盧水煥，趙蕾，劉學(xué)員，朱中權(quán)

(解放軍第181醫(yī)院：1老年病科，2心胸外科，桂林 541002)

血管鈣化和骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是老年人常見的健康問題，與心血管事件有密切關(guān)系,研究表明冠狀動脈、主動脈和頸動脈等血管鈣化均與OP不同程度相關(guān)[1-3]。但目前研究大多只涉及單個(gè)部位血管，對血管鈣化的檢測也多通過X線、CT等對人體有影響的檢查手段，為此本研究采用彩超檢測頸動脈、腹主動脈和下肢動脈鈣化，旨在比較無創(chuàng)定性檢查條件下老年人多個(gè)部位血管鈣化與OP的相關(guān)性，為兩者的臨床研究提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年3月至2016年9月在解放軍第181醫(yī)院老年病科住院的老年患者316例，年齡(80.1±8.4)歲，其中男性215例，女性101例。根據(jù)骨密度(bone mineral density，BMD)測定的結(jié)果分為非OP組181例和OP組135例。采用中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMD降低等于和超過同性別、同種族健康成人的骨峰值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為OP，通常以T值表示，即T值≤-2.5為OP[4]。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲并能接受雙能X線骨密度儀檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期生命體征不平穩(wěn)的重癥患者；合并影響鈣磷代謝疾病如腎功能衰竭、甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤；長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物和抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 記錄患者一般情況 患者一般情況包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、吸煙、飲酒、服用降脂藥物6個(gè)月以上。入院后24 h內(nèi)空腹采靜脈血，以全自動生化分析儀(貝克曼AU5821)檢測血鈣、血磷和總膽固醇。

1.2.2 BMD檢測 采用美國生產(chǎn)的DPX-NT雙能X線骨密度儀，測定腰椎(L2～L4)、左髖兩個(gè)部位的BMD，單位為g/cm2，并與同性別、同種族健康成人的骨峰值進(jìn)行比較，取兩個(gè)部位的低值診斷是否為OP。

1.2.3 血管鈣化檢測 采用彩色多普勒超聲診斷儀(DU-8，意大利百勝ESAOTE)，探頭頻率7.5 MHz，依次探查頸動脈、腹主動脈和下肢動脈。頸動脈探查范圍自頸動脈起始部開始，依次顯示頸總動脈、分叉部、頸內(nèi)和頸外動脈，直至頜下位置結(jié)束。腹主動脈探查范圍自劍突下至臍部之間。下肢動脈探查范圍自股動脈起始部開始，依次顯示股總動脈、股淺和股深動脈、腘動脈，直至脛后動脈起始部結(jié)束。仔細(xì)觀察各部位動脈內(nèi)膜和中膜，與血管外膜相比強(qiáng)回聲并伴有聲影的部位定義為有鈣化，記錄鈣化部位，頸動脈、股動脈無論單側(cè)、雙側(cè)鈣化均認(rèn)為是一個(gè)部位鈣化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、吸煙、飲酒、服用降脂藥、冠心病、腦卒中、血鈣及血磷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OP組男性、糖尿病、高血壓比例、BMI、腰椎及髖部BMD均明顯低于非OP組，總膽固醇則高于非OP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

2.2 2組患者血管鈣化情況比較

OP組患者中同時(shí)患血管鈣化的有92.6%(125/135)，非OP組患者中同時(shí)患血管鈣化的有92.2%(167/181)。2組患者頸動脈鈣化、下肢動脈鈣化比例及血管鈣化部位數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OP組患者腹主動脈(abdominal aorta calcification，AAC)鈣化比例高于非OP組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表2)。

表1 2組患者基線資料比較

OP: osteoporosis; BMI: body mass index; BMD: bone mineral density

2.3 OP影響因素的logistic回歸分析

以是否有OP為因變量，單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的性別、BMI、糖尿病、高血壓、總膽固醇、腰椎BMD、髖部BMD和AAC為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示在校正影響因素后，OP分別與腰椎BMD、髖部BMD呈負(fù)相關(guān)，與AAC呈正相關(guān)(P<0.05；表3)。

3 討 論

血管鈣化影響著60%的>60歲人群，而>80歲人群可達(dá)80%[5]，與OP關(guān)系密切，兩者有很多共同的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、雌激素缺乏等[6]，因此共患比例較高。國外報(bào)道絕經(jīng)后女性O(shè)P患者AAC患病率為48.28%，是BMD正常者的16倍，OP患者頸動脈鈣化患病率為27.59%[7]。本研究結(jié)果顯示OP組患者存在至少1個(gè)部位血管鈣化的比例達(dá)92.6%(125/135)，其中頸動脈鈣化、AAC和下肢動脈鈣化的比例分別為85.9%(116/135)、83.7%(113/135)和51.9%(70/135)，均高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與納入對象均為住院患者且年齡較大有關(guān)。

以往研究認(rèn)為血管鈣化是動脈粥樣硬化的被動結(jié)果，但隨著大量研究證實(shí)，血管鈣化是與骨形成類似的高度可調(diào)控的主動生物學(xué)過程，與OP發(fā)病機(jī)制共存，并提出了骨-血管軸的概念[8，9]?；A(chǔ)研究證實(shí)細(xì)胞核因子-κB受體活化因子/細(xì)胞核因子-κB受體活化因子配體/骨保護(hù)因子(receptor activator of nuclear factor-κB/receptor activator of nuclear factor-κB ligand/osteoprotegerin，RANK/RANKL/OPG)系統(tǒng)、氧化脂質(zhì)系統(tǒng)、成纖維細(xì)胞生長因子23/Klotho軸、胎球蛋白A和循環(huán)鈣化細(xì)胞均不同程度地參與兩者的形成過程[10]。目前臨床研究主要集中在冠狀動脈、主動脈及頸動脈與OP的關(guān)系。在AAC與OP相關(guān)性的研究中均采用腰椎側(cè)位X片對AAC進(jìn)行半定量評估，結(jié)果顯示OP與AAC顯著相關(guān)[1,11,12]。而頸動脈鈣化與OP相關(guān)性研究結(jié)果不甚一致，頸動脈鈣化評估方法也不同，例如采用超聲測定頸動脈內(nèi)膜和中膜厚度以及斑塊，大多研究結(jié)果顯示OP與頸動脈內(nèi)中膜增厚和鈣化斑塊均相關(guān)[3，7，13]，但Sothornwit等[14]的研究結(jié)果卻顯示OP與頸動脈內(nèi)中膜增厚和鈣化斑塊不相關(guān)。日本的一項(xiàng)研究采用了X線診斷頸動脈鈣化，結(jié)果表明頸動脈鈣化與OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)[15]。下肢動脈鈣化與OP相關(guān)性報(bào)道極少，但Paccou等[16]通過高分辨率CT檢查發(fā)現(xiàn)老年女性脛骨遠(yuǎn)端和橈骨遠(yuǎn)端微結(jié)構(gòu)異常與小腿動脈鈣化相關(guān)。本研究選用常用的彩色超聲多普勒檢查對頸動脈鈣化、下肢動脈鈣化和AAC進(jìn)行定性評估，結(jié)果表明僅AAC與OP相關(guān)(OR=3.25，95%CI1.37～7.70；P=0.007)，而頸動脈鈣化、下肢動脈鈣化與OP不相關(guān)。結(jié)合既往研究表明AAC與OP的相關(guān)性無論是半定量檢查還是定性檢查都可確定，提示AAC與OP關(guān)系更密切。

表2 2組患者血管鈣化情況比較

OP: osteoporosis; AAC: abdominal aorta calcification

表3 OP影響因素的多因素logistic回歸分析

OP: osteoporosis; BMI: body mass index; AAC: abdominal aorta calcification; BMD: bone mineral density

然而，血管鈣化為一種全身性退行性疾病，理論上各部位的血管鈣化與OP的相關(guān)性應(yīng)一致，但本研究中頸動脈鈣化、下肢動脈鈣化與OP不相關(guān)的結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)不一致，分析主要原因可能在于血管鈣化的檢查方法。對AAC評估既往研究均采用腰椎側(cè)位X片半定量評估，而對頸動脈鈣化和下肢動脈鈣化的評估不同的文獻(xiàn)采用了不同的方法，結(jié)果也不甚一致，因此對頸動脈鈣化和下肢動脈鈣化的評估還需更敏感和準(zhǔn)確的方法。但也不除外由于不同部位血管鈣化的發(fā)生機(jī)制不同，導(dǎo)致與其他疾病如OP的相關(guān)性不同的可能，有研究就表明骨保護(hù)素基因敲除小鼠不僅表現(xiàn)為嚴(yán)重的OP，還伴有多發(fā)性主動脈和腎動脈鈣化，并且動物模型受累的血管與動脈鈣化患者血管鈣化的部位非常一致[17]。

綜上，AAC與OP關(guān)系更密切，可作為血管鈣化與OP相關(guān)性研究的窗口。本研究也存在一定局限性，納入病例均為住院患者，平均年齡較大，缺乏其他年齡段患者的數(shù)據(jù)支持，后期還需大量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。