萬錫鋼 陳利芳（指導(dǎo)） ,2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

針刺補(bǔ)瀉有廣義和狹義之分，廣義是指針灸治療原則，狹義是指針刺補(bǔ)瀉手法[1]。針刺補(bǔ)瀉是針灸臨床中的重要環(huán)節(jié)，歷代學(xué)者醫(yī)家無不遵循《靈樞·經(jīng)脈》中的“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”這一針灸臨床的基本治療原則。《靈樞·九針十二原》提到，“虛實(shí)之要，九針最妙，補(bǔ)瀉之時(shí)，以針為之”，這表明針刺方法在疾病的補(bǔ)虛瀉實(shí)方面具有重要作用。然而，現(xiàn)代針灸臨床往往過多地追求高效、便捷或針具針法的創(chuàng)新，而將很多傳統(tǒng)的針刺手法摒棄不用，更談不上針刺補(bǔ)瀉，以致于中國古代針灸的精髓幾乎僅僅存在于文獻(xiàn)資料中或教科書上。筆者認(rèn)為在針灸的學(xué)習(xí)和應(yīng)用過程中，應(yīng)該注重對(duì)傳統(tǒng)理論的理解、分析和挖掘。在《刺法灸法學(xué)》的學(xué)習(xí)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)歷代針灸典籍對(duì)某些補(bǔ)瀉手法的解釋存在不同見解，甚至有矛盾之處，其中尤以“疾徐補(bǔ)瀉”這一針刺補(bǔ)瀉操作手法存在較多爭議。筆者通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合古籍原文、醫(yī)家見解和現(xiàn)代研究幾個(gè)方面，擬對(duì)疾徐補(bǔ)瀉之各種觀點(diǎn)進(jìn)行如下剖析。

1 疾徐補(bǔ)瀉之脈象論

對(duì)徐疾補(bǔ)瀉脈象的描述主要見于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》各篇，如《靈樞·終始》“三脈動(dòng)于足大趾之間，必審其實(shí)虛。虛而瀉之，是謂重虛，重虛病益甚。凡刺此者，以指按之，脈動(dòng)而實(shí)且疾者疾瀉之，虛而徐者則補(bǔ)之，反此者病益甚”，意思是說脈動(dòng)“疾”者屬實(shí)，需馬上瀉實(shí)；脈動(dòng)“徐”者屬虛，需以補(bǔ)法[2]?！鹅`樞·九針十二原》提到：“虛實(shí)之要，九針最妙。”九針是指形狀和用途各異的九種針具，其中還包括按摩用的圓棒和割治用的小刀[3]，而針刺補(bǔ)瀉主要體現(xiàn)在毫針的操作中，故九針中的其他多數(shù)針具是不可能完成包括“徐疾補(bǔ)瀉”在內(nèi)的針刺補(bǔ)瀉。有學(xué)者認(rèn)為“疾”與“徐”是最基本的脈象，通過脈之徐疾來判斷人體虛實(shí)是當(dāng)時(shí)常用的診斷方法[4]。故“徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”是對(duì)脈象的描述而非針法。然而近代臨床所提的28種脈象中存在“疾脈”，如疾脈多見于陽極陰竭、元?dú)庥撝“Y[5]。但是筆者發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家學(xué)者對(duì)于脈學(xué)的研究和整理中并未明確提出“徐脈”這一概念，若非要以脈率遲緩作為特征，則勉強(qiáng)可用遲脈類代替，但醫(yī)家普遍認(rèn)為遲脈脈來遲緩，一息不足三至，主寒證[6]。由此看來，上文張氏認(rèn)為脈“疾”者屬實(shí)，需馬上瀉實(shí)等，這與脈學(xué)理論和臨床實(shí)際相違背，脈象對(duì)應(yīng)個(gè)體的虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，有真假虛實(shí)和陰陽格拒之癥候，尚且中醫(yī)講求四診合參，若單憑脈象施針也與中醫(yī)整體觀念相違背。故以脈象論疾徐補(bǔ)瀉實(shí)有不妥。

2 疾徐補(bǔ)瀉之出針?biāo)俣日?/h2>

以出針?biāo)俣日摷残煅a(bǔ)瀉一直是歷代針灸家重視的環(huán)節(jié)。如明代徐鳳《針灸大全》“下針貴遲，太急傷血；出針貴緩，太急傷氣”，即醫(yī)家在進(jìn)行針刺操作時(shí)，注意進(jìn)針和出針要做到輕柔緩慢，不能急迫失常，否則容易損傷病人氣血。至此以后，“出針貴緩”一直是醫(yī)家遵守的針刺一大準(zhǔn)則，故有學(xué)者認(rèn)為只有在緩慢出針的情況下才能更好地施以補(bǔ)瀉手法[7]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》則提到：“血有余，則瀉其盛經(jīng)，出其血；不足，則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中，久留而視，脈大，疾出其針，無令血泄。”針對(duì)“血不足”的補(bǔ)法，需待脈動(dòng)變大，迅速出針，以防出血?？梢娧a(bǔ)法出針宜快，瀉法則宜慢[2]。此外，張氏[8]還通過統(tǒng)計(jì)《內(nèi)經(jīng)》提及針刺補(bǔ)瀉的原文，發(fā)現(xiàn)針刺補(bǔ)法操作均為快出針，瀉法為慢出針。現(xiàn)中醫(yī)藥高等院校主流教材[3]也認(rèn)為徐疾補(bǔ)瀉中補(bǔ)法出針時(shí)快速拔出，瀉法出針時(shí)緩慢出針。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，筆者認(rèn)為，在“出針貴緩”的大前提下，出針?biāo)俣鹊目炻梢云鸬讲煌难a(bǔ)瀉作用。氣血同源，均為人體屬正一派，補(bǔ)法用于虛證快速出針，可防止體內(nèi)正氣隨針耗散，有利于機(jī)體恢復(fù)功能；瀉法用于實(shí)證緩慢出針，可導(dǎo)邪外出，瀉其邪氣。故以出針?biāo)俣日撔旒惭a(bǔ)瀉的確符合理論和臨床實(shí)際。

3 徐疾補(bǔ)瀉之留針時(shí)間論

針刺補(bǔ)瀉關(guān)于留針時(shí)間的論述亦多見于《素問·靈樞》?！鹅`樞·根結(jié)》：“……其刺之徐疾淺深多少，可得同之乎？岐伯答曰：膏粱菽藿之味，何可同也？氣滑即出疾，氣澀則出遲，氣滑則針小而入淺，氣澀則針大而入深，深則欲留，淺則欲疾。以此觀之，刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因氣慓悍滑利也?！比绻选皻饣闯黾病薄皻饣瑒t針小而入淺”“淺則欲疾”連在一起，把“氣澀則出遲”“氣澀則針大而入深”“深則欲留”也連在一起，就可以看出，“氣滑即出疾”的“疾”與“氣澀則出遲”的“遲”相對(duì)應(yīng)而意思相反，是指氣出的快慢，“淺則欲疾”的“疾”與“深則欲留”的“留”相對(duì)應(yīng)而意思相反，是指留針時(shí)間的長短。因此“刺之徐疾”所指，為針刺時(shí)留針時(shí)間的長短[2]?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之?！逼渲小凹病迸c“留”相對(duì)，也能夠說明“疾”的意思有可能是短留針，故疾徐補(bǔ)瀉也可能指留針時(shí)間的長短。《素問·針解》則提出“徐而疾則實(shí)者，徐出針而疾按之。疾而徐則虛者，疾出針而徐按之”，以強(qiáng)調(diào)留針時(shí)間長短及出針時(shí)按閉針孔快慢解釋“徐疾”[10]。從針灸臨床來看，留針是為了守氣并維持一定強(qiáng)度的針感而獲得更好的療效[3]，一般來說體質(zhì)壯大肥胖的人宜久留針，體質(zhì)瘦弱的人留針時(shí)間宜短[11]。由上可知，基于中醫(yī)典籍記載和針灸臨床操作，留針時(shí)間均和針刺補(bǔ)瀉有關(guān)，且徐疾補(bǔ)瀉也符合這一基本原則。

4 疾徐補(bǔ)瀉之操作過程論

《靈樞·小針解》：“徐而疾則實(shí)者，言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也?！毙旒惭a(bǔ)瀉應(yīng)明白“內(nèi)”“出”的含義?！皟?nèi)”指由皮外刺人，“出”指退出皮外，徐與疾指進(jìn)針(由皮外刺人)或出針(退出皮外)過程的操作速度[12、13]。說明疾徐補(bǔ)瀉著眼于針刺的整個(gè)過程，而提插補(bǔ)瀉主要是根據(jù)針體在穴位內(nèi)提、插手法輕重來區(qū)別補(bǔ)瀉，具體操作在進(jìn)針得氣后進(jìn)行?，F(xiàn)代針灸相關(guān)教材[3]也沿用了這一觀點(diǎn)，明確指出：疾徐補(bǔ)瀉體現(xiàn)于整個(gè)針刺補(bǔ)瀉操作過程中的速度與時(shí)間，不單指進(jìn)、出針時(shí)的操作。因此，疾徐補(bǔ)瀉強(qiáng)調(diào)的是整個(gè)針刺過程，從這一角度看，徐疾補(bǔ)瀉和提插補(bǔ)瀉不僅不矛盾，反而有相輔相成之意。

5 徐疾補(bǔ)瀉之能量輸入論

利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從能量角度研究針刺過程是針刺研究的一大熱門，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)（即針體周圍軟組織）是個(gè)無限大粘彈性體，而針體為一圓柱體，從而建立粘彈性力學(xué)模型[14]?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，針刺過程是外部機(jī)械能量從腧穴的輸入過程，它使腧穴和經(jīng)絡(luò)組織產(chǎn)生受迫振動(dòng)[15]，并以2～15Hz（赫茲）左右的次聲波攜帶能量沿經(jīng)絡(luò)傳播[16]。針刺補(bǔ)瀉中提插和捻轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)動(dòng)作均為直進(jìn)式能量輸入，包括捻轉(zhuǎn)在內(nèi)，其能量輸入方程的數(shù)學(xué)形式基本相同[17]。而現(xiàn)代科學(xué)從能量角度分析了行針手法的刺激，其中主要以提插和捻轉(zhuǎn)兩個(gè)行針手法為例，并未有學(xué)者直接從針刺補(bǔ)瀉角度進(jìn)行能量分析。但是筆者認(rèn)為，行針手法也是針刺補(bǔ)瀉的操作基礎(chǔ)，可以看出提插補(bǔ)瀉和徐疾補(bǔ)瀉均是針體在人體組織內(nèi)做上下運(yùn)動(dòng)，故其能量的產(chǎn)生形式是一致的，產(chǎn)生的主要是橫波[18]，其差異主要體現(xiàn)在振幅和頻率上。單就徐疾補(bǔ)瀉的能量來說，并沒有直接證據(jù)支持補(bǔ)法和瀉法的能量差異。故針刺補(bǔ)瀉和能量可能存在密切關(guān)系，但其機(jī)制未明，有待深入研究。

6 討論

首先，以脈象論徐疾補(bǔ)瀉認(rèn)為脈疾需瀉實(shí)，脈徐需補(bǔ)虛。其次，以出針?biāo)俣日摷残煅a(bǔ)瀉認(rèn)為快速出針可防止正氣外泄，利于補(bǔ)虛；緩慢出針可導(dǎo)邪外出，利于瀉實(shí)。再有，以留針時(shí)間論疾徐補(bǔ)瀉認(rèn)為疾指短留針為補(bǔ)法，徐指長留針為瀉法。此外，以針刺過程論徐疾補(bǔ)瀉認(rèn)為補(bǔ)法緩慢進(jìn)針快速出針，瀉法快速進(jìn)針緩慢出針。筆者認(rèn)為以脈象論疾徐與中醫(yī)脈象理論存在矛盾，也不符合中醫(yī)整體觀念，缺乏理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)；而針刺徐疾補(bǔ)瀉是貫穿進(jìn)針、留針到出針的整個(gè)過程，故出針?biāo)俣?、留針時(shí)間和操作過程應(yīng)該綜合考慮，尤其不能斷章取義與提插補(bǔ)瀉的手法作對(duì)比。若綜合上述觀點(diǎn)，著眼于針刺過程，補(bǔ)法進(jìn)針求徐，出針求疾；瀉法進(jìn)針求疾，出針求徐。值得注意的是，不論補(bǔ)瀉，均有疾徐的操作，故筆者認(rèn)為“疾徐補(bǔ)瀉”這一概念類似古漢語“互文”這一修辭，不能簡單地認(rèn)為補(bǔ)法就是疾，瀉法就是徐。最后，依據(jù)物理學(xué)研究，認(rèn)為提插補(bǔ)瀉和疾徐補(bǔ)瀉還是存在差異，但其具體差異地方和差異大小不明，并且高等院校教材編寫時(shí)，兩種手法在臨床操作和理論學(xué)習(xí)均以提插補(bǔ)瀉為主，而將徐疾補(bǔ)瀉列為其他補(bǔ)瀉手法[3]。

針對(duì)針灸古代典籍的記載，不同典籍和醫(yī)家，甚至同一本著作會(huì)有不同的觀點(diǎn)。單就《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書而言，其作者和具體成書時(shí)間不能確定，故可能出自不同醫(yī)家觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為疾徐補(bǔ)瀉自古以來就受到醫(yī)家的爭議，但有一點(diǎn)值得注意，即歷代學(xué)者并沒有直接提出完全相反的觀點(diǎn)來否定前人，而是嘗試從不同角度去闡發(fā)其內(nèi)涵。各種針刺補(bǔ)瀉手法的歷史發(fā)展脈絡(luò)和特點(diǎn)不一樣，發(fā)展的社會(huì)背景也不同[19]，應(yīng)該捋清每種手法的起源、發(fā)展，確定手法的操作[13]。

作為中醫(yī)針灸的學(xué)子，通過對(duì)徐疾補(bǔ)瀉問題的層層剖析，對(duì)這一問題有了深刻清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了這一領(lǐng)域尚有很多值得深入研究探索的問題，如針刺補(bǔ)瀉的能量研究，為進(jìn)一步研究指明了方向。此外，針灸醫(yī)學(xué)博大精深，對(duì)其科學(xué)論證的過程還有大量工作要做，也時(shí)刻鞭策后學(xué)積極探求其中奧秘。

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