張文淵 丁盛娣★ 吳佳瑩

產(chǎn)褥感染是指分娩時(shí)或產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染后引起局部或全身炎性反應(yīng)，是常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。產(chǎn)褥感染可能由多種致病菌引發(fā)。本資料對(duì)158例患者，分別進(jìn)行解脲支原體（Uu）及人支原體（Mh）培養(yǎng)及藥敏﹑細(xì)菌培養(yǎng)﹑沙眼衣原體（CT）檢測(cè)，分析產(chǎn)婦的感染情況并根據(jù)藥敏給予相應(yīng)的治療，探討生殖道支原體﹑衣原體感染與產(chǎn)褥感染的相關(guān)性，總結(jié)減少產(chǎn)婦感染的預(yù)防措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年11月在本院收治的產(chǎn)褥感染的患者158例，年齡21～38歲，平均（23.54±2.8）歲；孕期 35～41 周，平均（37.14±0.8）周；其中剖宮產(chǎn)94例，陰道分娩64例；初產(chǎn)婦105例，經(jīng)產(chǎn)婦53例。所有患者均經(jīng)確診，均無(wú)高血壓糖尿病等慢性疾病及家族性遺傳病傳染病史。

1.2 診斷方法 產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后24h至10d內(nèi)體溫≥38℃或持續(xù)發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白增高或白細(xì)胞顯著增高類核左移，并有毒性顆粒。（2）會(huì)陰或陰道傷口充血水腫壓痛。（3）子宮復(fù)舊不佳，子宮體﹑宮旁及下腹部壓痛，大量膿性分泌物且有臭味。（4）陰道分泌物做培養(yǎng)，確定產(chǎn)褥感染的病原菌。結(jié)合婦科檢查﹑盆腔B超﹑CT或核磁共振等輔助檢查。（5）產(chǎn)后持續(xù)發(fā)熱者，除外泌尿系統(tǒng)﹑乳腺﹑上呼吸道感染及其他系統(tǒng)感染，可診斷為產(chǎn)褥感染者。

1.3 標(biāo)本采集方法 所有患者標(biāo)本采集2周內(nèi)無(wú)陰道沖洗及性生活史，無(wú)陰道給藥史，先用無(wú)菌棉簽拭去宮頸分泌物，然后用特制的細(xì)棉簽伸入宮頸口1～2cm處旋轉(zhuǎn)3～4圈并停留20～25s，取出標(biāo)本需立即送檢。

1.4 儀器與試劑 支原體培養(yǎng)和藥敏試劑盒購(gòu)自珠海迪爾生物有限公司，藥敏試劑盒含12種抗菌藥物：美滿霉素﹑阿奇霉素﹑強(qiáng)力霉素﹑交沙霉素﹑氧氟沙星﹑左旋氧氟沙星﹑紅霉素﹑四環(huán)素﹑環(huán)丙沙星﹑克拉霉素﹑斯帕沙星和羅紅霉素。CT檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，采用單克隆抗體直接免疫熒光法檢測(cè)標(biāo)本中的衣原體，恒溫培養(yǎng)箱。檢測(cè)方法由本院生化實(shí)驗(yàn)室專職實(shí)驗(yàn)員指導(dǎo)嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書(shū)規(guī)范操作并按標(biāo)準(zhǔn)判定陽(yáng)性結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 158例患者中62例（39.24%）支原體培養(yǎng)陽(yáng)性；12例（7.5 9%）衣原體檢測(cè)陽(yáng)性；30例（18.99%）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，非衣原體﹑支原體及細(xì)菌感染為9例（5.70%）；其中支原體感染中Uu感染48例，Mh感染14例，Uu+Mh混合感染39例，Uu+衣原體混合感染6例。

2.2 治療方法 對(duì)細(xì)菌感染患者，選用頭孢菌素類進(jìn)行治療；對(duì)有支原體衣原體感染患者，根據(jù)藥敏結(jié)果抗菌藥物治療至患者體溫等各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常。療程5～12d，體溫恢復(fù)時(shí)間3～7d，血常規(guī)恢復(fù)時(shí)間4～7d，腹痛消失時(shí)間 4～10d。

2.3 支原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 支原體屬對(duì)阿奇霉素﹑環(huán)丙沙星﹑克拉霉素﹑羅紅霉素耐藥率較高，對(duì)美滿霉素﹑強(qiáng)力霉素﹑交沙霉素﹑四環(huán)素敏感性較高（見(jiàn)表 1）。

3 討論

產(chǎn)褥感染是指產(chǎn)后24h后及產(chǎn)后10d內(nèi)由于生殖道受病原體侵襲而引起局部甚至全身的感染［1］。正常情況下婦女陰道有自凈作用，陰道內(nèi)多種寄生菌不致病，但是當(dāng)孕期或產(chǎn)褥期免疫力下降，細(xì)菌毒力及細(xì)菌數(shù)量增加，致使正常失衡，則會(huì)導(dǎo)致感染發(fā)生。產(chǎn)褥感染多出現(xiàn)下腹部壓痛﹑惡露增多且有異味及畏寒發(fā)熱﹑頭痛﹑全身不適等癥狀；輕度感染首先表現(xiàn)為急性外陰﹑陰道﹑宮頸炎。感染繼續(xù)發(fā)展可發(fā)生子宮內(nèi)膜炎（大量膿性且有臭味分泌物）﹑子宮肌炎（腹痛明顯﹑子宮兩旁壓痛﹑膿性惡露增多，可伴頭痛﹑寒戰(zhàn)高熱等全身感染癥狀）；病原體沿宮旁淋巴或經(jīng)血液流動(dòng)至宮旁組織，若侵及輸卵管，則形成急性輸卵管炎，繼而形成宮旁炎性包塊（或膿腫）；若繼續(xù)發(fā)展擴(kuò)散為盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎，除了高燒﹑頭痛﹑脈速，寒顫等全身中毒癥狀及腹膜刺激征等；若發(fā)展為肝下膿腫﹑肝周圍炎，則出現(xiàn)右上腹疼痛；若病原菌在血液繼續(xù)進(jìn)展可發(fā)生菌血癥﹑敗血癥﹑膿毒血癥，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，甚至危及生命。因此，產(chǎn)褥感染需盡早﹑盡快治療，而病原體的檢測(cè)對(duì)產(chǎn)褥感染診斷治療非常重要。

CT為專性細(xì)胞內(nèi)寄生病原體，易感細(xì)胞通過(guò)衣原體表面脂多糖和蛋白對(duì)其吞噬后，可以阻止細(xì)胞吞噬體和溶酶體的融合，CT在吞噬體內(nèi)繁殖，從而使受感染的細(xì)胞代謝被抑制，最終被破壞。CT在女性生殖道中主要寄生于子宮頸內(nèi)膜﹑子宮內(nèi)膜﹑輸卵管內(nèi)膜等。CT對(duì)作用于細(xì)胞壁的藥物耐藥，如青霉素類﹑桿菌肽﹑萬(wàn)古霉素等一般不推薦使用。CT對(duì)于抑制膜蛋白和胞漿蛋白合成藥物敏感，首選四環(huán)素類藥物，大環(huán)內(nèi)酯類次之，喹諾酮類藥物效果欠佳。支原體屬于原核細(xì)胞生物，無(wú)細(xì)胞壁。因此破壞細(xì)胞壁的抗菌藥物對(duì)支原體感染無(wú)效。臨床治療易選用影響細(xì)菌細(xì)胞膜﹑胞漿蛋白或核酸合成藥物，如喹諾酮類﹑大環(huán)內(nèi)酯類﹑氨基糖苷類等。本研究發(fā)現(xiàn)：158例患者支原體屬培養(yǎng)62例陽(yáng)性，構(gòu)成比39.24%；細(xì)菌培養(yǎng)30例，構(gòu)成比18.99%，由此可以看出，支原體所致的產(chǎn)褥感染率明顯增高，這一結(jié)論可能與近年來(lái)廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌導(dǎo)致的產(chǎn)褥感染率明顯下降，而支原體所致的產(chǎn)褥感染相對(duì)升高所致有關(guān)。這一結(jié)果與呂鳳英等［2］研究結(jié)論相一致。支原體感染中Uu感染48例，Mh感染14例，這一結(jié)論說(shuō)明女性生殖道支原體感染中Uu感染占大部分比例，相對(duì)而言Mh感染偏少。Uu+衣原體混合感染6例，說(shuō)明支原體合并衣原體感染病例雖然占比例尚少，但提示臨床醫(yī)生，如果經(jīng)驗(yàn)性用藥臨床療效果不明顯，支原體衣原體檢測(cè)不容忽視。本研究藥敏結(jié)果如下：Uu對(duì)阿奇霉素﹑紅霉素﹑氧氟沙星﹑左旋氧氟沙星的耐藥率分別為80.04%﹑30.53%﹑48.64%﹑40.41%；Mh對(duì)阿奇霉素﹑環(huán)丙沙星﹑克拉霉素﹑氧氟沙星﹑羅紅霉素的耐藥率達(dá)到89.01%﹑56.76%﹑48.25%﹑60.56%﹑87.67%。而Uu+Mh混合感染時(shí)，只對(duì)強(qiáng)力霉素﹑交沙霉素﹑美滿霉素﹑四環(huán)素比較敏感。由此可見(jiàn)：當(dāng)單純Uu或Mh感染時(shí)，敏感率高而耐藥率低；當(dāng)Uu+Mh混合感染時(shí)，大部分藥物耐藥率明顯上升，耐藥的藥物種類也增加至8種，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致［3-5］。相對(duì)而言，支原體混合感染對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類中的交沙霉素以及四環(huán)素類如四環(huán)素﹑強(qiáng)力霉素﹑美滿霉素敏感率高。此藥敏結(jié)果可以為治療支原體感染的臨床用藥提供參考，若為支原體混合感染時(shí)需警惕其耐藥性，宜聯(lián)合用藥提高其治愈率。

本資料結(jié)果提示，圍產(chǎn)期生殖道支原體﹑衣原體感染是導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的高危因素，需加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)期生殖道支原體衣原體感染的預(yù)防及治療。加強(qiáng)孕前孕期衛(wèi)生宣傳教育工作。孕前適當(dāng)鍛煉身體﹑均衡營(yíng)養(yǎng)﹑增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)孕前陰道炎的檢查，及時(shí)治療，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)行陰道分泌物檢測(cè)及治療，如確診為支原體屬感染，應(yīng)首選支原體屬敏感的大環(huán)內(nèi)酯類﹑四環(huán)素類等抗菌藥物治療。支原體混合感染時(shí)應(yīng)注意其耐藥的復(fù)雜性，需聯(lián)合用藥以提高治愈率。若為衣原體感染，則首選四環(huán)素類藥物，大環(huán)內(nèi)酯類為次選。孕期分泌物增多，需注意保持外陰清潔，定期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道炎﹑宮頸炎。分娩時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少不必要的陰道檢查及手術(shù)操作，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，盡量避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開(kāi)指征及技術(shù)，減少剖宮產(chǎn)率。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理，避免交叉感染，杜絕醫(yī)源性感染，減少產(chǎn)褥感染的高危因素，從源頭降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。若有感染高危因素存在如：糖尿病﹑高血壓﹑貧血等妊娠期合并癥﹑孕期陰道炎﹑胎膜早破﹑產(chǎn)后出血等需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；產(chǎn)褥感染一旦發(fā)生，需盡早行病原體監(jiān)測(cè)，并根據(jù)藥敏結(jié)果用藥。情況緊急，經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，需兼顧厭氧菌﹑支原體﹑衣原體屬感染。當(dāng)產(chǎn)褥感染經(jīng)抗菌素治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮可能有支原體衣原體感染而加用影響細(xì)菌細(xì)胞膜﹑胞漿蛋白或核酸合成類抗生素。

本研究欠缺之處：因本次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析Mh例數(shù)及衣原體支原體混合感染例數(shù)相對(duì)較少，藥敏分析參考價(jià)值相對(duì)較?。灰略w屬僅進(jìn)行直接免疫熒光法檢測(cè)，而未進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)；細(xì)菌培養(yǎng)未進(jìn)行分類，以上問(wèn)題尚有待于大樣本進(jìn)一步研究。

［1］ 豐有吉,沈鏘 ．?huà)D產(chǎn)科學(xué)．第二版．北 京:人民衛(wèi)生 出版社,2012:220-222．

［2］ 呂鳳英,李念梅,張娟．剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染與生殖道支原體屬感染的相關(guān)性研究．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(13):3324-3327．

［3］ 秦妍妍,梁萍,楊延敏．泌尿生殖道感染衣原體和支原體檢測(cè)及支原體藥敏分析．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(22):3064-3065．

［4］ 王曉明,陶宏坤．支原體與衣原體感染檢測(cè)及耐藥性分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,17(10):1314．

［5］ 伏鋼,彭艷華,楊沙沙,等．育齡婦女生殖道支原體衣原體感染檢測(cè)及支原體感染藥敏結(jié)果分析．中國(guó)婦幼保健雜志,2013,28:3980-3982．