老年髖部骨折術(shù)后日?；顒幽芰τ绊懸蛩胤治?/h1>
2018-01-12 22:59張樹良侯振海夏俊杰倪志明葉虹
浙江臨床醫(yī)學(xué) 2018年4期
張樹良 侯振海 夏俊杰 倪志明★ 葉虹
伴隨老年人口的增加，老年髖部骨折發(fā)生率也越來越高。使老年人傷后恢復(fù)日常生活能力（ADL）具有迫切性的現(xiàn)實意義。ADL可以直觀反映老年人的自理程度，是評定老年人獨立生活能力和軀體健康功能的重要指標(biāo)。老年髖部骨折保守治療需長期臥床，易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此手術(shù)治療髖部骨折已經(jīng)成為主流。本研究評估了在本院治療的髖部骨折患者術(shù)后的ADL，對有關(guān)因素進(jìn)行了分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 納入年齡≥65歲于2010年1月至2015年6月在本院治療的髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)股骨頸骨折或單側(cè)股骨粗隆間骨折。（2）低能量損傷。（3）行手術(shù)內(nèi)固定或人工髖關(guān)節(jié)置換治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢既往有骨折或手術(shù)者。（2）復(fù)合多處骨折。（3）陳舊性骨折。（4）患惡性腫瘤并確診。（5）確診病理性骨折。
1.2 方法 患者入院后采集病史，進(jìn)行相關(guān)檢查﹑檢驗項目，將檢查﹑檢驗結(jié)果與既往病史相結(jié)合，確認(rèn)并記錄患者所患內(nèi)科疾病。術(shù)前麻醉風(fēng)險分級參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級進(jìn)行。門診復(fù)查及通電話訪問：除患者門診自行復(fù)查隨訪外，告知患者在每年3﹑6﹑9﹑12月的第1周定期隨訪各1次，無法到院者則通電話訪問。對患者的病歷資料及隨訪信息進(jìn)行歸納和提取后，將患者骨折類型﹑術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑性別﹑年齡﹑傷前ADL分級﹑ASA分級﹑血紅蛋白﹑白蛋白﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)方式﹑術(shù)中失血量﹑手術(shù)時長﹑住院天數(shù)與隨訪末ADL分級進(jìn)行相關(guān)性分析。采用中文版改良BI（MBI-C）量表［1］進(jìn)行ADL分級評定。將評定得分相加后分級：100～61分：能獨立完成日?；顒?，生活基本自理；60～41分：生活需護理；＜40分，生活不能自理。為便于進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析將其分為兩級：Ⅰ級：≥60分，生活基本自理，Ⅱ級：＜60分，生活不能自理。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。將165例患者的骨折類型﹑術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑性別﹑年齡﹑傷前ADL分級﹑ASA分級﹑血紅蛋白﹑白蛋白﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)方式﹑術(shù)中失血量﹑手術(shù)時長﹑住院天數(shù)等參數(shù)定義為自變量，應(yīng)變量為隨訪末ADL分級，進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 本資料中男52例，女113例；平均隨訪（42.6±12.6）個月；患者平均年齡（77.1±5.3）歲；粗隆間骨折73例，占44.2%；股骨頸骨折92例，占55.8%；男性粗隆間骨折23例，股骨頸骨折29例；女性粗隆間骨折49例，股骨頸骨折64例。165例患者中僅有7例術(shù)前無內(nèi)科合并癥，占4.2%，116例患有1～3種內(nèi)科合并癥，占70.3%，42例患有＞4種內(nèi)科合并癥，占25.5%。男性和女性的術(shù)前內(nèi)科合并疾病最多的都是心血管系疾病，男性內(nèi)科合并癥第2﹑3位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病﹑分泌系統(tǒng)疾??；而女性術(shù)前內(nèi)科合并疾病排在第二位的是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，第三位是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
本組中男性患者血紅蛋白均值為（109.12±18.12）g/L， 女 性 患 者 為（109.76±18.57）g/L， 均 低 于WHO界定的貧血標(biāo)準(zhǔn)。本組中男性血清白蛋白均值 為（39.44±3.57）g/L， 女 性 為（38.73±4.89）g/L， 其 中男 ＜35g/L者 5例，占 3.0%， 女 ＜35g/L者20例，占12.1%?；颊邆笾潦中g(shù)間隔時間平均為（4.72±3.26）d，平均手術(shù)（88.98±33.31）min，平均出血量（332.03±217.38）ml，平均住院（19.35±9.05）d。手術(shù)麻醉方式選擇：本組中手術(shù)選擇全麻者53例，椎管內(nèi)麻醉者112例，全麻與椎管內(nèi)麻醉比例為1∶2.11。受傷前ADL評分≥60分者（Ⅰ級）146例，占88.5%。術(shù)后隨訪末ADL評分≥60分者45例，占27.3%。對隨訪末患者ADL各類項目分析顯示：絕大多數(shù)患者進(jìn)食能力較好；自己能步入衛(wèi)生間﹑控制大﹑小便能力可；個人穿衣能力一般；涉及活動能力的移動桌椅﹑步行及爬樓梯能力較差，不能獨立洗澡。
2.2 Logistic回歸分析 術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑年齡﹑手術(shù)方式﹑傷前ADL能力﹑血紅蛋白和白蛋白對隨訪末ADL能力的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在其他因素保持不變的情況下，低齡患者﹑關(guān)節(jié)置換手術(shù)﹑傷前ADL能力較好﹑內(nèi)科合并癥少﹑血紅蛋白和白蛋白正常的患者隨訪末ADL能力較好。性別﹑骨折類型﹑ASA分級﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)時長﹑術(shù)中失血量及住院天數(shù)對隨訪末ADL能力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
3 討論
3.1 年齡對術(shù)后ADL能力的影響 Pillai A等［2］研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者年齡越大，術(shù)后ADL能力越差，預(yù)后越差。Cornwall R等［3］也認(rèn)為年齡可以作為老年髖部骨折術(shù)后6個月時功能的預(yù)測因素，年齡較大的患者功能較差；但是也有研究并未發(fā)現(xiàn)年齡對老年髖部骨折患者術(shù)后的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響［4］。本資料顯示高齡是隨訪末ADL能力的危險因素，年齡越大，隨訪終末ADL能力越差。在≥85歲的26例患者中，僅有4例（15.4%）隨訪末ADL評分為Ⅰ級，說明高齡患者髖部骨折術(shù)后的日常生活能力較差，需要長期照料。
3.2 手術(shù)方式對術(shù)后ADL能力的影響 手術(shù)方式的選擇與骨折類型密切相關(guān)，髖部骨折分為粗隆間骨折和股骨頸骨折，粗隆間骨折目前多采用內(nèi)固定治療，股骨頸骨折可選擇內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)［6］。在本資料中手術(shù)方式對患者隨訪終末ADL評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的ADL能力要優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)后患者。
3.3 傷前ADL能力對術(shù)后ADL能力的影響 本研究分析發(fā)現(xiàn)受傷前ADL能力對隨訪終末ADL能力的影響有明顯差異，在其他因素相同的情況下，傷前ADL能力較好的患者隨訪末ADL能力也較好。Penrod發(fā)現(xiàn)骨折前ADL能力對骨折術(shù)后6個月時的生存率﹑ADL能力有顯著的影響［7］。以色列學(xué)者發(fā)現(xiàn)入院時高功能評分可以作為出院時高功能評分的預(yù)測因素［8］。良好的傷前ADL能力反映了患者優(yōu)異的整體肌肉力量和平衡力，有助于術(shù)后肢體的鍛煉，有利于術(shù)后ADL的恢復(fù)。本資料支持傷前ADL能力可以作為隨訪末ADL能力的預(yù)測因素。
3.4 術(shù)前內(nèi)科合并疾病對術(shù)后ADL能力的影響 老年患者合并內(nèi)科疾病反映了患者的整體身體狀況，對老年髖部骨折患者術(shù)后的預(yù)后有顯著影響［9］。Penrod認(rèn)為合并癥對老年髖部骨折患者術(shù)后6個月時的ADL能力恢復(fù)有影響［5］。本資料中合并內(nèi)科疾病少的患者隨訪末ADL能力較好。與其他因素存在爭議比較，學(xué)者們一致認(rèn)為傷前內(nèi)科合并癥是影響術(shù)后ADL能力恢復(fù)的不利因素。
3.5 血紅蛋白和白蛋白對術(shù)后ADL能力的影響 血紅蛋白和白蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，而營養(yǎng)狀況對機體整體機能的發(fā)揮起著重要作用［10-11］。本資料中隨訪平均（42.6±12.6）個月，其中男性患者血紅蛋白均值為（109.12±18.12）g/L，女性患者為（109.76±18.57）g/L，均低于WHO界定的貧血標(biāo)準(zhǔn)（男≥130g/L，女≥120g/L），分析顯示白蛋白和血紅蛋白水平P值均＜0.05，對隨訪末ADL能力的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以作為隨訪末ADL能力的判斷因子。3.6 其他因素對術(shù)后ADL能力的影響 影響老年髖部骨折患者術(shù)后ADL能力恢復(fù)的其他因素，很多學(xué)者進(jìn)行了廣泛的研究［6-8］。本資料發(fā)現(xiàn)性別﹑骨折類型﹑ASA分級﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)時長﹑術(shù)中失血量及住院天數(shù)對隨訪末ADL能力的影響無明顯差異。雖然本組患者術(shù)中失血量對ADL能力影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.099），但OR=0.530，95%CI 0.250～1.126，失血量影響力高于其余幾項，臨床工作中不可忽視。
目前對影響老年髖部骨折患者術(shù)后ADL能力恢復(fù)的相關(guān)因素國外研究較多，但因其存在的種族差異［7］，國外研究結(jié)果在臨床干預(yù)中是否適用于國人值得商榷，需要臨床工作者對國人進(jìn)行深入的研究和驗證。根據(jù)本研究對國人老年髖部骨折的分析，顯示臨床醫(yī)療中應(yīng)對高齡﹑傷前ADL能力差﹑合并內(nèi)科疾病種類多﹑血紅蛋白和白蛋白水平低的患者重點關(guān)注，圍手術(shù)期加強干預(yù)，選擇合適的手術(shù)方式，采取有針對性﹑綜合的治療和康復(fù)方法以提高患者術(shù)后的生活自理能力。
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［3］ Cornwall R,Gilbert MS,Koval KJ,et al．Functional Outcomes and Mortality Vary among Different Types of Hip Fractures: A Function of Patient Characteristics． Clinical orthopaedics and related research,2004,425:64-71．
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［5］ 劉軍,孫明宇,谷貴山,等．關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療80歲以上老年髖部骨折的療效比較．中國老年學(xué)雜志,2008,28(6):602-603．
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張樹良 侯振海 夏俊杰 倪志明★ 葉虹
伴隨老年人口的增加，老年髖部骨折發(fā)生率也越來越高。使老年人傷后恢復(fù)日常生活能力（ADL）具有迫切性的現(xiàn)實意義。ADL可以直觀反映老年人的自理程度，是評定老年人獨立生活能力和軀體健康功能的重要指標(biāo)。老年髖部骨折保守治療需長期臥床，易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此手術(shù)治療髖部骨折已經(jīng)成為主流。本研究評估了在本院治療的髖部骨折患者術(shù)后的ADL，對有關(guān)因素進(jìn)行了分析，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 納入年齡≥65歲于2010年1月至2015年6月在本院治療的髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)股骨頸骨折或單側(cè)股骨粗隆間骨折。（2）低能量損傷。（3）行手術(shù)內(nèi)固定或人工髖關(guān)節(jié)置換治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢既往有骨折或手術(shù)者。（2）復(fù)合多處骨折。（3）陳舊性骨折。（4）患惡性腫瘤并確診。（5）確診病理性骨折。
1.2 方法 患者入院后采集病史，進(jìn)行相關(guān)檢查﹑檢驗項目，將檢查﹑檢驗結(jié)果與既往病史相結(jié)合，確認(rèn)并記錄患者所患內(nèi)科疾病。術(shù)前麻醉風(fēng)險分級參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級進(jìn)行。門診復(fù)查及通電話訪問：除患者門診自行復(fù)查隨訪外，告知患者在每年3﹑6﹑9﹑12月的第1周定期隨訪各1次，無法到院者則通電話訪問。對患者的病歷資料及隨訪信息進(jìn)行歸納和提取后，將患者骨折類型﹑術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑性別﹑年齡﹑傷前ADL分級﹑ASA分級﹑血紅蛋白﹑白蛋白﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)方式﹑術(shù)中失血量﹑手術(shù)時長﹑住院天數(shù)與隨訪末ADL分級進(jìn)行相關(guān)性分析。采用中文版改良BI（MBI-C）量表［1］進(jìn)行ADL分級評定。將評定得分相加后分級：100～61分：能獨立完成日?；顒?，生活基本自理；60～41分：生活需護理；＜40分，生活不能自理。為便于進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析將其分為兩級：Ⅰ級：≥60分，生活基本自理，Ⅱ級：＜60分，生活不能自理。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。將165例患者的骨折類型﹑術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑性別﹑年齡﹑傷前ADL分級﹑ASA分級﹑血紅蛋白﹑白蛋白﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)方式﹑術(shù)中失血量﹑手術(shù)時長﹑住院天數(shù)等參數(shù)定義為自變量，應(yīng)變量為隨訪末ADL分級，進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 本資料中男52例，女113例；平均隨訪（42.6±12.6）個月；患者平均年齡（77.1±5.3）歲；粗隆間骨折73例，占44.2%；股骨頸骨折92例，占55.8%；男性粗隆間骨折23例，股骨頸骨折29例；女性粗隆間骨折49例，股骨頸骨折64例。165例患者中僅有7例術(shù)前無內(nèi)科合并癥，占4.2%，116例患有1～3種內(nèi)科合并癥，占70.3%，42例患有＞4種內(nèi)科合并癥，占25.5%。男性和女性的術(shù)前內(nèi)科合并疾病最多的都是心血管系疾病，男性內(nèi)科合并癥第2﹑3位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病﹑分泌系統(tǒng)疾??；而女性術(shù)前內(nèi)科合并疾病排在第二位的是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，第三位是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
本組中男性患者血紅蛋白均值為（109.12±18.12）g/L， 女 性 患 者 為（109.76±18.57）g/L， 均 低 于WHO界定的貧血標(biāo)準(zhǔn)。本組中男性血清白蛋白均值 為（39.44±3.57）g/L， 女 性 為（38.73±4.89）g/L， 其 中男 ＜35g/L者 5例，占 3.0%， 女 ＜35g/L者20例，占12.1%?；颊邆笾潦中g(shù)間隔時間平均為（4.72±3.26）d，平均手術(shù)（88.98±33.31）min，平均出血量（332.03±217.38）ml，平均住院（19.35±9.05）d。手術(shù)麻醉方式選擇：本組中手術(shù)選擇全麻者53例，椎管內(nèi)麻醉者112例，全麻與椎管內(nèi)麻醉比例為1∶2.11。受傷前ADL評分≥60分者（Ⅰ級）146例，占88.5%。術(shù)后隨訪末ADL評分≥60分者45例，占27.3%。對隨訪末患者ADL各類項目分析顯示：絕大多數(shù)患者進(jìn)食能力較好；自己能步入衛(wèi)生間﹑控制大﹑小便能力可；個人穿衣能力一般；涉及活動能力的移動桌椅﹑步行及爬樓梯能力較差，不能獨立洗澡。
2.2 Logistic回歸分析 術(shù)前內(nèi)科合并疾病﹑年齡﹑手術(shù)方式﹑傷前ADL能力﹑血紅蛋白和白蛋白對隨訪末ADL能力的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在其他因素保持不變的情況下，低齡患者﹑關(guān)節(jié)置換手術(shù)﹑傷前ADL能力較好﹑內(nèi)科合并癥少﹑血紅蛋白和白蛋白正常的患者隨訪末ADL能力較好。性別﹑骨折類型﹑ASA分級﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)時長﹑術(shù)中失血量及住院天數(shù)對隨訪末ADL能力的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
3 討論
3.1 年齡對術(shù)后ADL能力的影響 Pillai A等［2］研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者年齡越大，術(shù)后ADL能力越差，預(yù)后越差。Cornwall R等［3］也認(rèn)為年齡可以作為老年髖部骨折術(shù)后6個月時功能的預(yù)測因素，年齡較大的患者功能較差；但是也有研究并未發(fā)現(xiàn)年齡對老年髖部骨折患者術(shù)后的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響［4］。本資料顯示高齡是隨訪末ADL能力的危險因素，年齡越大，隨訪終末ADL能力越差。在≥85歲的26例患者中，僅有4例（15.4%）隨訪末ADL評分為Ⅰ級，說明高齡患者髖部骨折術(shù)后的日常生活能力較差，需要長期照料。
3.2 手術(shù)方式對術(shù)后ADL能力的影響 手術(shù)方式的選擇與骨折類型密切相關(guān)，髖部骨折分為粗隆間骨折和股骨頸骨折，粗隆間骨折目前多采用內(nèi)固定治療，股骨頸骨折可選擇內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)［6］。在本資料中手術(shù)方式對患者隨訪終末ADL評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的ADL能力要優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)后患者。
3.3 傷前ADL能力對術(shù)后ADL能力的影響 本研究分析發(fā)現(xiàn)受傷前ADL能力對隨訪終末ADL能力的影響有明顯差異，在其他因素相同的情況下，傷前ADL能力較好的患者隨訪末ADL能力也較好。Penrod發(fā)現(xiàn)骨折前ADL能力對骨折術(shù)后6個月時的生存率﹑ADL能力有顯著的影響［7］。以色列學(xué)者發(fā)現(xiàn)入院時高功能評分可以作為出院時高功能評分的預(yù)測因素［8］。良好的傷前ADL能力反映了患者優(yōu)異的整體肌肉力量和平衡力，有助于術(shù)后肢體的鍛煉，有利于術(shù)后ADL的恢復(fù)。本資料支持傷前ADL能力可以作為隨訪末ADL能力的預(yù)測因素。
3.4 術(shù)前內(nèi)科合并疾病對術(shù)后ADL能力的影響 老年患者合并內(nèi)科疾病反映了患者的整體身體狀況，對老年髖部骨折患者術(shù)后的預(yù)后有顯著影響［9］。Penrod認(rèn)為合并癥對老年髖部骨折患者術(shù)后6個月時的ADL能力恢復(fù)有影響［5］。本資料中合并內(nèi)科疾病少的患者隨訪末ADL能力較好。與其他因素存在爭議比較，學(xué)者們一致認(rèn)為傷前內(nèi)科合并癥是影響術(shù)后ADL能力恢復(fù)的不利因素。
3.5 血紅蛋白和白蛋白對術(shù)后ADL能力的影響 血紅蛋白和白蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，而營養(yǎng)狀況對機體整體機能的發(fā)揮起著重要作用［10-11］。本資料中隨訪平均（42.6±12.6）個月，其中男性患者血紅蛋白均值為（109.12±18.12）g/L，女性患者為（109.76±18.57）g/L，均低于WHO界定的貧血標(biāo)準(zhǔn)（男≥130g/L，女≥120g/L），分析顯示白蛋白和血紅蛋白水平P值均＜0.05，對隨訪末ADL能力的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以作為隨訪末ADL能力的判斷因子。3.6 其他因素對術(shù)后ADL能力的影響 影響老年髖部骨折患者術(shù)后ADL能力恢復(fù)的其他因素，很多學(xué)者進(jìn)行了廣泛的研究［6-8］。本資料發(fā)現(xiàn)性別﹑骨折類型﹑ASA分級﹑傷后至手術(shù)間隔時間﹑麻醉類型﹑手術(shù)時長﹑術(shù)中失血量及住院天數(shù)對隨訪末ADL能力的影響無明顯差異。雖然本組患者術(shù)中失血量對ADL能力影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.099），但OR=0.530，95%CI 0.250～1.126，失血量影響力高于其余幾項，臨床工作中不可忽視。
目前對影響老年髖部骨折患者術(shù)后ADL能力恢復(fù)的相關(guān)因素國外研究較多，但因其存在的種族差異［7］，國外研究結(jié)果在臨床干預(yù)中是否適用于國人值得商榷，需要臨床工作者對國人進(jìn)行深入的研究和驗證。根據(jù)本研究對國人老年髖部骨折的分析，顯示臨床醫(yī)療中應(yīng)對高齡﹑傷前ADL能力差﹑合并內(nèi)科疾病種類多﹑血紅蛋白和白蛋白水平低的患者重點關(guān)注，圍手術(shù)期加強干預(yù)，選擇合適的手術(shù)方式，采取有針對性﹑綜合的治療和康復(fù)方法以提高患者術(shù)后的生活自理能力。
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