宋德恒 劉繼松 郝擎宇 陳 秀綜述，李 勇審校

（1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形外科 安徽 蚌埠 233000；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 安徽 蚌埠 233000）

人工真皮是由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，外層的硅膠膜內(nèi)含加強(qiáng)網(wǎng)，起支撐和防止水分蒸發(fā)作用，內(nèi)層膠原海綿層是從豬的跟腱提取而來，通過人工制備而成的具有與真皮相類似的微觀結(jié)構(gòu)，有利于成纖維細(xì)胞的長入和代謝，并可以使真皮組織的血管化順利進(jìn)行。待成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管爬行長入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結(jié)構(gòu)的組織層[1]，為后期植入的刃厚皮提供再生場所，且術(shù)后不易攣縮，人工真皮可修復(fù)多種原因造成的體表缺損，也可進(jìn)行瘢痕整復(fù)，目前臨床應(yīng)用廣泛[2-4]。

1 人工真皮在一般難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

難愈性創(chuàng)面常是因特殊原因造成的經(jīng)正規(guī)治療后仍無法按照正常愈合機(jī)制愈合的創(chuàng)面，因其形成機(jī)制尚未明確，一直是困擾整形外科的難題。常見的難愈性創(chuàng)面有糖尿病足、壓瘡、深度燒傷、化學(xué)燒傷創(chuàng)面等。難愈性創(chuàng)面嚴(yán)重時(shí)常造成患者殘疾甚至死亡，給患者及家屬帶來極大痛苦和難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給臨床醫(yī)生的治療帶來困難。對(duì)于難愈性創(chuàng)面常見的修復(fù)方法有各種帶蒂皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等，手術(shù)難度大，術(shù)后供瓣區(qū)往往需要再次植皮修復(fù)，且皮瓣成活率低，術(shù)后創(chuàng)面臃腫甚至影響功能。近年來，不斷有學(xué)者嘗試用人工真皮修復(fù)難愈性創(chuàng)面，效果肯定。有學(xué)者[5]報(bào)道利用生長因子聯(lián)合人工真皮修復(fù)下肢慢性創(chuàng)面，效果要優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)方式，不僅降低患者致殘率，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，術(shù)后肢體功能恢復(fù)令人滿意。Eva[6]通過自體皮聯(lián)合人工真皮修復(fù)頭皮難愈性創(chuàng)面，不僅手術(shù)方式簡便，且術(shù)后供區(qū)損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于壞死組織較多的難愈性創(chuàng)面，利用換藥或負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面壞死組織溶解完全，創(chuàng)面肉芽新鮮后，即可植入人工真皮，后期移植自體刃厚皮，術(shù)后效果明顯。國外有學(xué)者[7-8]報(bào)道通過負(fù)壓吸引聯(lián)合人工真皮移植，治療各種難愈性創(chuàng)面，包括靜脈潰瘍及兒童深度創(chuàng)面，取得了很好療效。人工真皮的出現(xiàn)，為難愈性創(chuàng)面的治療提供了一種新的方式，創(chuàng)面治療以自體皮膚組織覆蓋創(chuàng)面為最終目的，難愈性創(chuàng)面達(dá)到了人工真皮的植入條件，可作為前期治療的重點(diǎn)與方向，圍繞這一方向即可對(duì)難愈性創(chuàng)面進(jìn)行針對(duì)性治療。

2 人工真皮在皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

皮膚惡性腫瘤是一類起源于表皮、基底細(xì)胞或皮膚附屬器官的惡性腫瘤，常見類型有基底細(xì)胞癌、鱗癌、惡性黑色素瘤等。手術(shù)切除為皮膚癌治療的最確切的方法，但惡性皮膚癌往往切除范圍較大，切除深度深，這就給后期創(chuàng)面修復(fù)帶來困難。創(chuàng)面修復(fù)多為皮瓣移植或植皮治療，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且小腿部位惡性腫瘤切除后皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)是惡性腫瘤手術(shù)的禁忌證，因此，尋找一種簡單易行，損傷小的修復(fù)方式極為重要。人工真皮的出現(xiàn)解決了這一難題。皮膚癌徹底切除后，創(chuàng)面植入人工真皮，待真皮內(nèi)血管長入良好后，去除真皮表面硅膠膜，植入自體刃厚皮，不僅創(chuàng)面修復(fù)效果好，且供皮區(qū)無瘢痕增生。李虎[9]利用人工真皮修復(fù)頭皮惡性腫瘤術(shù)后造成的深度缺損創(chuàng)面，術(shù)后效果良好，手術(shù)操作簡便，給皮膚癌切除術(shù)后深度創(chuàng)面的修復(fù)提供了一種新的治療方式。郝岱峰[10]對(duì)皮膚鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后造成的深度創(chuàng)面，應(yīng)用人工真皮修復(fù)，取得了滿意效果。對(duì)于皮膚腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織大面積深度缺損患者，應(yīng)用人工真皮在解決供區(qū)問題的同時(shí)，也給患者減輕創(chuàng)傷，改善外表美觀度。而且一期即可植入縫合真皮覆蓋創(chuàng)面，為皮膚癌術(shù)后深度缺損創(chuàng)面的修復(fù)開創(chuàng)了新的方法，值得臨床借鑒。

3 人工真皮修復(fù)骨骼肌腱外露的難愈性創(chuàng)面

臨床上難愈性創(chuàng)面中，骨骼肌腱外露的患者并不少見，例如：各種深度撕裂傷、車禍外傷、大手術(shù)創(chuàng)傷等。這類創(chuàng)面往往組織毀損嚴(yán)重，患者需承受巨大痛苦，且創(chuàng)面應(yīng)及時(shí)修復(fù)，否則易導(dǎo)致感染甚至肌腱壞死，給患者帶來無法彌補(bǔ)的傷害。骨骼肌腱外露創(chuàng)面，因其表面無血管及組織，普通的植皮手術(shù)無法滿足需要，所植皮片會(huì)因無血液供給而出現(xiàn)壞死，傳統(tǒng)修復(fù)方式只有皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)骨骼肌腱外露創(chuàng)面，二次創(chuàng)傷巨大，對(duì)于本就遭受巨大創(chuàng)傷的患者，無論在身體上還是在心理上，均難以承受。尤其顱骨出現(xiàn)巨大缺損的患者，手術(shù)更加復(fù)雜，常行游離皮瓣修復(fù)，但術(shù)后效果難令人滿意。人工真皮解決了手術(shù)操作困難及皮瓣來源有限的雙重難題。朱邦中[11]通過臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于復(fù)雜性骨外露創(chuàng)面，應(yīng)用人工真皮進(jìn)行修復(fù)，效果滿意，在人工真皮移植時(shí)，需在骨外露表面鉆取數(shù)個(gè)小孔，深度約0.5cm，可見到髓腔內(nèi)血液滲出，植入人工真皮后，用負(fù)壓吸引以適當(dāng)吸力讓真皮貼附良好，后期再植入刃厚皮，修復(fù)方式簡單，無明顯供區(qū)損傷，術(shù)后骨外露創(chuàng)面無明顯瘢痕攣縮。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)用較薄刃厚皮移植時(shí)，后期存在創(chuàng)面不耐磨及色素沉著現(xiàn)象，但未見破潰現(xiàn)象。Yeong等[12]利用人工真皮修復(fù)燒傷引起的骨外露創(chuàng)面，植皮成活率高，術(shù)后隨訪2年未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面破潰現(xiàn)象，認(rèn)為可以作為良好的骨外露替代治療物。Joon等[13]研究認(rèn)為，人工真皮修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面可減輕術(shù)后創(chuàng)面攣縮，且不會(huì)延遲創(chuàng)面愈合時(shí)間。Mitsukawa等[14]利用人工真皮聯(lián)合重組生長因子修復(fù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面質(zhì)地外觀均令人滿意。不過劉洪琪等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人工真皮修復(fù)骨外露創(chuàng)面也有局限性，對(duì)創(chuàng)面面積大于5cm×5cm及創(chuàng)面骨質(zhì)血運(yùn)差的創(chuàng)面，真皮移植成活率較低，有時(shí)甚至需多次人工真皮植入才能達(dá)到滿意效果。Naoki等[16]通過研究建議，可通過超聲多普勒技術(shù)檢測二期自體皮片移植后皮膚的血運(yùn)情況，以便術(shù)后更好地進(jìn)行創(chuàng)面保護(hù)，提高手術(shù)成功率。筆者科室通過對(duì)人工真皮修復(fù)骨外露病例觀察發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面感染將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，而骨外露提前在骨骼表面進(jìn)行鉆孔至髓腔血液流出，可逐漸生長肉芽，對(duì)人工真皮植入創(chuàng)造良好條件。

4 人工真皮在瘢痕整復(fù)中的應(yīng)用

瘢痕是深度燒傷或創(chuàng)傷后機(jī)體自我修復(fù)過度的產(chǎn)物。瘢痕修復(fù)及預(yù)防一直以來是困擾整形外科醫(yī)生的難題，因瘢痕具體形成機(jī)制不清，預(yù)防效果不佳，瘢痕形成后，療效也難達(dá)到滿意。尤其是瘢痕體質(zhì)患者，任何手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)帶來另外的瘢痕增生。以往對(duì)于瘢痕治療的方法很多，包括藥物涂抹、壓迫療法、激光、藥物注射及近幾年興起的激光治療，但對(duì)于關(guān)節(jié)部位影響功能的瘢痕增生，最常用的方式還是手術(shù)切除后植入全厚皮或者中厚皮，但全厚皮來源有限，中厚皮后期攣縮明顯，且取皮部位易再次形成瘢痕。而人工真皮，可以在瘢痕切除后植入，后期僅需植入刃厚皮，即達(dá)到修復(fù)效果。不僅解決了肢體功能問題，同時(shí)不會(huì)帶來多余的瘢痕增生。有學(xué)者[17]通過自體刃厚皮聯(lián)合人工真皮修復(fù)瘢痕攣縮發(fā)現(xiàn)，因真皮支架可以提供良好的支撐，修復(fù)后皮膚色澤、質(zhì)地良好，外觀滿意。Rodrigo等[18]報(bào)道人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮及堿性成纖維細(xì)胞生長因子修復(fù)瘢痕攣縮，植入人工真皮均為出現(xiàn)感染，后期隨訪發(fā)現(xiàn)能明顯改善瘢痕部位的皮膚彈性及血運(yùn)，值得臨床應(yīng)用。Banjerd[19]認(rèn)為，人工真皮的出現(xiàn)為燒傷瘢痕的整復(fù)提供了全新的方式，尤其是在大面積燒傷皮源缺乏的患者。筆者科室也通過人工真皮修復(fù)兒童四肢燒傷后瘢痕攣縮，修復(fù)效果確切，操作簡單，患者痛苦少，修復(fù)創(chuàng)面比單純中厚皮修復(fù)效果好，但通過二期植入自體薄層中厚皮發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后抗攣縮效果較刃厚皮明顯，后期四肢功能恢復(fù)好。

5 特殊創(chuàng)傷修復(fù)中人工真皮的應(yīng)用

電擊傷，作為一種特殊的創(chuàng)傷，其特點(diǎn)為漸進(jìn)性的創(chuàng)面壞死。壞死組織多，創(chuàng)面深度大，且創(chuàng)面多為Ⅲ度甚至Ⅳ度創(chuàng)面。電擊傷患者深度創(chuàng)面往往不止一個(gè)，創(chuàng)面的特殊性，決定了電擊傷創(chuàng)面修復(fù)的難度較高，普通植皮手術(shù)難以滿足創(chuàng)面修復(fù)需要。高壓電擊傷患者自身基礎(chǔ)條件往往較差，患者很難耐受大型手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷，例如皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。強(qiáng)行實(shí)行皮瓣修復(fù)，患者恢復(fù)周期通常被延長，四肢交叉皮瓣或腹部帶蒂皮瓣的強(qiáng)迫體位，給患者帶來痛苦與不便，后期常因關(guān)節(jié)僵硬影響早期功能鍛煉。許多學(xué)者在電擊傷前期行一期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后，利用負(fù)壓吸引，加快壞死組織溶解和新鮮肉芽組織生成，時(shí)機(jī)成熟后，利用人工真皮支架植入，后期真皮支架血管網(wǎng)長入后，再植入刃厚皮或薄中厚皮，創(chuàng)面收到較好修復(fù)效果。這種方式不僅減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，而且免除患者被動(dòng)體位，早期即可進(jìn)行肢體功能鍛煉。于新國等[20]利用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮修復(fù)電擊傷創(chuàng)面，認(rèn)為不僅可以提高復(fù)合移植后皮片的存活,縮短愈合時(shí)間,同時(shí)改善愈合質(zhì)量。但人工真皮植入前，電擊傷創(chuàng)面一定要徹底清除壞死組織，不存留死腔，保證真皮存活。對(duì)于電擊傷造成的毀損嚴(yán)重且面積較大的創(chuàng)面，人工真皮修復(fù)效果尚需考證，如何保證真皮支架的血供及預(yù)防支架降解是關(guān)鍵。

6 美容外科中的人工真皮應(yīng)用

鼻尖整形常需進(jìn)行鼻部填充，填充物包括注射類、假體類，但各自存在利弊，注射類填充無法長久，需要反復(fù)注射，而假體類填充物為異物，置入人體后有時(shí)會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，影響美觀，嚴(yán)重者還會(huì)造成感染，只有去除異物才能控制感染繼續(xù)擴(kuò)散。能否尋找一種物質(zhì)，既不需要反復(fù)手術(shù)，也不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，一直是整形醫(yī)生期望的。而人工真皮（普通型，無硅膠模）能夠滿足這些特點(diǎn)。人工真皮是由抗原性極低的無末端膠原蛋白海綿構(gòu)成，膠原海綿層具有與真皮相一致的微觀結(jié)構(gòu)，待成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管爬行長入膠原蛋白海綿層后，便可形成類真皮結(jié)構(gòu)的組織層，具有良好的支撐作用，可用于鼻尖整形。劉艷明等[21]報(bào)道采用人工真皮聯(lián)合耳軟骨進(jìn)行鼻尖整形，隨訪發(fā)現(xiàn),鼻尖形態(tài)良好,無假體外露、鼻尖變形等并發(fā)癥，認(rèn)為人工真皮在鼻尖整形中的應(yīng)用效果好,不會(huì)造成因假體直接抬高鼻尖帶來的諸多并發(fā)癥。人工真皮進(jìn)行鼻尖整復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于取材方便，無排異反應(yīng)，術(shù)后壞死風(fēng)險(xiǎn)小，但應(yīng)保持嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后禁止擠壓鼻尖。目前，對(duì)于人工真皮進(jìn)行鼻尖填充整復(fù)的報(bào)道不多，但仍需大量臨床數(shù)據(jù)支撐遠(yuǎn)期效果。另有學(xué)者[22]利用人工真皮聯(lián)合乳暈去表皮紡錘形皮瓣修復(fù)乳頭內(nèi)陷，利用人工真皮填充性及無排異的特性，重塑乳房整體外觀，取得了滿意效果。

人工真皮在整形外科中應(yīng)用十分廣泛，它具有諸多優(yōu)點(diǎn)，解決了很多難題，作者通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，人工真皮在整形外科的應(yīng)用具有以下明顯優(yōu)勢：①抗原性極低，植入人體后排斥反應(yīng)小或者無排斥反應(yīng)；②人工真皮手術(shù)操作簡便；③利用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面或瘢痕，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者痛苦??；④術(shù)后創(chuàng)面無臃腫，供皮區(qū)無明顯瘢痕增生，后期創(chuàng)面色澤、功能滿意。但人工真皮也存在一定局限性，如較大關(guān)節(jié)創(chuàng)面尚缺乏病例報(bào)道修復(fù)效果，報(bào)道稱人工真皮抗感染能力弱，手術(shù)嚴(yán)格要求無菌，且人工真皮修復(fù)創(chuàng)面需兩次完成，但國外學(xué)者有報(bào)道人工真皮一步法修復(fù)創(chuàng)面成功的案例。對(duì)于國內(nèi)外學(xué)者，目前研究的重點(diǎn)在于如何運(yùn)用合理可行的辦法在早期增加自體血管網(wǎng)長入真皮支架內(nèi)的速度，以及如何采取措施降低修復(fù)遠(yuǎn)期支架的降解率，造成不必要的創(chuàng)面攣縮。我們有理由相信，人工真皮在整形外科值得推廣應(yīng)用，而且隨著研究的不斷深入，人工真皮將會(huì)有更加廣泛的用途。

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