李霞+彭璇+段娟

[摘要] 目的 分析高孕酮狀態(tài)下促排卵（PPOS）方案在不同年齡段的卵巢儲備功能減退（DOR）患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治療效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年6月在我院行IVF-ET助孕采用PPOS方案的DOR患者共110個(gè)周期，按照患者不同年齡分為三組：A組（≤35歲， n=29）、B組（35<年齡<40歲， n=31）、C組（≥40歲，n=50）， 將不同年齡組患者基礎(chǔ)性激素、竇卵泡計(jì)數(shù)、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期取消率及胚胎解凍移植（FET）周期臨床妊娠率進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 三組患者基礎(chǔ)FSH（bFSH）、基礎(chǔ) LH（bLH）、基礎(chǔ) E2（bE2）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；促排卵后獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期取消率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)ET周期臨床妊娠率分別為A組47.4%，B組25.0%，C組17.2%。A組明顯高于B、C兩組，B組高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PPOS方案應(yīng)用于卵巢儲備功能減退患者的周期臨床妊娠率隨年齡的增加而下降，年輕的 DOR 不孕患者仍有較高的臨床妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 卵泡期；孕激素；年齡；卵巢儲備功能減退；體外受精-胚胎移植

[中圖分類號] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）33-0009-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of PPOS regimen under the high progesterone condition on the IVF-ET in the ovarian reserve dysfunction（DOR）patients in different age groups. Methods A total of 110 cycles of DOR patients using IVF-EF to help pregnancy by PPOS program from January 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups according to their different ages， including group A（≤35 years old， n=29）， group B（35 years old0.05）. The cycle clinical pregnancy rate of FET was 47.4% in group A， 25.0% in group B and 17.2% in group C， respectively. And the clinical pregnancy rate of FET in group A was significantly higher than that of group B and group C， and the clinical pregnancy rate of FET in group B was higher than that of group C， but the difference was not significant（P>0.05）.There was significant difference between group A and group C（P<0.05）. Conclusion The cycle clinical pregnancy rate of PPOS regimen in ovarian reserve dysfunction patients decreases with the increase in age， and the young patients with DOR infertility still have higher clinical pregnancy rate.

[Key words] Follicular phase；Progesterone；Age；Ovarian reserve dysfunction；In vitro fertilization and embryo transfer

隨著社會發(fā)展，競爭越來越激烈，職場女性面臨的壓力也越來越大，卵巢儲備功能減退的患者人數(shù)不斷攀升；此外，女性生育年齡的后延及國家二孩政策的開放，高齡人群均加入了當(dāng)今社會的生育大軍，她們多半為卵巢儲備功能減退（decreasing ovarian reserve，DOR）的患者，而又有著強(qiáng)烈的生育意愿。隨之而來的是各大生殖中心面臨著巨大的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生及實(shí)驗(yàn)室胚胎專家盡全力地為她們獲得優(yōu)質(zhì)卵子及胚胎，努力提高臨床妊娠率，改善臨床結(jié)局。本研究旨在探討高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案在不同年齡段DOR患者IVF-ET（in vitro fertilization and embryo transfer，試管嬰兒）中的治療效果。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究回顧性分析2016年1月～2017年6月在我院接受試管嬰兒助孕治療的不孕患者且符合卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）診斷的患者，共納入110個(gè)周期，根據(jù)不同年齡段分為三組：A組（≤35歲，n=29），B組（35歲<年齡<40歲，n=31），C組（≥40歲，n=50）。三組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）的診斷共識：（1）年齡≥40歲或基礎(chǔ)卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）≥10 mIU/mL或存在其他POR的危險(xiǎn)因素；（2）既往IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；（3）卵巢儲備下降[AFC<5～7個(gè)或AMH<（0.5～1.1）ng/mL]。以上條件滿足其中2個(gè)即可診斷POR。所有患者均自愿要求接受IVF治療并符合《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》的適應(yīng)證并排除禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：自然周期取卵，近期服用避孕藥等激素類藥物等。

1.2 方法

PPOS方案：采用卵泡期聯(lián)合應(yīng)用安宮黃體酮和促卵泡刺激素促排卵，于月經(jīng)周期第2～3天，陰超監(jiān)測雙側(cè)卵巢排除功能性囊腫且無>8 mm的竇卵泡，基礎(chǔ)雌二醇（basal estradiol，bE2）<80 pg/mL。FSH≤10 IU/mL的患者，予尿促性素（150～225）IU/d（HMG，麗珠制藥）肌注，同時(shí)口服安宮黃體酮10 mg/d（2 mg/片，浙江仙居制藥）；FSH>10 IU/mL的患者，先口服安宮黃體酮10 mg/d，至FSH降至10 IU/mL以下，即予尿促性素（150～225）IU/d促卵泡發(fā)育。當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥18 mm予醋酸曲普瑞林（達(dá)必佳，輝凌，德國）0.1 mg及注射用絨促性素針（human chorionic gonadotropin，HCG，2000 IU/支，麗珠制藥）2000 IU，34～35 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)男方精液參數(shù)進(jìn)行常規(guī)授精或單精子卵胞質(zhì)內(nèi)顯微注射，常規(guī)胚胎培養(yǎng)。

1.3 胚胎移植策略

所有周期均行全胚冷凍，擇期行胚胎解凍移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）。采用激素替代方案：于月經(jīng)第2～3天檢測性激素及卵泡均處于早卵泡期，口服戊酸雌二醇（4～8）mg/d（1 mg/片，補(bǔ)佳樂，拜爾醫(yī)藥，德國），當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm，予黃體酮針劑（20 mg/支，浙江仙居制藥）80 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，移植后改為黃體酮60 mg/d或黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，默克雪蘭諾，德國）黃體支持。FET后14 d常規(guī)驗(yàn)血HCG確定生化妊娠，移植后28～30 d B超提示妊娠囊及卵黃囊確定為臨床妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組的bFSH、基礎(chǔ)黃體生成素（basal luteinizing hormone，bLH）、bE2、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及周期取消率、FET周期臨床妊娠率。周期取消率=（未獲卵周期數(shù)+無可移植胚胎周期數(shù)）/促排卵周期數(shù)×100%；胚胎解凍移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）即M（Q25，Q75）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基本情況比較

三組患者bFSH、bLH、bE2、AFC組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組患者的實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)比較

三組患者的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期取消率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。截至2017年8月，F(xiàn)ET共68個(gè)周期，周期臨床妊娠率分別為A組47.4%，B組25.0%，C組17.2%。A組明顯高于B、C兩組，B組高于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，卵巢儲備功能下降的人群的生育問題是當(dāng)今輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。女性的卵子由于受外界環(huán)境、自身疾病、遺傳因素和不良生活習(xí)慣等因素的影響，如病毒感染、放射線、噪音、微波輻射、環(huán)境污染及吸煙、酗酒等，易出現(xiàn)損傷。此外，隨著年齡的增長，卵子數(shù)量減少以及質(zhì)量下降、卵子老化以及受精障礙，從而嚴(yán)重影響其自然受孕率。美國婦產(chǎn)科協(xié)會2015年專家共識推薦：年齡>35歲超過6個(gè)月試孕失敗的，應(yīng)進(jìn)行快速的不孕檢查并接受助孕治療；>40歲因?yàn)樯σ呀?jīng)接近于衰竭階段，推薦直接IVF-ET助孕治療。因此，部分人群需通過輔助生育方式助孕。

DOR患者方案的選擇非常關(guān)鍵，傳統(tǒng)的垂體降調(diào)節(jié)方案雖然經(jīng)典、臨床妊娠率穩(wěn)定，但是有著治療周期長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，更適宜卵巢儲備功能正常的人群。而對于DOR患者來說，降調(diào)方案易出現(xiàn)因垂體降調(diào)節(jié)過深導(dǎo)致的醫(yī)源性卵巢低反應(yīng)。DOR促排卵方案常常采用溫和刺激、微刺激或者自然周期。近年來，微刺激方案以其周期治療時(shí)間短、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，倍受生殖科醫(yī)生的關(guān)注。其中PPOS方案為此類人群促排提供了新思路，安宮黃體酮是人工合成的孕激素，口服經(jīng)體內(nèi)代謝吸收后并不會影響體內(nèi)孕酮水平的檢測，可以有效抑制內(nèi)源性LH峰。隨著玻璃化冷凍技術(shù)日益成熟，為PPOS的廣泛應(yīng)用提供了保障。endprint

PPOS方案的基礎(chǔ)是卵泡發(fā)育波，有研究[1]對50名女性定期超聲卵泡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)一個(gè)月經(jīng)周期卵泡生長存在2～3個(gè)卵泡發(fā)育波，大部分女性一個(gè)周期僅一個(gè)成熟卵泡發(fā)育，因?yàn)榘l(fā)生在卵泡發(fā)育波的早中期會出現(xiàn)排卵，而黃體期則不出現(xiàn)排卵現(xiàn)象。卵泡發(fā)育節(jié)奏是相對獨(dú)立的，而不是連續(xù)的過程。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明雌激素誘導(dǎo)的LH峰在垂體水平，而孕酮抑制LH峰的作用部位位于下丘腦[2]?；谝陨匣A(chǔ)，才有了黃體期促排的誕生。黃體期促排是利用內(nèi)源性孕酮抑制LH峰的出現(xiàn)，雖然卵泡暴露在高孕酮狀態(tài)下生長，依然可以獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞[3，4]。在同一月經(jīng)周期進(jìn)行兩次促排卵以期獲得更好的胚胎改善妊娠結(jié)局，該研究顯示69.8%的患者至少獲得一個(gè)整倍體囊胚[5]。由于雌激素的雙重反饋?zhàn)饔?，PPOS方案則是早卵泡期雌激素尚未上升之前補(bǔ)充外源性孕酮來抑制LH峰。

PPOS方案的應(yīng)用徹底改變了傳統(tǒng)的垂體降調(diào)節(jié)抑制早發(fā)內(nèi)源性LH峰的理念，該方案主要用于高齡、DOR患者可以增加獲卵數(shù)、降低周期取消率、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]；可利用胚胎率高于常規(guī)方案或微刺激組[7-9]。該方案應(yīng)用于不同年齡段的DOR相關(guān)研究尚少。本研究回顧性分析了該方案應(yīng)用于DOR患者的不同年齡段的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期取消率等均無顯著差異（P>0.05），而FET周期臨床妊娠率隨著年齡的增加而下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本文考慮與樣本量較小有關(guān)。三組患者中，35歲以下患者，即使卵巢儲備功能下降，依然有較高的臨床妊娠率（47.4%），高于其他兩組（B組25.0%；C組17.2%），與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。雖然同為DOR，臨床妊娠率卻有著較大差距，預(yù)示著年齡是生育力的決定性因素，尤其40歲以上的患者，卵泡數(shù)量及卵子質(zhì)量都明顯下降，卵子非整倍體率升高，胚胎質(zhì)量下降，從而影響助孕結(jié)局。與高齡患者相比，年輕人群DOR患者卵子非整倍體率相對較低可能是主要原因之一。盡管如此，輔助生育技術(shù)能夠一定程度上幫助DOR患者成功妊娠。同時(shí)我們也呼吁不孕不育患者盡早進(jìn)行生育力評估，屬于DOR人群盡快接受生殖?？漆t(yī)生指導(dǎo)。

不僅如此，此方案還應(yīng)用與卵巢儲備功能正常及多囊卵巢綜合征的患者。有研究[10]將卵巢正常反應(yīng)人群降調(diào)節(jié)長方案助孕治療失敗的患者和PPOS方案進(jìn)行自身對照發(fā)現(xiàn)，PPOS方案正常受精率、優(yōu)胚數(shù)、周期臨床妊娠率均顯著高于長方案。在卵巢儲備功能正常的患者，每天口服4 mg安宮黃體酮足以抑制內(nèi)源性LH峰[11]。葉紅娟等[12]應(yīng)用于高反應(yīng)人群可以明顯降低卵巢過度刺激（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生。PPOS方案的弊端是新鮮周期不能移植，需全胚胎冷凍[13]，但也有學(xué)者認(rèn)為全胚冷凍有其在子宮內(nèi)膜容受性方面的優(yōu)勢，不受超促排卵對子宮內(nèi)膜容受性的影響的優(yōu)勢[14]。玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展是該方案迅速發(fā)展的重要保障，胚胎冷凍復(fù)蘇率達(dá)90%以上，且妊娠率與新鮮周期相似甚至更高[15，16]。

綜上所述，PPOS方案為DOR患者提供了簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的促排卵方案，對于卵巢儲備功能下降人群，年齡是影響臨床妊娠率的重要因素。本研究樣本量有限，且部分患者尚未移植。在后續(xù)工作中，我們將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的有效性及各年齡段治療結(jié)局的差異。

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（收稿日期：2017-09-19）endprint