江淳 陳俊濤 余濤 姜武 王榮土

自1994年日本Kitano首次報道［1］第1例腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，由于其相對于傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，在全世界逐步得到了開展。我國黃昌明等［2］報道了1380例施行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療胃癌，均取得了良好的手術(shù)效果，其在技術(shù)上的安全性﹑可行性得到了證實，同時改善了患者生活質(zhì)量。因腹腔鏡手術(shù)切口及術(shù)中操作的特點，能進一步減少腹壁及腹腔內(nèi)臟器的損傷，減輕術(shù)后切口疼痛和早期恢復(fù)胃腸道功能，而被廣泛接受。目前在城市大醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胃癌手術(shù)中，手術(shù)例數(shù)不斷增多，適應(yīng)癥不斷擴大。自2013年9月至2016年8月，本院開始開展腹腔鏡胃癌手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共17例行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)患者，其中男15例，女2例；年齡51～82歲，平均63歲。因臨床體檢發(fā)現(xiàn)胃癌2例﹑上腹痛入院13例﹑黑便入院2例，伴有慢性阻塞性肺病患者4例﹑伴高血壓患者1例﹑伴心臟疾病1例﹑既往有其他腫瘤病史2例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者均自愿選擇行腹腔鏡手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。根據(jù)腫瘤部位選擇行根治性遠端胃大部切除術(shù)﹑全胃切除術(shù)。并根據(jù)腫瘤分期嚴(yán)格按照日本第13版《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定進行胃周淋巴結(jié)的清掃［3］。（1）手術(shù)醫(yī)生站位：主刀站在患者左側(cè)，第一助手站在患者右側(cè)，扶鏡助手一般站在患者兩腿之間，當(dāng)操作脾門區(qū)主刀站在兩腿間，扶鏡助手站在右側(cè)。（2）切口的選擇：臍下緣10mm戳孔為觀察孔，左腋前線肋緣下為10mm主操作孔，其余3個5mm孔分別位于右腋前線肋緣下和右鎖骨中線平臍上，左鎖骨中線平臍上，各穿刺套管間相距8～10cm。（3）手術(shù)操作：根治性遠端胃大部切除術(shù)：探查腹腔和盆腔，對腫瘤進行定位，沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，將胃向頭側(cè)翻起，在胃網(wǎng)膜左動靜脈根部裸化后上血管夾﹑切斷，并清掃No.4sb組淋巴結(jié)。向上剝離橫結(jié)腸系膜前葉，裸化胃網(wǎng)膜右動靜脈并清掃No.6淋巴結(jié)。解剖肝總動脈，胃左﹑右血管，近端脾動脈，并清掃No.7﹑8a﹑9﹑11p組淋巴結(jié)，胃左﹑右血管根部裸化后上血管夾并切斷?？拷蜗戮夒x斷肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，清掃No.1﹑3﹑5﹑12a組淋巴結(jié)。充分游離十二指腸至幽門下方3～5cm。上腹正中做長6～7cm切口，切口保護器保護切口，將胃提出至切口外完成消化道吻合，常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。根治性全胃切除術(shù)：探查及清掃胃下部區(qū)域淋巴結(jié)，操作同上，最后裸化脾動脈，清掃No.10﹑11組淋巴結(jié)，離斷胃短血管，向右清掃No.2組淋巴結(jié)。游離食管下段約8 cm，線型切割閉合器夾閉十二指腸球部并離斷。劍突下正中取6～8cm切口，荷包鉗夾閉食管并離斷，取出全胃，吻合器行食管空腸Roux-en-y吻合，常規(guī)放置引流管后關(guān)腹。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 170～480min，平均（197±44.9）min，出血量 80～500ml，平均（90±101.7）ml，清掃淋巴結(jié)16～39枚，平均（21±2.79）枚，術(shù)后首次下床活動時間23～116h，平均（28±8.0）h，肛門排氣時間44～120h，平均（53±5.7）h，腹腔引流管留置時間4～13d，平均（5.2±2.5）d，術(shù)后住院時間 7～14d，平均（8.9±3.1）d，腫瘤部位位于胃大彎側(cè)5例﹑胃小彎側(cè)12例。全胃切除術(shù)5例（29.4%），遠端胃切除術(shù)12例（70.6%），其中畢Ⅱ式吻合3例（17.6%），畢Ⅰ式吻合9例（52.9%），食管空腸吻合5例（29.4%），聯(lián)合臟器切除3例（17.6%），術(shù)后發(fā)生皮下氣腫1例（5.9%）﹑肺部感染4例（23.5%）﹑腹腔感染1例（5.9%），均保守治療好轉(zhuǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理提示：早期胃癌4例（23.5%），Ia期1例﹑Ib期3例，進展期胃癌13例（76.5%）Ⅱa期3例﹑Ⅱb期2例﹑IIIa期4例﹑IIIb期4例；低分化腺癌13例﹑中分化腺癌3例﹑印戒細胞癌1例。

3 討論

微創(chuàng)外科是未來外科的重要發(fā)展方向，其中腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的主要發(fā)展方向。自從1994年首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，經(jīng)過二十幾年的發(fā)展，目前已是胃腸外科常規(guī)開展的項目，已經(jīng)相當(dāng)成熟，代表胃腸外科未來發(fā)展的方向。雖然腹腔鏡胃癌根治術(shù)開展日益增多，但在基層醫(yī)院開展仍較少。

腔鏡一般采用30°的高清腔鏡，30°的鏡子能觀察到各個角落。一般是2D的腔鏡，3D腔鏡也能完成手術(shù)。手術(shù)輔助切口一般選擇在上腹正中，根據(jù)腫瘤部位以及大小，一般手術(shù)切口長度為6～8cm，對于有些情況顯露困難時，為了保證手術(shù)的質(zhì)量，可以適當(dāng)延長。關(guān)于手術(shù)醫(yī)生站位，大多數(shù)時間，主刀和一助分別站或坐于患者的左﹑右兩邊，扶鏡助手站在兩腿中間。

對于淋巴結(jié)清掃，目前能清掃胃癌D2根治術(shù)所要求的所有組別淋巴結(jié)。對于胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，作者采用的是首先顯露脾動脈的方法，和常規(guī)一樣，難度最大的是脾門淋巴結(jié)。對于第10組淋巴結(jié)清掃可以采用“黃氏三步法”［4］的方法解剖淋巴結(jié)，注意顯露和保護脾血管。

本組病例中，手術(shù)方式基本涵蓋了胃癌所有切除方式，病灶病理類型基本涵蓋了所有病理改變，清掃的淋巴結(jié)數(shù)達到手術(shù)質(zhì)量評估要求［5］：根據(jù)日本胃癌處理規(guī)約及美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）胃癌TNM分期的要求規(guī)范術(shù)后病理學(xué)檢查及報告，并以此評估手術(shù)質(zhì)量。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦清掃≥15枚淋巴結(jié)。第8版AJCC胃癌TNM分期提出清掃＞ 30枚淋巴結(jié)則更好［6］。目前腹腔鏡胃癌手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，外科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為 10%，病死率＜5%，本組數(shù)據(jù)進一步說明腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在基層醫(yī)院實施是安全﹑有效的。

從開腹至腔鏡，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，更符合美觀。切口較小，術(shù)前給患者健康宣教時，看手術(shù)切口圖片，患者對手術(shù)的恐懼明顯減輕﹑心理壓力明顯減小。

由于是增加了手術(shù)難度。尤其是處理脾門的血管，手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)可能需要更長的學(xué)習(xí)曲線。腔鏡需要一定常規(guī)手術(shù)的經(jīng)驗，但并非絕對，作者是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，積累一定數(shù)量的胃癌腹腔鏡探查分期﹑腹腔鏡輔助小腸切除﹑晚期胃癌胃腸吻合等手術(shù)后逐步嘗試做腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)，取得了良好的結(jié)果，證實了在基層醫(yī)院開展該手術(shù)是安全可行的。該手術(shù)對扶鏡助手要求也較高，需要緊跟主刀的思路，長時間手臂容易疲勞。但是減少了對患者的創(chuàng)傷，加快了康復(fù)進程。

［1］ Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy．Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148．

［2］ 黃昌明,林建賢,鄭朝輝,等．腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)1380例臨床療效分析．中華胃腸外科雜志,2012,15(12):1265-1268．

［3］ Sobin LH,Gospodarowicz MK,Wittekind C．International Union Against Cancer (UICC)TNM classification of malignanttumours．7th ed．New York:Wiley-Liss,2010．

［4］ 陳起躍,黃澤寧,黃昌明,等．“黃氏三步法”在進展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用．中華消化外科雜志,2015,14(3):187-191．

［5］ 所劍．日本《胃癌治療指南》更新要點．中國實用外科雜志,2017,37(4):402-405．

［6］ National Comprehensive Cancer Network．NCCN Clinical Practice Guidelines in 0ncology(NCCN guidelines)Gastric Cancer Version 1． 2017．