林海燕 黃樂聽 呂可超 程碧環(huán)?

惡性血液病 （HM） 指惡性克隆性血液腫瘤，主要包括白血病、惡性淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征等。目前化療是治療惡性血液病患者主要方法之一，然而化療藥物在殺死病變細胞的同時對于人體正常的細胞造成損傷，影響機體的防御能力和免疫功能，導致機體抵抗力極度低下，極易并發(fā)感染，成為惡性血液病患者死亡的主要原因。目前化療后感染已成為院內(nèi)感染主要類型，是臨床重點關(guān)注和控制的對象。因此，深入分析惡性血液病患者反復化療后常見的感染部位及危險因素，進而制定有效的預防和相關(guān)護理措施，對控制感染，降低治療相關(guān)病死率具有重大的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月至2016年5月本院收治的214例發(fā)生院內(nèi)感染的HM患者作為調(diào)查對象，其中男113例，女101例；年齡18～78歲，平均（46.4±3.2）歲。納入標準：HM的診斷符合張之南的血液病的診斷和療效標準［1］，在醫(yī)院治療時發(fā)生感染的診斷符合原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》（2001年）。

1.2 檢測方法 采用目標性監(jiān)測方法，每天查看所有HM患者，記錄患者性別、年齡、疾病類型、有無糖尿病及其他慢性疾病、化療情況、激素、免疫抑制劑、抗菌藥物的使用、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）的應(yīng)用、白細胞總數(shù)、中性粒細胞絕對值和血清白蛋白等。當患者出現(xiàn)院內(nèi)感染，及時留取相應(yīng)部位的標本送細菌室進行培養(yǎng)，對培養(yǎng)出的病原菌進行鑒定和藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13 .0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疾病分布與構(gòu)成比 納入的214例惡性血液病患者，以急性髓細胞白血病為主，其次為急性淋巴細胞白血病，見表1。

表1 患者疾病分布及構(gòu)成比

2.2 患者感染部位分布與構(gòu)成比 所有納入患者感染部位以下呼吸道感染為主，共114例占53.27%，其次為上呼吸道感染61例，占28.51%，見表 2。

表2 患者感染部位分布及構(gòu)成比

2.3 院內(nèi)感染的危險因素 單因素χ2檢驗結(jié)果顯示，年齡、住院天數(shù)、化療、合并其他疾病、白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)、抗生素、免疫抑制劑、G-CSF的使用以及白蛋白水平與院內(nèi)感染發(fā)生率有關(guān)（p＜0.05）；而惡性血液病的發(fā)病患者性別和類型與院內(nèi)感染發(fā)生率無關(guān)（P＞0.05）。

3 護理

研究報道［2-3］，化療后白蛋白及中性粒細胞下降，抗生素使用時間過長、住院時間長、營養(yǎng)狀況不佳等是醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素。與本文的研究一致，治療上除了選擇敏感的抗生素還需通過積極的護理干預進行感染的預防及控制。

3.1 保護性隔離 保護性隔離是最根本、經(jīng)濟實用的保護措施。免疫抑制藥及抗腫瘤藥物對呼吸道纖毛粘液系統(tǒng)、纖維蛋白及IgA等細菌清除系統(tǒng)均有破壞作用，病原微生物易通過空氣傳播造成呼吸道感染。醫(yī)務(wù)人員、探視人員的雙手、鼻腔攜帶的細菌都是重要的感染源。隨著患者住院時間的增長，與醫(yī)護人員和其他患者之間的接觸增多，暴露機會增多，引發(fā)交叉感染，也是患者感染發(fā)生的重要原因；另外，耐藥細菌的產(chǎn)生，同樣會誘發(fā)院內(nèi)感染。對策：（1）入院時即指導患者和家屬正確洗手方法（六部洗手法）。每位患者備有患者名字標簽專用洗手液，接觸物品后、三餐前后、便前便后均要洗手。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項治療和護理操作中嚴格遵循無菌操作原則床頭交接班嚴格手衛(wèi)生消毒，預防交叉感染。（2）嚴格探視制度。住院期間限制探視，一位患者只留一位家屬，凡患呼吸道疾病者或咽部帶菌者均應(yīng)避免進入病房。家屬、患者及醫(yī)務(wù)人員進病房帶口罩，嚴格4h更換口罩，禁止感染患者之間相互串門。（3）開展健康教育，囑咐患者防止皮膚黏膜損傷、注意防寒保暖、保持個人清潔。取得家屬的配合。（4）配備層流床。當化療出現(xiàn)粒細胞缺乏，粒細胞≤0.5×109/L，或外周血白細胞≤1×109/L，應(yīng)入住層流床。有報道顯示血液病患者在層流病房中患者的感染率明顯低于普通病房的60%［4］。醫(yī)務(wù)人員進出病室須穿隔離衣與拖鞋、戴帽子、口罩、手套。（5）使用獨立的醫(yī)療器械，如治療車、體溫計、血壓計、聽診器、輸液盤等；紫外線燈管、血壓計、聽診器、手機、充電器等每日用乙醇擦拭消毒，使患者處于相對無菌的環(huán)境。（6）護理員每天早晚兩次對病房進行濕式掃除，地面、桌面、床欄、窗臺用含氯消毒液濕擦，床單位保持干凈，一周更換，遇臟、污點、血跡時隨時更換。病室開窗通風，定時對病房進行空氣培養(yǎng)，患者出院后，床單位消毒機進行終末消毒。

3.2 預測、抑制人群血流感染 血流感染是引起免疫受損或免疫抑制人群死亡的主要原因，嚴重威脅患者的生命健康。在急性白血病患者中，血流感染的發(fā)生率可達9.2%［5］。輸血也是白血病患者發(fā)生血液感染的因素之一，由于輸血器具被污染或滅菌未達標而造成，或者操作過程中未嚴格按照無菌操作原則。因此，及時、準確的預測免疫受損及免疫抑制人群血流感染發(fā)生，可以針對性采取治療措施控制感染，顯著改善患者預后。對策：（1）遵醫(yī)囑準確及時抽取患者血進行培養(yǎng)。（2）嚴格遵醫(yī)囑用藥，每天監(jiān)測患者血象變化、生命體征變化，尤其是體溫變化，關(guān)注體溫變化趨勢，是否有嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛等伴隨癥狀。體溫＜38.5℃，采用額部、腋下置冰袋，溫水擦浴，在體溫下降大量出汗時注意皮膚的清潔并鼓勵患者多飲水。（3）輸血時醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守無菌操作原則，輸血前檢查輸血器的質(zhì)量及有效期。

3.3 肛周的感染預防 肛周感染一旦發(fā)生，不僅處理困難，而且給患者心理、疾病治療帶來嚴重干擾，如果發(fā)生在粒缺期，甚至威脅患者生命。對策：（1）入院后即告知患者保持會陰和肛周清潔的重要性，常規(guī)便后、睡前使用 0.5‰碘伏坐浴1次，20～30min/次。（2）男患者注意清洗包皮處；女患者注意洗凈大小陰唇分泌物，月經(jīng)期間禁止坐浴。（3）臥床患者使用碘伏紗布外敷。（4）合并痔瘡、便秘患者，多進粗纖維食物，必要時遵醫(yī)囑預防性使用通便藥，預防肛裂。

3.4 口腔黏膜感染預防 由于白血病細胞的浸潤及聯(lián)合化療，引起口腔黏膜的損傷，使之消除氣道分泌物的能力下降而引起口腔感染。對策：（1）責任護士每天觀察口腔黏膜有無滲血、潰瘍、疼痛，保持口腔黏膜完整不被破壞。嚴格對患者進行口腔衛(wèi)生的健康宣教，提升患者的重視度及依從性。常規(guī)淡鹽水漱口8次/d，三餐飯前飯后，睡前及晨起采用含漱鼓腮三分鐘方法，避免不正確漱口方法。（2）一旦發(fā)現(xiàn)口腔黏膜紅腫、疼痛，即用碳酸氫鈉及口泰交替漱口，囑咐患者漱口堅持進行，間隔2h漱口1次。（3）化療期間每天飲水＞2500ml（心功能差者嚴格根據(jù)出入量計算），預防口腔感染及尿酸性腎病。（4）禁止剔牙動作，用軟牙刷刷牙。當血小板＜20×1012/L，避免刷牙。（5）黏膜如果破潰，根據(jù)不同細菌培養(yǎng)選擇敏感藥物，紫外線治療儀早晚照射2次/d。

3.5 機體抵抗力的調(diào)整 惡性血液病患者化療期免疫功能與機體造血功能降低，機體抵抗力降低。感染后糖皮質(zhì)激素與廣譜抗生素的應(yīng)用，不僅細菌會出現(xiàn)耐藥性，同時也會降低機體抗真菌能力，導致機體發(fā)生微生物失調(diào)。胃腸道功能減退、食欲較差及化療的影響，患者往往存在不同程度的營養(yǎng)不良，容易發(fā)生院內(nèi)感染。對策：（1）嚴格根據(jù)抗生素使用說明操作，對患者做好宣教。嚴密觀察患者腹部體征及大便變化。（2）居住的房間不宜擺放鮮花。不吃生、冷、硬食物，水果應(yīng)去皮后服用，飯菜嚴格清洗，保證清潔新鮮，不宜隔夜再食。瓜果類切后剩余部分不宜再食用。（3）盡量多臥床休息，多食用高蛋白、高熱量、高維生素易消化的清淡飲食。（4）指導患者床上做縮唇呼吸功能鍛煉，改善呼吸功能，預防肺部感染。（5）密切注意患者的進食情況，保持口腔清潔，營造進食環(huán)境，在患者嘔吐前后1h避免進食。根據(jù)醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，觀察患者的血紅蛋白及生化指標。

3.6 藥物監(jiān)控 惡性白血病患者相關(guān)化療藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、G-CSF等藥物的使用，在治療的同時，帶來復雜多樣的副作用，甚至有致命的風險。對策：（1）熟悉每種藥物劑量及使用方法，用藥時觀察毒副作用，做到多巡視，多觀察，G-CSF使用時除常見發(fā)熱、乏力外，有促進幼稚細胞增多的風險，需緊密注意血象變化。（2）發(fā)現(xiàn)有用藥異常癥狀，立即停藥通知醫(yī)生。

3.7 心理防護 患者普遍存在焦慮、緊張甚至恐懼心理，因此對惡性血液病做好心理護理也是預后的關(guān)鍵。對策：（1）增進醫(yī)護之間溝通，科內(nèi)成立腫瘤患者心理支持組，對有心理問題患者進行一對一心理疏導與陪護。（2）積極和家屬尤其配偶子女溝通，營造和諧的病室及家庭氛圍，以良好積極的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病。

4 討論

醫(yī)院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染。惡性血液病患者在住院期間常接受細胞毒性藥物以及免疫抑制劑治療，機體免疫功能下降極易并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染。因此院內(nèi)感染是惡性血液病患者在住院期間最常見的治療相關(guān)并發(fā)癥，且已成為惡性血液病患者死亡的高危因素。

本資料發(fā)現(xiàn)，惡性血液病患者最常見的感染部位是呼吸道，尤其以下呼吸道感染為主。惡性血液病患者普遍存在免疫功能低下，常還需接受抗腫瘤藥物及免疫抑制劑治療，最終導致呼吸道纖毛粘液、IgA及纖維素等細菌清除系統(tǒng)被破壞。另外，呼吸道直接與外界環(huán)境相通，病原菌易通過空氣飛沫傳播，因此造成惡性血液病患者極易出現(xiàn)呼吸道感染。醫(yī)務(wù)人員手部細菌污染是導致交叉感染的主要原因之一，而醫(yī)院內(nèi)交叉感染也是造成惡性血液病患者并發(fā)感染的重要因素。此外，肛周感染可能是患者反復化療后抵抗力下降，體質(zhì)虛弱，活動量減少有關(guān)。本資料中，作者還發(fā)現(xiàn)高齡、住院天數(shù)≥7d、反復化療、合并其他疾病、白細胞總數(shù)＜4×103、中性粒細胞絕對值＜500、應(yīng)用免疫抑制劑、白蛋白＜30g/L均可增加惡性血液病患者院內(nèi)感染，而適量應(yīng)用抗生素或G-CSF則可減少患者感染率。

針對惡性血液病患者院內(nèi)感染的高危因素，首先應(yīng)制定詳盡的預防院內(nèi)感染的護理措施，如加強消毒隔離及嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好臨床監(jiān)測和管理工作，將院內(nèi)感染盡量控制在萌芽狀態(tài)。其次要加強宣教和培訓，醫(yī)院感染的感染源分為內(nèi)源性和外源性兩種。其中外源性感染的感染源是患者，家屬即醫(yī)護工作者。加強對患者及其家屬宣教，化療期間注意口腔、手、肛周的清潔及護理；加強對醫(yī)護人員醫(yī)院感染防控知識尤其是惡性血液病等感染高發(fā)疾病的培訓。再次，加強病區(qū)病房管理，保持清潔通風，減少交叉感染機會。對已經(jīng)感染者，消毒隔離，加強標本送檢，合理有效應(yīng)用抗菌藥物。同時對患者做好心理、飲食、身體的相關(guān)護理?？傊瑴p少惡性血液病患者醫(yī)院感染發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，延長患者壽命，要做到防治結(jié)合，只有這樣才能有效預防和減少血液病患者化療后感染發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔，降低患者病死率。