王益民 楊留洪 嵇成貴 荊菊梅 李平 張宇 張春雨

隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，全身麻醉也成為臨床外科手術(shù)最常用的麻醉方式，術(shù)后易出現(xiàn)高血壓、心率升高、術(shù)后拔管嗆咳，蘇醒緩慢等癥狀，嚴(yán)重者可影響手術(shù)的治療效果[1]。如何提高全身麻醉術(shù)后恢復(fù)效果成為廣大麻醉醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。目前，臨床上多采用瑞芬太尼維持，來(lái)減輕心血管不良事件的發(fā)生，減少嗆咳反應(yīng)的發(fā)生，減輕疼痛等相關(guān)反應(yīng)，但可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、低氧血癥和胸壁肌肉強(qiáng)直等不良反應(yīng)，目前仍沒(méi)有有效的解決方法。針刺麻醉是按照辨證論治及循經(jīng)取穴的原則對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行針刺，調(diào)節(jié)機(jī)體自身抗痛功能，拮抗應(yīng)激以發(fā)揮麻醉效果的一種麻醉技術(shù)。針刺麻醉具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、催醒、止吐、鎮(zhèn)痛，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、安全、生理干擾低及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究對(duì)100例在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行全麻手術(shù)后的患者采用針刺輔助麻醉，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年10月～2017年3月在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者300例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組和瑞芬組，每組100例。研究組男43例，女57例，年齡18～60歲，平均(49.82±7.46)歲，體重(56.19±7.64)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)69例，Ⅱ級(jí)31例。對(duì)照組男34例，女66例，年齡18～60歲，平均(49.75±7.52)歲，體重(56.24±7.58)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)52例。瑞芬組男54例，女46例，年齡18～60歲，平均(49.82±7.46)歲，體重(56.19±7.64)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)55例，Ⅱ級(jí)45例。三組患者男女比、年齡、體重、ASA分級(jí)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～60歲之間；(2)術(shù)前氣道形態(tài)及功能正常者；(3)無(wú)心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；(4)自愿參加，知情同意，能完成隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣道形態(tài)及功能異常的；(2)阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用或成癮史；(3)此次手術(shù)是顱腦外傷，顱內(nèi)高壓史；(4)特殊人群：孕婦、嬰幼兒；(5)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病或精神病患者；(6)試驗(yàn)藥物過(guò)敏史；(7)近期上呼吸道感染史、慢性咳嗽病史等。

1.3 方法

全部患者采用全身麻醉。術(shù)前禁食禁飲10小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后，進(jìn)行常規(guī)的心電圖、 血氧濃度、 血壓等生命體征監(jiān)測(cè)， 全部患者采用異丙酚(3.0 μg/mL)、瑞芬太尼(4.0 μg/kg)、順阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。然后采用異丙酚與瑞芬太尼靶控輸注進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)血壓、心率進(jìn)行調(diào)整，順阿曲庫(kù)銨維持10 mg/h，手術(shù)過(guò)程中維持BIS值在40～60，容量控制通氣模式，維持呼氣末CO2濃度在35～40 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束開(kāi)始縫皮時(shí)停止麻醉藥物持續(xù)輸注。

表2 三組患者M(jìn)AP、HR、BIS值對(duì)比

注： 與對(duì)照組對(duì)比，aP<0.05。

對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)，既不采用針灸，也不使用小劑量瑞芬太尼維持輸注。

研究組于手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)，針灸針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里穴位。人中：重刺、雀啄法，行針一分鐘；內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里：選擇雙側(cè)，施平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘。

瑞芬組于手術(shù)縫皮時(shí)應(yīng)用小劑量瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)直至拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄三組患者的異丙酚總用量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、蘇醒時(shí)間(手術(shù)縫皮結(jié)束至指令患者睜眼的時(shí)間)、拔管時(shí)間(手術(shù)縫皮結(jié)束至拔管的時(shí)間)、躁動(dòng)評(píng)分，拔管指征：患者意識(shí)恢復(fù)，可完成握手、睜眼等指令；能自主呼吸，呼吸頻率>10次/min，潮氣量>6 mL/kg，肌張力恢復(fù)，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)。

在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管前1分鐘(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后1分鐘(T3)、拔管后3分鐘(T4)、拔管后5分鐘(T5)時(shí)，記錄患者動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index ,BIS)值的變化。

術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分：(1)0分，未發(fā)生躁動(dòng)；(2)1分，強(qiáng)刺激下有躁動(dòng)，但刺激停止則躁動(dòng)停止；(3)2分，無(wú)刺激下有躁動(dòng)，無(wú)需制動(dòng)；(4)3分，明顯躁動(dòng)，需要采取措施制止不自主運(yùn)動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組異丙酚劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的比較

三組的異丙酚劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量組間對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組異丙酚總量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量的比較

2.2 三組患者M(jìn)AP、HR、BIS變化對(duì)比

在T0時(shí)，三組的MAP、HR、BIS無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T1～T5時(shí)刻，研究組的MAP、HR值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組與瑞芬組MAP、HR比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。研究組的BIS值T1、T2、T4、T5明顯高于對(duì)照組和瑞芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組的蘇醒情況對(duì)比

研究組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著低于對(duì)照組及瑞芬組，研究組的躁動(dòng)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組和瑞芬組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者躁動(dòng)評(píng)分、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比

3 討論

目前，全身麻醉方式已經(jīng)成為外科手術(shù)的最主要麻醉方式，是臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)重要的組成部分。其擴(kuò)大了麻醉的適應(yīng)癥，提高了患者手術(shù)過(guò)程中的舒適性。但是全麻術(shù)后蘇醒期，患者容易發(fā)生高血壓、低血壓、煩躁、蘇醒延遲等并發(fā)癥。目前，臨床上多采用瑞芬太尼維持，來(lái)減輕心血管不良事件的發(fā)生，減輕疼痛、減少煩躁等相關(guān)反應(yīng)，從而改善蘇醒質(zhì)量，但應(yīng)用瑞芬太尼可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥和胸壁肌肉強(qiáng)直等不良反應(yīng)。針刺麻醉是一種外科手術(shù)常見(jiàn)輔助手段，臨床研究表明根據(jù)手術(shù)部位、病種，遵循辨證取穴、循經(jīng)取穴、局部取穴等原則進(jìn)行針刺，可有調(diào)節(jié)應(yīng)激反射、加快蘇醒、術(shù)后恢復(fù)快、安全等特點(diǎn)。

全麻手術(shù)術(shù)后能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)兒茶酚胺的水平顯著升高，造成交感神經(jīng)興奮，促使心臟收縮，血壓隨之升高，心輸出量下降，心率代償加快，增強(qiáng)了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，提高了心血管反應(yīng)[3]。和姍等[4]研究表明，針刺輔助腹腔鏡手術(shù)能促使生命體征保持穩(wěn)定。陳冰凝等[5]對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)采用針刺輔助全身麻醉，能促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)水平保持穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)過(guò)程中MAP、HR值較對(duì)照組更加穩(wěn)定。結(jié)果表明，針刺能促使全麻手術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，與上述報(bào)道結(jié)果相似。其可能的機(jī)制與針刺能有效減輕心血管的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。針刺正從“麻醉”的角色逐步向調(diào)節(jié)手術(shù)異常應(yīng)激反應(yīng)的方向轉(zhuǎn)變，此轉(zhuǎn)變符合現(xiàn)代麻醉理念的要求[6]。

石學(xué)敏院士研究針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位可直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細(xì)胞的抑制狀態(tài)，改善腦循環(huán)，對(duì)于促進(jìn)全麻蘇醒延遲病人腦代謝，縮短意識(shí)恢復(fù)時(shí)間具有明顯療效[7]。內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)上焦及中焦的氣機(jī)，臨床常用于治療心臟及胃腸道疾病[8]。針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心率及血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，還具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)全身急性痛癥有不同程度的止痛作用[9]。本研究選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位主要取其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、BIS均顯著優(yōu)于對(duì)照組和瑞芬組。結(jié)果提示，針刺能縮短全麻手術(shù)患者的蘇醒時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后躁動(dòng)，有助于術(shù)后生命體征的恢復(fù)。

術(shù)后煩躁是全麻手術(shù)后患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，臨床通過(guò)給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者疼痛及煩躁的癥狀。但鎮(zhèn)靜藥物劑量的增加，提高了不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用是由機(jī)體神經(jīng)功能、體液系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互激發(fā)或促進(jìn)而發(fā)揮的整體綜合鎮(zhèn)痛作用[10]。其可能的機(jī)制包括針刺在脊髓水平抑制傷害性信息，調(diào)節(jié)脊髓的阿片肽、P物質(zhì)、γ2氨基丁酸的水平，不同程度抑制神經(jīng)突觸前后功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；針刺作用還能啟動(dòng)腦干下行抑制系統(tǒng)，抑制傷害性刺激傳導(dǎo)；針刺可調(diào)控邊緣系統(tǒng)及基底節(jié)對(duì)痛覺(jué)的反應(yīng)；針刺可促進(jìn)大腦皮層及間腦對(duì)鎮(zhèn)痛的調(diào)控[11]。針刺能誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)的釋放，發(fā)揮深度的鎮(zhèn)靜作用[12]。其最主要的原因與針刺能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催醒、拮抗應(yīng)激作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組躁動(dòng)評(píng)分顯著優(yōu)于其他組。結(jié)果提示，針刺輔助全麻手術(shù)能改善患者術(shù)后的躁動(dòng)狀態(tài)，提高患者蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，針刺輔助全麻用于全麻手術(shù)，能有所縮短全麻術(shù)后蘇醒及拔管的時(shí)間，減輕躁動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高患者的蘇醒質(zhì)量。

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