王順平+任雨+高文波+翁國(guó)斌

[摘要] 目的 探討經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑大于2 cm腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年8 月～2017年3月間的45例直徑大于2 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)45例直徑大于2 cm腎結(jié)石患者行經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。 結(jié)果 腎結(jié)石平均直徑（26.5±5.9）mm。1次手術(shù)成功碎石27例（60%），2次手術(shù)碎石18例（40%），無(wú)行第3次手術(shù)碎石患者。平均手術(shù)碎石次數(shù)（1.40±0.49）次。術(shù)后2期行體外震波碎石（ESWL）11例。在治療后的1個(gè)月隨訪中，總體的結(jié)石清除率為88.9%（40/45），平均手術(shù)時(shí)間為（72.6±27.5）min，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例（8.8%）。術(shù)前合并尿路感染組住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.05），其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清石率與無(wú)感染組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。下盞結(jié)石組與其他部位結(jié)石組相比，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑大于2 cm腎結(jié)石安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)快，易于臨床應(yīng)用；下盞結(jié)石及術(shù)前合并尿路感染并不影響手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 軟性輸尿管鏡；腎結(jié)石；鈥激光；碎石

[中圖分類號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0019-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm. Methods The clinical data of 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones from August 2016 to March 2017 were retrospectively analyzed. The 45 cases of diameter greater than 2 cm kidney stones were treated with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Results The average diameter of kidney stones was（26.5±5.9） mm. There were 27 cases of one-time surgery successful gravel （60%） and 18 cases （40%） of two-time surgery successful gravel. And there were no cases of the third surgery lithotripsy. The average number of operative crushed stones was（1.40±0.49） times. There were 11 cases of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL） in the postoperative period 2. Within 1-month follow-up after treatment， the total stone clearance rate was 88.9%（40/45）， and the average operation time was（72.6±27.5） min， and there were 4 cases of postoperative complications（8.8%）.The hospitalization time was significantly prolonged in preoperative urinary tract infection group（P<0.05）.There were no significant differences in the operative time， postoperative complications and stone clearance rate between the preoperative infection group and non-infection group（P<0.05）. There were no significant differences in the operation time， the hospitalization time， the postoperative complications and the stone clearance rate between the lower calculi group and other parts stone group（P>0.05）. Conclusion The flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser in the treatment of kidney stones with diameter greater than 2 cm is safe and effective. The incidence of complications is low， and the recovery of patients is quick and the treatment is easy to be used clinically. Lower urinary calculi and preoperative urinary tract infection do not affect the curative effect of operation and postoperative complications.endprint

[Key words] Flexible ureteroscopy； Kidney stones； Holmium laser； Lithotripsy

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及操作設(shè)備的更新，軟性輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于臨床治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石[1-2]。而對(duì)于臨床上直徑大于2 cm的腎結(jié)石，目前仍是以經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）為主要治療方法，能夠有效地清除腎結(jié)石從而取得良好的療效，但由于其有較高且嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血及感染，且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，其發(fā)生并發(fā)癥的概率越大[3]，使其臨床風(fēng)險(xiǎn)增加。軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石已表現(xiàn)出良好的療效及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究通過(guò)分析本院45例經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑大于2 cm腎結(jié)石的臨床療效，為臨床對(duì)經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑大于2 cm腎結(jié)石的治療提供臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2016年8 月～2017年3月間的45例直徑大于2 cm腎結(jié)石患者的臨床資料。男 27例，女18例；年齡22～63歲，平均（42.7±12.3）歲；術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、泌尿系CT等檢查確診腎結(jié)石，且直徑大于2 cm；有14例（31.1%）為下盞結(jié)石，31例為其他部位（中上盞、腎盂處）結(jié)石；結(jié)石平均直徑（26.5±5.9）mm；發(fā)病時(shí)間為11 d～3年，平均時(shí)間大于3個(gè)月；其中19例患者既往曾行體外震波碎石治療，結(jié)石未成功粉碎或排出；有12例患者既往有結(jié)石病史，8例行保守治療，4例有過(guò)輸尿管鏡手術(shù)史，無(wú)開(kāi)放輸尿管手術(shù)史。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，以評(píng)估是否合并尿路感染情況，根據(jù)是否合并尿路感染進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)合并尿路感染者20例（44.4%），無(wú)合并感染者25例（55.6%）。

1.2手術(shù)方法

全麻后，患者取截石位，先予輸尿管硬鏡直視下自尿道外口進(jìn)鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，繼續(xù)由輸尿管開(kāi)口處將輸尿管硬鏡進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)，并直視下一直上行進(jìn)入，直至腎盂出口處，起到擴(kuò)張輸尿管作用后，退出輸尿管硬鏡，保留斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置軟性輸尿管鏡鞘，再予軟性輸尿管鏡由鏡鞘進(jìn)入，直達(dá)腎盂內(nèi)，找到結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整功率為1.5～1.2 J，頻率5～15 Hz，用鈥激光將結(jié)石擊碎至<2 mm小碎塊，較大碎片可用套石籃取出，仔細(xì)檢查無(wú)明顯較大碎石殘留，留置斑馬導(dǎo)絲，退出軟性輸尿管鏡，再退出鏡鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F6輸尿管雙J管一根，檢查位置無(wú)誤后，留置F16雙腔導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集整理患者資料，采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者年齡、結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥

45例患者，成功進(jìn)鏡至腎盂內(nèi)共41例，成功率為91.1%（41/45）。所有患者均以硬鏡擴(kuò)張輸尿管后留置軟鏡鏡鞘，4例患者進(jìn)硬鏡至輸尿管后困難，予留置F6雙J管擴(kuò)張，2周后再次行軟性輸尿管碎石手術(shù)，均成功碎石。1次手術(shù)成功碎石共27例（60%），共18例（40%）患者行第2次軟鏡手術(shù)碎石，平均手術(shù)碎石次數(shù)為（1.40±0.49）次；平均的手術(shù)時(shí)間為（72.6±27.5）min，均未超過(guò)2 h；11例患者因一期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，予行二期手術(shù)碎石治療；另有13例患者復(fù)查KUB或CT提示有殘余結(jié)石，結(jié)石平均直徑（13.1±0.5）mm，6例患者行ESWL碎石后結(jié)石成功排出，5例患者行ESWL排石未成功，予行第2次軟鏡手術(shù)成功清除結(jié)石，2例因殘余結(jié)石較大，直接二次行碎石手術(shù)成功清除結(jié)石；無(wú)行第3次軟鏡手術(shù)碎石患者；術(shù)后隨訪1個(gè)月，通過(guò)B超、KUB、CT等檢查，觀察到總體結(jié)石清除率為88.9%（40/45）；術(shù)后住院時(shí)間7～15 d，平均（11.0±2.7）d；結(jié)石用鈥激光擊碎以后即留置雙J管，術(shù)后4～6周拔出。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.8%（4/45），均為術(shù)后感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，經(jīng)抗炎保守治療后癥狀消失。

2.2 術(shù)前合并尿路感染組與無(wú)合并感染組手術(shù)療效及并發(fā)癥比較

術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)合并尿路感染者20例（44.4%），無(wú)合并感染者25例；對(duì)于合并尿路感染者，均根據(jù)藥敏結(jié)果予敏感抗生素治療，無(wú)合并感染者，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。感染組住院時(shí)間為（14.0±0.9）d，顯著大于無(wú)感染組的（7.0±0.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.158，P=0.033）；兩組在結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、總體結(jié)石清除率及術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率上相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 下盞結(jié)石組與其他部位結(jié)石組手術(shù)療效及并發(fā)癥比較

本組45例患者中有14例（31.1%）為下盞結(jié)石，下盞結(jié)石組的結(jié)石大小與其他部位的結(jié)石組相比較，其在結(jié)石最大直徑、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總體結(jié)石清除率及術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

傳統(tǒng)腎結(jié)石的治療方法主要有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石治療。體外震波碎石術(shù)因受碎石機(jī)類型、結(jié)石成分、大小、位置和患者體重指數(shù)、盞頸狹窄、操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其結(jié)石碎石效果不甚理想，清石率差，僅達(dá)62.5%～74.4%[5]，且排石時(shí)間長(zhǎng)。并且對(duì)于妊娠、嚴(yán)重肥胖、骨骼畸形、有未糾正的血液系統(tǒng)疾病或結(jié)石以下有尿路梗阻的患者，目前指南[6]是禁用體外震波碎石術(shù)。PCNL目前仍然是大多數(shù)大于2 cm腎結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石首選治療方式，因其具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但它缺陷也非常明顯，因其作為一種侵入性治療手術(shù)方式，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、感染等，對(duì)于解剖或功能上為孤立腎患者、或長(zhǎng)期高血壓、心腦血管疾病需長(zhǎng)期口服抗凝藥物患者[7]，其風(fēng)險(xiǎn)可能無(wú)法承擔(dān)。AKman等[3]報(bào)道隨著PCNL手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者輸血的概率也相應(yīng)增加，當(dāng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于58 min時(shí)，概率增加為2.82倍。并發(fā)癥主要是由于經(jīng)皮腎穿刺時(shí)引起的出血，繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害，并可能造成鄰近臟器的損傷，如結(jié)腸損傷（0.8%）和胸膜損傷（3.1%），并發(fā)術(shù)后引起敗血癥的概率為4.7%[7]。endprint

隨著微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展以及手術(shù)設(shè)備的更新進(jìn)展，近年來(lái)，臨床上應(yīng)用軟性輸尿管鏡技術(shù)治療腎結(jié)石已取得了良好的療效，結(jié)果顯示能夠顯著降低腎結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。軟性輸尿管鏡具有強(qiáng)大的主動(dòng)彎曲功能（鏡體末端上、下彎曲度分別為180°、240°），能夠到達(dá)輸尿管及腎盂內(nèi)，幾乎能夠處理輸尿管及腎臟任何位置的結(jié)石。據(jù)報(bào)道[9]經(jīng)軟性輸尿管鏡治療直徑1.0～3.5 cm腎結(jié)石成功清石率達(dá)到96%，并發(fā)癥的發(fā)生率為4%。李武學(xué)等[10]研究表明對(duì)于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，軟性輸尿管鏡成功清石率為93.9%，但對(duì)于大于2 cm腎結(jié)石，軟性輸尿管鏡手術(shù)清石成功率不高，需多次碎石才能獲得較高的清石率。Breda A等[11]報(bào)道利用軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑2.0～2.5 cm腎結(jié)石，需通過(guò)平均2～3次碎石最終才獲得93%的成功清石率。對(duì)于功能或解剖性孤立腎患者，因可能無(wú)法承受PCNL帶來(lái)的出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，分次進(jìn)行軟鏡碎石治療，可表現(xiàn)為安全、有效[12]，因此，在2015年歐洲泌尿外科指南上指出，對(duì)于直徑大于2 cm的腎結(jié)石，可選擇輸尿管軟鏡碎石作為一線治療方法，但可能需要多次手術(shù)[13]。但是，軟性輸尿管鏡價(jià)格昂貴、易損壞、電子軟鏡維修成本高達(dá)7～8萬(wàn)[14]。有研究報(bào)道[15]對(duì)于治療直徑1.0～2.0 cm腎結(jié)石的成本效益，發(fā)現(xiàn)軟鏡費(fèi)用是ESWL的6倍之多，如此高昂的成本及維修費(fèi)用，在一定程度上也限制了軟鏡的推廣和普及。如果多次進(jìn)行軟鏡手術(shù)，成本將明顯增加，多次手術(shù)對(duì)于患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加，住院時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)。

我們進(jìn)行軟性輸尿管鏡碎石手術(shù)時(shí)，麻醉建議選擇全麻，雖然脊髓麻醉亦可行，但由于受患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，會(huì)影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；并且必要時(shí)全麻可以通過(guò)短時(shí)間暫停機(jī)械通氣，從而更好地加快碎石及操作。手術(shù)前均建議先行硬性輸尿管鏡進(jìn)入上尿路，并使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，可以擴(kuò)張輸尿管，并準(zhǔn)確評(píng)估輸尿管的粗細(xì)，從而更好地選擇輸尿管導(dǎo)引鞘規(guī)格。如硬鏡難以上行或上行困難者，建議先行留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，待2周后再行軟性輸尿管鏡手術(shù)，可以減少手術(shù)并發(fā)癥及縮短手術(shù)時(shí)間。在軟鏡操作過(guò)程中，應(yīng)盡力防止軟鏡的損壞。最好將激光纖維尖端保持在屏幕直徑的四分之一處，確保在足夠遠(yuǎn)的距離范圍操作。避免過(guò)度和長(zhǎng)時(shí)間的偏斜。在處理下盞結(jié)石時(shí)，不是就地處理，而是搬遷到一個(gè)更有利操作的上盞，可以更加快速地清除結(jié)石。Perlmutter AE等[16]研究表明應(yīng)用軟性輸尿管鏡碎石治療腎內(nèi)小于1.5 cm的結(jié)石時(shí)，治療上盞、中盞和下盞的結(jié)石成功清石率分別為100%、95.8%、90.9%，下盞結(jié)石的清石率要明顯低于中盞、上盞的結(jié)石，并且難度亦大。而本文對(duì)于下盞腎結(jié)石組手術(shù)碎石對(duì)比分析，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后總體的結(jié)石清除率及術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率與其它部位結(jié)石組相比，無(wú)明顯差異。最好在保持激光光纖頭與石頭表面距離1～2 mm，并在石頭表面移動(dòng)碎石，防止石頭穿孔后形成的大石碎塊，可能會(huì)變得更加困難和費(fèi)時(shí)去處理。如腎結(jié)石較為分散，處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，多分二期手術(shù)碎石，避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。對(duì)于雙側(cè)腎結(jié)石，一般選擇分二次手術(shù)碎石治療，盡量避免同期手術(shù)而出現(xiàn)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，但這同樣造成患者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。對(duì)于無(wú)明顯腎積水但伴有盞頸狹窄的腎盞憩室型結(jié)石，ESWL基本無(wú)明顯療效，PCNL治療也僅僅適用于背側(cè)盞，對(duì)于腹側(cè)盞憩室結(jié)石，則效果不佳[17]，然而，軟鏡正好可以很好的解決這一難題，楊春等[18]應(yīng)用軟鏡治療腎盞憩室結(jié)石，通過(guò)可以先燒灼狹窄盞頸后再進(jìn)行碎石，SFP達(dá)86.9%。

軟性輸尿管手術(shù)時(shí)主動(dòng)灌注會(huì)使腎盂內(nèi)壓力增高，長(zhǎng)時(shí)間的腎盂高壓會(huì)影響腎功能受損，一般需7 d后腎功能才能逐步恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間的腎盂高壓會(huì)加重感染的發(fā)生[19]。我們建議注意以下幾點(diǎn)：（1）只有當(dāng)尿液培養(yǎng)陰性時(shí)才能進(jìn)行手術(shù)，本研究提示術(shù)前合并尿路感染者只要控制好感染，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的清石率及術(shù)后感染并發(fā)癥對(duì)比無(wú)感染者組無(wú)明顯差異，但因術(shù)前需抗感染治療，相對(duì)住院時(shí)間延長(zhǎng)；（2）只要有可能，盡量放置一個(gè)軟性輸尿管鏡導(dǎo)引鞘；（3）主動(dòng)灌注時(shí)應(yīng)同時(shí)檢查軟性輸尿管鏡導(dǎo)引鞘，應(yīng)能持續(xù)保持通暢；（4）避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，手術(shù)時(shí)間盡量不超過(guò)2 h；（5）術(shù)后仔細(xì)觀察患者生命體征。90%潛在的致死性并發(fā)癥發(fā)生6 h內(nèi)；術(shù)后6 h內(nèi)查一次血常規(guī)，觀察患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的表現(xiàn)，多數(shù)有感染傾向患者此時(shí)已有白細(xì)胞的改變[20]，可提早預(yù)防。我們有4例患者術(shù)后發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、血尿等癥狀，4位患者均有年齡較大、肺功能較差、2型糖尿病等高危感染因素，其手術(shù)耐受較差，經(jīng)過(guò)抗炎保守治療后均痊愈，均未形成感染性休克。無(wú)一例出現(xiàn)大出血、急性腎功能不全、腎盂嚴(yán)重?fù)p失或輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可有效預(yù)防輸尿管黏膜水腫、撕裂、出血或石街形成引起輸尿管梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染、輸尿管狹窄等[21]，經(jīng)2～4周后拔出，隨訪均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、上尿路積水等并發(fā)癥。

經(jīng)軟性輸尿管鏡鈥激光碎石治療直徑大于2 cm腎結(jié)石具有微創(chuàng)、療效確切、安全性好、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，下盞結(jié)石及術(shù)前合并尿路感染并不影響手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥，因此可作為腎結(jié)石的一線治療方式選擇。但對(duì)于結(jié)石較大或復(fù)雜腎結(jié)石的患者，軟鏡碎石治療可能需多次手術(shù)碎石，其費(fèi)用增加，住院時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)。因此，在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)充分地結(jié)合患者的全身情況、腎結(jié)石情況及經(jīng)濟(jì)承受能力選擇相應(yīng)的治療方式。

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（收稿日期：2017-08-17）endprint