王麗嬌

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，哈爾濱 150081)

1 臨床資料

患者，女性，62歲，主訴發(fā)熱9日。于2017年11月13日就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科?，F(xiàn)病史：患者于9日前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱前伴有周身發(fā)冷、寒顫，體溫最高達41.0℃；伴有咳嗽，咳白色黏痰，量不多，無臭味，易咳出；伴有大關(guān)節(jié)疼痛及雙手、雙足腫脹；無胸悶胸痛，無咯血、呼吸困難及明顯皮疹；無頭暈及腹痛腹瀉；無尿頻尿急。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等支持對癥治療(具體藥物及劑量不詳)?；颊咦杂X上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治遂就診我院，門診以“發(fā)熱待查”收入呼吸科一病房。病程中患者飲食睡眠尚可，二便正常，體質(zhì)量無明顯改變。既往史：高血壓病史5年，腦梗死病史5年，胃炎病史3年，否認(rèn)有糖尿病、冠心病史，有甲狀腺切除手術(shù)史，喉息肉切除手術(shù)史，無藥物及食物過敏史，無輸血史。個人史：23歲結(jié)婚，配偶及子女健康。月經(jīng)史：初潮14歲，經(jīng)期5 d，周期28 d，絕經(jīng)50歲。家族史：父母均已故，否認(rèn)家族傳染、遺傳性疾病史。

入院查體體溫37.2℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓101/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清語明，淺表淋巴結(jié)無腫大，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部無充血，雙肺呼吸音正常，雙肺底可聞及濕啰音，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部查體未見異常，雙手、雙足浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。

初步診斷根據(jù)上述資料診斷患者發(fā)熱待查(感染性發(fā)熱可能性大)。結(jié)合發(fā)熱常見病因，給予患者完善的相關(guān)診療計劃，如血常規(guī)、免疫指標(biāo)(抗核抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體)、尿常規(guī)、降鈣素原、生化系列、心電圖、乙丙肝等血液化驗及胸部CT檢查；并給予患者經(jīng)驗性抗感染、退熱等支持對癥治療。

輔助檢查及治療化驗結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白 197 mg/L↑(0.00～5.00 mg/L)，血清鐵蛋白(serum ferritin,SF)>2000.0 ng/ml↑(12.0～150.0 ng/ml)， 白細胞10.4×109/L↑(4.0×109～10.0×109/L)，中性粒細胞數(shù)9.31×109/L↑，中性粒細胞百分比89.9%↑，淋巴細胞數(shù)0.82×109/L正常，淋巴細胞百分比7.9%↓，嗜酸細胞數(shù)及嗜堿細胞數(shù)均正常，血紅蛋白96 g/L↓，抗核抗體(核顆粒型)1∶100異常，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62 U/L↑，白蛋白24.1 g/L↓，前白蛋白71 g/L↓，總蛋白53.4 g/L↓。凝血象：D-二聚體5345 ng/ml↑。尿常規(guī)：尿蛋白++，尿酮體+，尿膽原++，降鈣素原0.29 ng/ml(0.0～0.5 ng/ml)。肺部CT：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺多發(fā)斑索，右肺上下葉小結(jié)節(jié)，右肺下葉鈣化點，心影增大，心包積液，心臟密度減低，考慮貧血，雙側(cè)胸膜增厚。甲狀腺功能5項：游離三碘甲狀腺原氨酸1.95 pmol/L↓(2.63～5.70 pmol/L)，其余4項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；颊咦≡浩陂g，仍然間斷發(fā)熱，體溫高達39.0℃。同時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱時伴有顏面部及前胸部紅色皮疹，周身皮膚輕度瘙癢，反復(fù)調(diào)整抗生素，但效果欠佳，隨后考慮患者可能存在自身免疫性疾病，給予患者甲潑尼龍靜點，患者體溫有所下降，并請風(fēng)濕科會診，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)(高熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹)及血常規(guī)白細胞升高、肝功能異常，SF明顯升高，考慮成人Still′s病(adult onset Still′s disease,AOSD)可能性大，建議患者行骨髓穿刺及全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)，進一步明確診斷。骨髓穿刺結(jié)果未見異常，根據(jù)全身PET-CT報告考慮AOSD可能性大。再次請風(fēng)濕免疫科會診，會診意見診斷為AOSD，建議如下：(1)復(fù)查SF；(2)復(fù)查類風(fēng)濕因子和C-反應(yīng)蛋白；(3)試用激素，5%葡萄糖100 ml+甲潑尼龍80 mg，1次/d靜脈滴注，或甲潑尼龍12片(1次/d，口服)，1周后減量至11片；(4)補鈣+骨化醇。

2 討 論

AOSD是以長期間歇發(fā)熱(弛張熱為主)、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高、肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征。其發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)學(xué)說傾向于免疫紊亂、感染、遺傳及變態(tài)反應(yīng)等， 目前被認(rèn)為是自身免疫炎癥性疾病， 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫≥39℃并持續(xù)≥1周；(2)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎≥2 周；(3)不典型皮疹；(4)白細胞≥10 000/μl和粒細胞百分比≥80%。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)咽喉痛；(2)淋巴結(jié)和(或)脾腫大；(3)肝功能異常；(4)抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染(如膿毒癥、傳染性單核細胞增多癥)；(2)惡性腫瘤(如惡性淋巴瘤)；(3)膠原病(如多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)。診斷需要至少5個特征，其中至少2個主要標(biāo)準(zhǔn)，同時排除感染、惡性腫瘤、膠原病等其他疾病?？山Y(jié)合PET-CT進行輔助診斷。AOSD的發(fā)病率僅為1～3/百萬，被認(rèn)為是不明原因發(fā)熱患者中的罕見病[2]，多發(fā)生于年輕女性，年齡在16～35歲，在老年人中較少報道[3]。該患者延誤診治原因分析如下。(1)患者主因發(fā)熱9日就診我院呼吸科，雖給予患者詳細查體，但收集到的陽性體征如雙手雙足浮腫、發(fā)熱時皮疹等未引起臨床醫(yī)師的高度重視；(2)患者長期原因不明高熱，入院時未能及時給予患者查SF；(3)目前醫(yī)療環(huán)境存在一定弊端，科室劃分越來越細，各科室越來越專業(yè)化，導(dǎo)致本科室對其他科室疾病了解較少，因此，各科室醫(yī)師應(yīng)不斷擴展臨床思維，豐富自己理論知識，為患者減輕病痛；(4)該疾病本身臨床表現(xiàn)多種多樣、復(fù)雜多變，且累及多個系統(tǒng)，特異性低，臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識不深。

從本例患者的診治過程可總結(jié)經(jīng)驗如下。在今后臨床工作中遇到原因不明的高熱患者，伴有皮疹、肝功能異常，且SF明顯升高時，可進行骨髓穿刺及全身PET-CT等進一步輔助檢查，以明確病因診斷，針對病因進行相關(guān)治療。充分結(jié)合輔助檢查，進一步明確疾病診斷。既往單獨報道SF升高或PET-CT報告與Still′s病的文獻較多，但2個指標(biāo)相結(jié)合起來與Still′s病的相關(guān)報道較少。

已有研究證實，SF達正常上限5倍時可診斷為ASOD，靈敏度80%～82%，特異度41%～46%[1], 且當(dāng)SF>819 ng/ml時，診斷ASOD的靈敏度為79.6%，特異度為71.4%[4]，本研究患者SF>2000 ng/ml，可判斷為ASOD，提示SF可作為AOSD的生物指標(biāo)。亦有報道稱，SF是巨噬細胞激活綜合征的生物指標(biāo)[5]，而巨噬細胞激活綜合征是一種系統(tǒng)性青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病機制被認(rèn)為與AOSD相似[6]，表明SF可能作為確診ASOD的輔助指標(biāo)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，PET-CT被越來越多的醫(yī)務(wù)人員及患者認(rèn)可并接受，并在診斷AOSD中起著至關(guān)重要的作用。另外，本病的治療方案主要為長期激素治療，在急性發(fā)熱炎癥期可應(yīng)用非甾體類抗炎藥，同時應(yīng)用改善病情的抗風(fēng)濕藥物及植物制劑等。最終，本例患者經(jīng)靜點甲潑尼龍，發(fā)熱、皮疹癥狀及關(guān)節(jié)腫脹均得到有效緩解，院外繼續(xù)口服激素藥物，疾病進展得到改善及延緩。