液對(duì)吻合口周?chē)奈廴?。在給予引流的同時(shí)，在瘺口周?chē)萌霙_洗管，給予持續(xù)沖洗并施以10～20cmH2O(1cmH2O＝0.098 kPa)的負(fù)壓吸引，可以促進(jìn)沖洗液流出并預(yù)防污染擴(kuò)散，加快吻合口愈合的進(jìn)程。另外合理和足量的營(yíng)養(yǎng)支持是確保吻合口快速愈合的前提，因吻合口瘺后的患者多不能經(jīng)口進(jìn)食，完全的腸外營(yíng)養(yǎng)不利于胃腸功能的恢復(fù)，并可能引起腸道菌群移位，所以在瘺口短期內(nèi)不能愈合的患者要留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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