胡玨 施俠威 金竹青?

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

中風(fēng)是世界上最重要的致死性疾病之一，臨床上以缺血性中風(fēng)更為常見，其發(fā)病急，病死率高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的主要病機(jī)之一是痰濁為患，加上肝陽暴亢、風(fēng)火挾痰、上犯腦竅、蒙蔽清竅，遂成卒中［2］。作為燥濕化痰的基礎(chǔ)方二陳湯最早見于宋代，以半夏為君，以陳皮為臣，佐以茯苓，使以甘草，《名醫(yī)類案·中風(fēng)》中記述朱丹溪在治療中風(fēng)的27個醫(yī)案中，其有21例用了二陳湯加減，均能有效控制病情的發(fā)展。

1 二陳湯及其類方對急性期中風(fēng)的影響因素及臨床療效

張永全等［3］在用加味半夏白術(shù)天麻湯治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦梗塞的臨床研究中，采用了治療組和對照組比較的方式，病例選擇120例均為腦梗塞7d內(nèi)住院、無其他臟器衰竭年齡相近的患者。其中對照組給予阿斯匹林片0.1g 1次/d，胞二磷膽堿0.5g加入100ml生理鹽水用靜脈點滴，若腦水腫明顯者則采用甘露醇脫水治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服半夏白術(shù)天麻湯加味1劑/d，其組成為半夏10g、白術(shù)10g、天麻10g、茯苓12g、陳皮6g、丹參10g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g、生姜6g、大棗10g、甘草6g。結(jié)果表明治療組總有效率為95%，對照組為81.67%。在血液流變指標(biāo)中，治療組在改善全血粘度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞壓積方面，明顯優(yōu)于對照組，同時也發(fā)現(xiàn)在降低C反應(yīng)蛋白作用中治療組效果更好，較好的改善了急性期中風(fēng)患者腦部缺血的狀況以及改善神經(jīng)細(xì)胞的損傷。

在病案選擇不分型的患者臨床實驗中，盧巧喜等［4］在探究滌痰湯對中風(fēng)急性期患者腦損傷及炎癥因子的影響中也得出了相近的結(jié)論。治療2周，觀察組和治療組均采用脫水法、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，觀察組則在這個基礎(chǔ)上每日加服滌痰湯，其組成為：膽南星10g、人參20g、石菖蒲15g、法半夏10g、竹茹10g、枳實10g、陳皮6g、茯苓20g、甘草6g、生姜6g。結(jié)果表明兩組在治療14h后，觀察組腦水腫縮小程度明顯小于治療組，2周后兩組在神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）均有明顯好轉(zhuǎn)，而觀察組改善的情況更優(yōu)于治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。因此盧巧喜等認(rèn)為滌痰湯可以顯著減輕急性期中風(fēng)患者腦水腫的體積，改善神經(jīng)損傷，抑制炎癥反應(yīng)的作用。

2 分析與討論

急性缺血性中風(fēng)腦水腫屬于痰飲的一種，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，《血證論》亦有記載：“瘀血既久，化為痰水，血病不離水，水病不離血，血積既久，亦能化水”。明代王肯堂也提出：“瘀則生水，瘀則津外滲，則成水也”，由此可知，古人對本病已有一定的認(rèn)識。其中我國古代醫(yī)家朱丹溪尤以“二陳湯”為其用藥特色，在其著作《丹溪心法·中風(fēng)》一書中敘述了中風(fēng)主痰，以治痰為首的原則，提出了“痰因病而生”，“病則因痰甚”的看法，比如右側(cè)半身不遂者丹溪用二陳湯加減，采用化痰行氣的方式治療。可見在古人認(rèn)為，痰飲積聚既是導(dǎo)致腦水腫發(fā)生的重要原因，又是進(jìn)一步加劇腦水腫的因素，這用燥濕化痰的經(jīng)典方二陳湯治療尤為適宜。

2.1 氣血津液與腦水腫的關(guān)系 《赤水玄珠》認(rèn)為： “津液者，血之余，行乎脈外，流遍一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到?！?《靈樞·邪客》亦曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血?！惫试诩毙匀毖灾酗L(fēng)中，血運失常，缺血易導(dǎo)致水行滯澀，積郁腦內(nèi)，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。中醫(yī)認(rèn)為氣為血之帥，血為氣之母，痰飲內(nèi)停，影響、阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步影響臟腑氣化，促使水液代謝紊亂，水液潴留，從而進(jìn)一步加劇腦部的缺血程度，導(dǎo)致腦水腫面積的擴(kuò)大。正如《張氏醫(yī)通》云：“血積則津液不布”，與張仲景“血不利則為水”的理論相應(yīng)。

2.2 臟腑功能與腦水腫的關(guān)系 機(jī)體在致病因素的作用下，出現(xiàn)陰陽失調(diào)，水液代謝失常，導(dǎo)致肺、脾、腎、肝及三焦等臟腑功能失調(diào)，氣化失司，造成人體內(nèi)水液停積從而導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，在臟腑中尤其與肺、脾、腎三者關(guān)系更為密切。肺主氣，主行水，既是調(diào)節(jié)水液代謝的重要臟腑，又是管理氣機(jī)升降出入的重要臟腑，《素問·風(fēng)論》曰：“內(nèi)舍于肺，肺氣宣降失調(diào)，津液不得輸布，使水液內(nèi)不得通，外不得泄”。脾位居中焦惡濕而司運化，且脾為主氣之樞紐，升清降濁，對維持機(jī)體氣與水液的正常運行起重要作用，腎為主水之臟，腎中陽氣對水液起到重要的“氣化”作用，且腎臟協(xié)助脾胃運化。同時《素問 邪氣藏府病形》中曰：“肝脈……澀甚為溢飲”，肝臟作為調(diào)暢氣機(jī)的主要臟腑，其疏泄功能的正常與否也直接影響著水腫病的發(fā)生。

2.3 二陳湯與腦水腫的關(guān)系 二陳湯中陳皮、半夏、茯苓、甘草均歸肺、脾經(jīng)，同時與腎經(jīng)也有密切的關(guān)系，被認(rèn)為是濕痰治療的主方，其最早見于宋代，在《大平惠民和劑局方》中有詳細(xì)記載，方中半夏辛溫性燥，具有降逆止嘔、燥濕化痰的功效；陳皮則可理氣化痰，兩藥合用可和胃健脾，共建祛痰功效，與“治痰先理氣”的治則相符；而茯苓藥性平和，可健脾滲濕、寧心安神，而不致?lián)p傷正氣；甘草性甘平，具有補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥的功效，可以健脾而達(dá)到濕化痰消的效果。四藥合用既有理氣健脾、燥濕化痰之功，又有補(bǔ)益臟腑、祛濕和中之意。

3 結(jié)論與展望

《丹溪心法·痰》云：“二陳湯，一身之痰都治管，如要下行，加引下藥；在上，加引上藥［5］。”同時也不難發(fā)現(xiàn)臨床在運用二陳湯類方半夏白術(shù)天麻湯加減中也有用地龍、赤芍活血通絡(luò)，用炒梔子清心去躁安神；用羚羊角粉熄風(fēng)平肝，共奏活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰之效…，有效促進(jìn)疾病的恢復(fù)。缺血性中風(fēng)急性期缺氧既可以是血瘀氣滯、血虛氣滯的結(jié)果，又是進(jìn)一步導(dǎo)致氣虛血滯、氣虛血瘀的因素，故氣血關(guān)系密切，作者認(rèn)為在用二陳湯治療缺血性中風(fēng)腦水腫中是否可以加大陳皮的比重或增加行氣化瘀藥的配伍以提高臨床療效。又因津血同源，血不循經(jīng)滲而為水，痰飲則是津液代謝失常的產(chǎn)物，故維護(hù)血液行于脈中，適當(dāng)降低血壓或提高利水滲濕的作用也不乏為一個思路，如枳椇子、澤瀉等有助于降低血壓，利水以改善水腫。同時內(nèi)傷情志失調(diào)不失為造成中風(fēng)腦水腫的重要因素，《素問·邪氣藏府病形》中曰：“肝脈……澀甚為溢飲”。肝病疏泄、藏血功能失調(diào)，常引起水液失于氣的調(diào)節(jié)，飲停于內(nèi)，在二陳湯的基礎(chǔ)上是否可以適當(dāng)增加疏肝解郁、入肝經(jīng)的藥如郁金、天南星等，在加強(qiáng)祛風(fēng)痰，行經(jīng)絡(luò)的同時也不乏緩解肝郁氣滯血瘀，以減輕腦水腫。

二陳湯在燥濕化痰中可謂是基礎(chǔ)方，后世諸多化痰方都是在此方的基礎(chǔ)上加減而成，現(xiàn)代臨床實踐表明在西藥基礎(chǔ)上加服二陳湯類方治療缺血性中風(fēng)腦水腫急性期明顯優(yōu)于單純西藥組，但作為化痰經(jīng)典方二陳湯在急性缺血性中風(fēng)腦水腫中發(fā)揮的作用機(jī)制仍不清楚，有必要采用小鼠局灶性大腦中動脈栓塞腦缺血再灌注損傷模型，以探究二陳湯對急性缺血性中風(fēng)腦水腫的作用機(jī)制，為臨床治療該病提供客觀的參考依據(jù)，進(jìn)一步提高臨床療效。