韓穎

作者單位：116013 大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)

1 病例資料

1.1 病例1 患者，女，54歲?；颊叨嗄陙硪恢迸c家人不睦，3年前因瑣事與家人爭吵后出現噯氣、腹脹，服舒肝健胃丸后緩解。此后每于季節(jié)變換時便出現噯氣，每次發(fā)作持續(xù)3～5 d，自行服用舒肝健胃丸后緩解，故未進行相關檢查及系統(tǒng)治療。10 d前，因夜間睡覺受涼后再次出現噯氣，伴有腹脹，服舒肝健胃丸后癥狀未減輕，且噯氣頻繁，按壓胃部及肢體某部位時均可出現噯氣，遂到某醫(yī)院就診，查電子胃鏡，顯示為Barrett食管，給予西藥口服1個月后未見效果，以為患了不治之癥，心情抑郁，經朋友介紹來我院求治?，F主癥：噯氣頻繁，按壓胃脘及肢體某部位時可出現，腹脹、納食差，稍頭痛，寐欠安，大便1次/d，排便不暢，小便調。

檢查：患者面色沉重，精神壓抑，腹平坦，全腹觸之柔軟，劍突下壓痛，肝脾肋緣下未觸及，叩診鼓音，無腹肌緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區(qū)無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。

輔助檢查：電子胃鏡示Barrett食管。

辨證診斷為肝氣郁滯，胃失和降引起的Barrett食管。治療以疏肝理氣，和胃降逆為主。

1.1.1 初診治療 處方：柴胡6 g，黃芩6 g，香附15 g，佛手15 g，當歸10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，炒白術10 g，石菖蒲20 g，郁金10 g，連翹10 g，天冬12 g，紫蘇梗15 g，合歡皮15 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分早晚飯后2 h溫服，囑調暢情志。

1.1.2 復診治療 服上藥7劑后，患者噯氣明顯減輕，按壓肢體部位時未見噯氣，但按壓胃脘部仍噯氣，食欲較前好轉，但進食后覺腹脹明顯，需按揉腹部及活動后才能緩解，故不敢多吃。稍頭痛，夜寐較前好轉，大便1次/d，排便不暢，小便調。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。根據病情調整處方，上方加紫蘇葉15 g，炒萊菔子10 g，天麻10 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.3 三診治療 服上藥7劑后，患者訴諸癥明顯減輕，偶有進食后噯氣，腹脹基本緩解，食欲佳，頭痛減輕，夜寐可，但仍有排便不暢。舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。調整處方：香附15 g、佛手15 g、當歸10 g、白芍20 g、八月扎15 g、白梅花15 g、茯苓20 g、炒白術10 g、連翹10 g、天冬12 g、紫蘇梗15 g、天麻10 g、敗醬草15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.4 四診治療 服上藥7劑后，患者訴2 d前與家人慪氣后噯氣、腹脹復發(fā)，但此次癥狀較輕，大便2 d未解，排氣少。查其舌暗紅，有齒痕，苔薄黃膩，脈弦。根據病情調整處方，上方去炒白術，加茵陳15 g，酒大黃10 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.5 五診治療 服上藥7劑后，患者訴噯氣、腹脹緩解，大便1次/d，排便通暢，飲食不節(jié)后偶有噯氣、腹脹，舌暗紅，有齒痕，苔薄白，脈弦。調整處方，香附15 g，佛手15 g，當歸10 g，白芍20 g，八月扎15 g，白梅花15 g，茯苓20 g，茵陳6 g，連翹10 g，天冬12 g，紫蘇梗15 g，天麻10 g，敗醬草15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.1.6 六診治療 服上藥7劑后，患者訴已無明顯不適，囑按上方繼服7劑，隨訪1年未復發(fā)。

1.2 病例2 患者，女，46歲。患者于半年前出現后背疼痛，并伴有后背沉重，如負重物感。到某醫(yī)院查胸椎CT后未見明顯異常。自行熱敷、貼膏藥等均未見效。1個月前自覺后背疼痛不適感加重，并有間斷胃隱痛、反酸等。當地診所給予嗎丁啉服用后未緩解，故來我院求治?？紤]其后背不適可能與食管有關，故令患者先去做胃鏡檢查，胃鏡結果示Barrett食管?，F主癥：后背疼痛、沉重感，泛酸水，胃時有隱痛，口干，無口苦，無燒心，無惡心、嘔吐，納可，寐安，二便調。檢查：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點，周身淺表淋巴結未觸及異常腫大?？谇火つび猩⒃跐?，咽無充血，雙側扁桃體不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，扣心界不大，心率77次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹觸之柔軟，胃脘處有壓痛，肝脾肋緣下未觸及緊張及反跳痛，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，肝區(qū)無扣痛，腸鳴音正常存在。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證診斷為濕熱中阻，氣滯陰傷引起的Barrett食管。治療以清熱化濕，理氣養(yǎng)陰為主。

1.2.1 初診治療 處方：柴胡6 g，黃芩6 g，沙參30 g，桑葉15 g，清半夏10 g，紫蘇梗15g，黃連6 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蠶10 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g。1劑/d，水煎2次，取湯液約300 mL，分早晚飯后2 h溫服。

1.2.2 復診治療 服上藥7劑后，患者后背疼痛不適明顯好轉。近3 d未見反酸，胃痛、口干減輕，口腔潰瘍消失。納可，寐安，二便調。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，繼服。

1.2.3 三診治療 繼服上方14劑后，患者后背疼痛緩解，時有后背沉重感，無反酸，無胃痛，無口干。但覺乏力，不耐重物，易困倦。納可，寐安，二便調。舌暗紅，苔薄黃，脈弦滑。調整處方：沙參30 g，桑葉15 g，清半夏10 g，紫蘇梗15 g，香附15 g，冬凌草12 g，僵蠶10 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，佛手15 g，延胡索15 g，炒杜仲10 g，黃精15 g。1劑/d，煎服法同前。

1.2.4 四診治療 服上藥10劑后，患者訴乏力感好轉，胃脘及后背部無明顯不適。1 d前因著涼后大便次數增多，質稀。根據患者病情調整處方，上方去黃連，白花蛇舌草，加葛根30 g，山藥20 g，1劑/d，煎服法同前。

1.2.5 五診治療 服上藥14劑后，根據患者病情加減治療60 d后，諸癥消失，予以停藥。隨訪1年無復發(fā)。

2 討論

Barrett食管于1950年由Barrett首次報道，并以其名字命名[1]。Barrett食管是指食管下段的由化生的單層柱狀上皮替代原有的復層鱗狀上皮的病理現象[2]。Barrett食管的發(fā)病原因尚不明確[3]。長期以來一直存在兩種學說，即先天性學說和獲得性學說。先天性學說認為Barrett食管是由于人體胚胎發(fā)育過程中柱狀上皮沒有被鱗狀上皮安全替代所致，因此食管下段遺留下胚胎時期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學說。獲得性學說認為Barrett食管是一種獲得性疾病，它與胃食管反流疾病有密切關系。食管下段長期暴露于酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎癥和破壞，導致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究也證實，大多數Barrett食管患者存在反流性食管炎。Barrett食管的癥狀主要是胃食管反流及并發(fā)癥所引起的，胃食管反流癥狀為胸骨后燒灼感、胸痛及反胃，部分因食管狹窄或癌變出現吞咽困難。

病例1，患者由于長期情志不遂，導致肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，從而出現噯氣、腹脹、納差等癥。臨床上不乏患者訴按壓肢體某些部位就打嗝，西醫(yī)學認為是自主神經功能紊亂，往往對此類患者束手無策。中醫(yī)學認為此為氣機阻滯，經脈不通所致，臨證時多用疏肝理氣藥物治療，如能合理配伍，基本能收獲良效。但理氣藥物味多苦、辛，性多溫燥，辛能行、能散，苦既能堅陰，亦能傷陰，溫燥易傷津液，故臨床應用理氣藥物應時時注意顧護陰液。本院在臨床上治療氣滯證時，喜用理氣而不傷陰之佛手、八月扎、白梅花等類。佛手味辛、苦、酸，性溫，歸肝、脾、肺經，能疏肝理氣，和胃止痛，主治肝胃氣滯，胸脅脹痛，胃脘痞滿，食少嘔吐等癥。《滇南本草》云：“佛手消胃寒痰，治胃氣疼痛，止面寒疼，和中行氣。”《本經逢原》曰其“專破滯氣”。八月扎味苦，性微寒，歸肝、脾經，有疏肝理氣、活血止痛、觸煩利尿之效，主治肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)腫瘤以及肺癌、乳腺癌等癌性疼痛、肝胃氣痛、赤白痢疾等?！妒朝煴静荨吩破洹昂衲c胃，令人能食，下三焦，除惡氣，和子食之更好……通十二經脈”。白梅花性平，味酸、澀，歸肝、肺經，能舒肝，和胃，化痰，主治梅核氣，肝胃氣痛，食欲不振，頭暈，瘰疬?！侗静菰肌吩黄洌骸扒孱^目，利肺氣，去痰壅滯上熱”；《百草鏡》曰其：“開胃散郁”；《飲片新參》曰：“平肝和胃，止脘痛，頭暈，進飲食”。我院在治療過程中，既注重理氣藥物的合理選擇，同時又注意陰液的保護，如方中天冬味甘、苦，性寒，歸肝、脾經，功能養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗。除合理用藥外，我院在臨床中囑患者調暢情志也很重要，《黃帝內經》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿?！?/p>

病例2，患者以后背疼痛不適為主癥，并伴有反酸、胃隱痛、口干等。本院認為，消化系統(tǒng)疾病出現后背疼痛、沉重等不適癥狀，乃胃之肺氣虛而致。胃為水谷之海，氣血之源，五臟皆有胃氣，胃氣一虛，則水谷精微無以輸送達肺，肺之氣精不足，布展無力。《黃帝內經》云：“病在肺俞，在肩背”。肺氣既虛，則氣津不能灌注，榮養(yǎng)肌背，故有背沉重痛之苦。此乃母病及子，胃虛及肺之病。治療此證常于方中伍用沙參而收佳效?！渡褶r本草經》謂沙參“除寒熱，補中，益肺氣”。方中重用沙參，其氣味輕清，專主上焦，清肺胃之熱，養(yǎng)肺之陰，既療胃之陰虛，又補肺之氣津；以柴胡、紫蘇梗、香附、佛手調暢氣機，佛手理氣而不傷正，本院在臨床上常用之。方中牡蠣煅用，收斂固澀除酸的作用強，能治療胃疼、胃酸等，且牡蠣還具有養(yǎng)陰、清熱除濕之功效，張元素曰：“壯水之主，以制陽光，則渴飲不思，固蛤蠣之類能止渴也”?！侗静菥V目》上記載牡蠣能“化痰軟堅，清熱除濕”。氣滯火郁日久，煎灼津液，易致痰濁凝聚，故加入清半夏、僵蠶化痰散結；牡蠣味咸，性寒，功能軟堅散結，常用于治療痰火郁結之痰核、瘰疬、癭瘤及氣滯血瘀的瘕積聚；方中清半夏為生半夏用白礬加工炮制后入藥者，清半夏毒性及辛燥之性降低，化痰作用增強，其味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經，功能軟堅散結，又兼可化痰?，F代臨床也證實，清熱解毒和軟堅散結類中藥有抗癌抑癌的作用。方中加入黃連、冬凌草、白花蛇舌草清熱解毒化濕；延胡索理氣活血止痛，《本草綱目》云其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。諸藥合用，既注重消除發(fā)病之因，又兼顧解除病癥之標，標本兼治，從而收獲良效。

有研究顯示，在Barrett食管的治療中，中醫(yī)藥治療可進一步提高患者的臨床治療效果[4]。Barrett食管的預防主要是以改變生活方式為主，如盡量少吃高脂肪餐；減少巧克力、咖啡、糖果、紅薯、白薯、芋頭等的攝入；嚴格戒煙戒酒；一日三餐要有規(guī)律，不可過飽，餐后不宜馬上躺下，睡前2～3 h最好不要進食；如果晚上容易反酸，最好在睡時把床頭抬高10～20 cm。另外，心理因素也十分重要，焦慮、抑郁都會讓消化系統(tǒng)出現不良反應，所以在情緒緊張的時候，緩解壓力也同樣重要。